A beteg által ellenőrzött táplálkozás hasi műtétek után: újszerű koncepció a műtéti dogmával ellentétben

Hyung Ook Kim

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Mingoo Kang

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Énekelt Ryol Lee

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Kyung Uk Jung

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Hungdai Kim

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Ho-Kyung Chun

Sebészeti Klinika, Kangbuk Samsung Kórház, Sungkyunkwan Egyetem Orvostudományi Kar, Szöul, Korea

Absztrakt

Célja

A műtéti dogma szerint azoknak a betegeknek, akik a hasi műtét után felépülnek az általános érzéstelenítésből, tiszta folyékony étrenddel kell kezdeniük, teljes folyékony étrenddé kell válniuk, majd lágy étrenddé kell válniuk a rendszeres étkezés előtt. Javasoljuk a beteg által kontrollált táplálkozást (PCN), amely a hasi műtét utáni posztoperatív táplálkozás újszerű fogalma.

Mód

Retrospektív kísérleti tanulmány készült a PCN megvalósíthatóságának és hatásainak értékelésére. Ezt a vizsgálatot összesen 179 egymást követő pácienssel végezték, akiken 2014 augusztusa és 2016 júliusa között laparoszkópos vakbélműtétet hajtottak végre. A PCN-csoportban az étrend előrehaladott állapotú volt, a betegek választásától függően; a hagyományos csoportban az étrend fokozatosan haladt át teljes folyékony vagy lágy étrendre, majd a tolerálható rendszeres étrendre. Az elsődleges végpont a rendszeres étrend toleranciájának ideje és a posztoperatív kórházi tartózkodás volt.

Eredmények

A rendszeres étrend toleranciájának ideje (P Kulcsszavak: Műtét utáni ellátás, diéta, táplálkozási támogatás, hasi műtét, vakbélműtét

BEVEZETÉS

Meddig fog érvényesülni a műtéti dogma a perioperatív kezelésben anélkül, hogy szigorú klinikai bizonyítéknak vetnék alá? A reprezentatív műtéti dogma egyik darabja a nasogastricus csövek rutinszerű alkalmazása a gyomor-bél traktus dekompressziójára hasi műtét után. Valójában több mint fél évszázada a sebészek a gyomor-bélműtét utáni nasogastricus dekompresszióra támaszkodnak a gyógyulás meggyorsítása érdekében. Ugyanakkor egy 1995-ben, majd egy másik 2005-ben végzett metaanalízis a nasogastricus csövek rutinszerű használatára kevés bizonyítékot mutatott az előnyökre [1, 2]. Ezen túlmenően ezek az elemzések azt mutatták, hogy a láz, az atelectasis és a tüdőgyulladás ritkábban fordul elő, és a bélműködés korábban helyreállt a nasogastricus csövek nélkül kezelt betegeknél [1, 2].

A hasi műtét utáni étrend kezdeti kiválasztásáról és időzítéséről vitattak, a rendszeres étrendre való áttérés ideje mellett, mivel a gyógyulás idején a GI motilitása zavart szenved. Számos klinikai tanulmány alátámasztotta azt az elképzelést, hogy a hasi műtétet követő korai orális táplálás (EOF) a betegek gyorsított gyógyulásához kapcsolódik [3-5]. Ezenkívül korábbi tanulmányunk kimutatta, hogy a betegek magas tolerálhatóságot mutatnak az EOF iránt a laparoszkópos colorectalis műtétet követően, egyéb támogató kezelés nélkül [6].

Bár a sebészek lelkesek az EOF-ért, a legtöbbjük hasi műtét után kezdetben tiszta folyékony étrendet alkalmaz a betegek számára, és fokozatosan folytatja a rendszeres étrendet, mivel a műtét utáni hányinger és hányás kockázata mélyen gyökerezik [7]. Klinikai jeleket és tüneteket, fizikai vizsgálatokat, valamint laboratóriumi vagy radiológiai eredményeket gyakran alkalmaznak az EOF-tolerancia előrejelzésére és annak értékelésére, hogy a szájon át történő bevitel elősegítheti-e a rendszeres étrendet. Azoknál a betegeknél, akik nem részesülhetnek EOF-ben, a bélhangok rendszeres ellenőrzését, valamint a puffadás és/vagy a bélmozgások megerősítését annak bizonyítékának tekintették, hogy a beteg készen áll az étrend előrehaladására. Azonban nincs klinikai bizonyíték arra, hogy ezek a hatások összefüggésben lennének a posztoperatív bélműködéssel és integritással [8].

A posztoperatív orális táplálás tolerálhatóságának legmegbízhatóbb mutatója maguknak a betegeknek a szubjektív véleménye, és az étrend megválasztásának a beteg kényelmétől és preferenciájától kell függenie. Valójában a betegek általában a diéta idejét és típusát akarják kiválasztani, különösen akkor, ha műtéti szövődmények nem fordulnak elő (ebben az esetben null per os étrendre lehet szükség). Továbbá nincs bizonyíték arra, hogy a beteg által kiválasztott posztoperatív étrend több hányingerhez vagy hányáshoz vezetne, mint az átlátszó folyékony étrend hagyományos folyékony étrenddé, lágy étrenddé és végül rendszeres étrendvé válása [9].

Javasoljuk a beteg által kontrollált táplálkozást (PCN), amely újszerű koncepció, ellentétben a hasi műtétek utáni műtét utáni táplálkozással. Retrospektív kísérleti vizsgálatot végeztek laparoszkópos appendectomiás betegekkel, akiknek egyszerű vakbélgyulladásuk volt, hogy értékeljék a PCN megvalósíthatóságát és hatékonyságát, valamint annak hatását a hasi műtétet követő posztoperatív kimenetelre.

MÓD

Ezt a vizsgálatot 179 egymást követő pácienssel végezték, akiknek nem szövődményes akut vakbélgyulladása volt, és laposzkópos vakbélműtéten estek át a két sebész egyike 2014 augusztusa és 2016 júliusa között a Kangbuk Samsung Kórházban. Komplikált vakbélgyulladásban szenvedő betegeket, például gangrenosus vagy perforált vakbélgyulladást vagy periappendicealis tályog jelenlétében kialakult vakbélgyulladást kizártunk. A tanulmányt intézményünk Etikai Bizottsága hagyta jóvá (KBSMC 2017-02-013). Az Intézményi Felülvizsgálati Testület (IRB) lemondott a tájékozott beleegyezés megszerzésének követelményéről.

Az ebben a vizsgálatban szereplő összes műtétet 2 tapasztalt laparoszkópos colorectalis sebész 1 végezte; a posztoperatív táplálkozás stratégiáját a sebész preferenciája alapján határozták el. Minden beteg számára tiszta folyékony étrendet engedélyeztek, miután szubjektíven teljesen felépült az általános érzéstelenítésből. Ezután 1 sebész folytatta az étrendet, a betegek saját választásától függően (PCN csoport) 3–12 órán belül, a kórházban szokásos étkezési idő szerint, a másik sebész pedig fokozatosan teljes folyékony vagy lágy étrendre emelte az étrendet majd a szokásos étrendre, tolerálva (hagyományos csoport). Retrospektív elemzéseket végeztek mindkét csoport esetében.

A laparoszkópos vakbéleltávolítást hagyományos, 3 portos laparoszkópos technikák alkalmazásával hajtottuk végre, ahogy azt korábban leírtuk [10]. Módosított Hasson-technikával a hashártyához való hozzáférés érdekében a sebész egy 12 mm-es tompa laparoszkópos portot helyezett a szupraumbilicalis helyzetbe, beleértve a köldök közepét is. Két további 5 mm-es laparoszkópos portot helyeztek a suprapubicus és a bal iliac fossa pozíciókba laparoszkópos közvetlen látás mellett. A vakbélműtétet általános laparoszkópos műszerekkel végeztük, beleértve az ultrahangos nyírást (Harmonic Scalpel, Ethicon Endo-Surgery Inc., Cincinnati, OH, USA), egy kerek hurkot (Laploop, Sejong Medical Co., Paju, Korea) és egy zsákot ( Lapbag; Sejong Medical Co.). A köldök fasciáját 2-0 Vicryl-varratokkal zártuk, és a szubkután réteget 4-0 Vicryl-rel varrtuk a bőr széleinek összehangolásához bőrvarrás nélkül.

Az általános érzéstelenítést követően vizeletkatétert helyeztek a műtőbe. Az összes érzéstelenítést rutinszerűen hajtották végre. Az intravénás beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást postoperatív módon alkalmazták fájdalomcsillapításra, a beteg preferenciája szerint. A beteg étrendje előrehaladott volt a sebész preferenciája alapján. A vizeletkatétert a műtét napján vagy az első posztoperatív napon reggel 6 órakor távolítottuk el a beteg preferenciája szerint. Minden beteget arra bíztattak, hogy az első posztoperatív napon járjon ambulánsan.

Az adatokat visszamenőleg gyűjtöttük, miután intézetünk Etikai Bizottsága jóváhagyta a vizsgálati protokollt. Az elsődleges végpont a rendszeres étrend toleranciájának ideje és a posztoperatív kórházi tartózkodás volt. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták a betegek demográfiai adatait, klinikopatológiai jellemzőit és perioperatív eredményeit, ideértve az operatív időt, a rendszeres étrend tolerálásáig eltelt időt és a kórházi tartózkodás hosszát.

Az eredményeket átlag ± szórásként fejezzük ki. A folyamatos változókat Student t-teszttel hasonlítottuk össze. A diszkrét változókat chi-négyzet próbával vagy Fisher pontos teszttel elemeztük. Többváltozós elemzéseket végeztünk lineáris regresszióval vagy logisztikai regresszióval a hosszan tartó posztoperatív kórházi tartózkodás kockázati tényezőinek meghatározására. A statisztikai elemzéseket egy IBM SPSS Statistics ver. 19,0 (IBM Co., Armonk, NY, USA). A 0,05 alatti P-értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

EREDMÉNYEK

Összességében 179 beteget érintettek, átlagéletkoruk 33,3 ± 17,0 év volt. A klinikai adatokat, beleértve a nemet, a testtömeg-indexet (BMI), az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) fizikai állapotának osztályozását, a korábbi súlyos hasi műtétek előzményeit és a perioperatív eredményeket az 1. táblázat mutatja. Az eredményeket kezelési szándék alapján elemezték.

Asztal 1.

Klinikopatológiai jellemzők és perioperatív eredmények a beteg által kontrollált táplálkozási (PCN) és a hagyományos csoportban

2. táblázat.

A posztoperatív kórházi tartózkodáshoz kapcsolódó tényezők, többváltozós elemzések segítségével, lineáris regresszióval

VariableRegression coefficientsP-érték

Hagyományos táplálkozás	1.016	2)	−0.012	0,624
Működési idő (perc)	−0.001	0,918
Operáció előtti fehérvérsejtszám (/ mm 3)	N/A	N/A
Patológia, szerosális gyulladás
Enyhe	−0.052	0,834
Szigorú	–0,048	0,849

WBC, fehérvérsejt; N/A, nem áll rendelkezésre.

4. táblázat.

Hosszan tartó posztoperatív kórházi tartózkodáshoz kapcsolódó tényezők (≥3 nap), többváltozós elemzések és logisztikai regresszió segítségével meghatározva

CharacteristicOdds arány 95% Konfidencia intervallumP-érték

Hagyományos táplálkozás	9.409	4.311–20.540	2)	1,025	0,907–1,159	0,691
Működési idő (perc)	1.007	0,983–1,032	0,569
Operáció előtti fehérvérsejtszám (/ mm 3)	1.000	1.000–1.000	0,895
Patológia, szerosális gyulladás
Enyhe	1.509	0,417–5,458	0,530
Szigorú	1.155	0,309–4,313	0,830

WBC, fehérvérsejt.

VITA

Általában, miután a betegek hasi műtét után toleranciát mutatnak az átlátszó folyékony étrenddel, az étrendet teljes folyékony étrenddé, lágy étrenddé, majd rendszeres étrenddé változtatják, tolerálható módon. Ebben a széles körben elterjedt gyakorlatban a PCN új koncepció a posztoperatív táplálkozásban a hasi műtétek után. Jelen tanulmány bemutatja a PCN megvalósíthatóságát hasi műtétek, különösen minimálisan invazív műtétek után.

A közelmúltban elindított posztoperatív kezelési módszer, a Fast Track vagy a műtét utáni korai helyreállítás (ERAS), magában foglalja az EOF-et. Különösen a minimálisan invazív hasi műtéteknél az EOF általánossá vált gyakorlat a betegek gyógyulásának felgyorsítására [5, 6]. Kevés tanulmány vizsgálta azonban alaposan a műtét utáni első étkezést, függetlenül a korai vagy késleltetett szájon át történő táplálástól. GI-műtéten átesett betegeknél prospektív, randomizált vizsgálatot végeztek a kezdeti étrend típusára vonatkozóan, és nem mutatott szignifikáns különbséget azok között a csoportok között, amelyek tiszta folyékony vagy szilárd étrendet kaptak hamarosan a nasogastricus cső eltávolítása után [9]. Egy másik randomizált, kontrollált vizsgálat intraabdominális műtéten átesett nőgyógyászati onkológiai betegeknél azt mutatta, hogy a hasi műtét utáni első étkezésként a rendszeres étrend biztonságos és hatékony [11].

Ebben a tanulmányban azok a betegek, akik diétájukat a kényelmi szinttől (PCN csoport) választhatták, átlagosan 5,5 ± 3,9 órával tolerálták a rendszeres étrendet, míg a hagyományos csoport 18,3 ± 3,8 órát vett igénybe. A koreai betegeket általában kórházból hazaengedik, miután képesek elviselni a rendszeres étrendet, ezért az étrend késleltetett előrehaladása gyakran meghosszabbíthatja a posztoperatív kórházi tartózkodást. A fontos az, hogy a diéta előrehaladásának késése a hagyományos csoportban valószínűleg felesleges volt.

Egy jól megtervezett prospektív tanulmány szerint a laparoszkópos és a nyílt vakbélműtét között a táplálék műtét utáni újbóli bevezetése szigorú kritériumokat követett: 12 óránként ellenőrizték a bélhangokat, a bélhangok jelenlétét követően tiszta folyékony étrendet kezdtek el, és a rendszeres étrendre léptek előre. akkor következett be, amikor a folyékony étrendet tolerálták, és a flatus-t megfigyelték [14]. Bár az általános érzéstelenítés hozzájárulhat a posztoperatív ileus kialakulásához [15], a bizonyítékok azt mutatják, hogy a szilárd ételek késleltetése, ellentétben a páciens kényelmével, gyakran felesleges.

Az átlátszó folyékony étrend célja, hogy ne maradjon maradvány a bélrendszerben, és szájon át hidratálja az akut betegség alatt, illetve a műtét előtt és után [16]. Kimutatták azonban, hogy a rendszeres étrend nem zavarja az orális hidratációt, és nem segíti elő az étrendi intoleranciát [17]. A hagyományos posztoperatív étrend esetében nem áll rendelkezésre olyan jelentős bizonyíték, amely alátámasztaná a borborygmus, a hasi feszülés vagy fájdalom, illetve az émelygés vagy hányás tekintetében mutatott előnyöket. A bélműködés értelmezése a bélhangokon, a puffadáson vagy a bélmozgáson alapulva, amelyek a bélmotilitás helyettesítő markerei, a hasi műtét után nincs összefüggésben a bélműködési állapottal [8]. A posztoperatív táplálás hagyományos konzervatív megközelítését azonban a legtöbb sebész fenntartotta, akik a „toleráltnak” tekintik az étrend előrehaladásának fontos tényezőjét.

A hagyományos posztoperatív étrend megalapozatlan műtéti dogma lehet, akárcsak a nasogastricus csövek korábbi rutinszerű alkalmazása a GI traktus dekompressziójára a hasi műtét után. Most azonban rendelkezésre állnak bizonyítékok arról, hogy a nasogastricus csövek hasi műtét után nem előnyösek; továbbá több mint fél évszázadra volt szükség ahhoz, hogy elegendő bizonyítékot gyűjtsön a műtéti dogma megváltoztatásához [1, 2].

A vastagbélsebészetben az ERAS program 17 gyorsított (FT) elemet tartalmaz: preoperatív tanácsadás, preoperatív táplálás, szinbiotikumok, bélkészítés nélkül, premedikáció nélkül, folyadékkorlátozás, perioperatív magas oxigénkoncentráció, hipotermia aktív megelőzése, epidurális fájdalomcsillapítás, minimálisan invazív/transzverzális bemetszések, a nasogastricus csövek rutin nélküli használata, a csatornák használata, kényszerített posztoperatív mozgósítás, kényszerített posztoperatív orális táplálás, szisztémás opioidok használata, szokásos hashajtók használata és a hólyagkatéter korai eltávolítása [18]. Legalább négy FT elemet kell választani az ERAS program végrehajtásához. Az ERAS programmal kapcsolatos összes tanulmány magában foglalta a kényszeres posztoperatív orális táplálást és a kényszerű posztoperatív mobilizációt [18]. A kényszeres posztoperatív szájon át történő etetés valóban az ERAS program egyik legfontosabb eleme lehet. A rendszeres étrend toleranciájának ideje szorosan összefügg az étrend előmozdításának módszereivel. PCN koncepciónk csökkentheti a rendszeres étrend toleranciájáig eltelt időt és lerövidítheti a posztoperatív kórházi tartózkodást.

Ez egy pilot vizsgálat készült laparoszkópos appendectomiás betegekkel, akiknek egyszerű vakbélgyulladásuk volt, a hasi műtétet követően a PCN megvalósíthatóságának és hatékonyságának, valamint a posztoperatív kimenetelre gyakorolt hatásának értékelésére. Adataink azt mutatják, hogy a hagyományos posztoperatív étrend babonás aggodalmon és szorongáson alapuló műtéti dogma lehet. Az egyszerű vakbélgyulladásos laparoszkópos vakbélműtét után a posztoperatív táplálkozás módszere volt az egyetlen klinikopatológiai változó, amely befolyásolta a posztoperatív kórházi tartózkodást.

Jelen vizsgálatnak nem volt posztoperatív morbiditása, beleértve a műtéti fertőzést, a posztoperatív mortalitást vagy a műtétet követő 30 napon belüli újbóli operációt. A laparoszkópos vakbélműtét az egyik legegyszerűbb, minimálisan invazív hasi műtét; szövődményes (perforált, gangrenosus vagy tályogos) vakbélgyulladásban szenvedő betegeket kizárták ebből a vizsgálatból. A PCN alkalmazása olyan betegeknél, akik elektív laparoszkópos colorectalis műtéten esnek át, egy jövőbeni tanulmány középpontjában lesz.

Összefoglalva: a hasi műtétek, különösen a minimálisan invazív műtétek után a PCN megvalósítható és hatékony új koncepció lehet a posztoperatív táplálkozásban. Az ERAS programban PCN koncepciónk csökkentheti a rendszeres étrend toleranciájáig eltelt időt és lerövidítheti a posztoperatív kórházi tartózkodást. A PCN széles körű alkalmazása ajánlott olyan betegeknél, akik elektív minimálisan invazív műtéten esnek át.

Lábjegyzetek

A cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről nem számoltak be.