A kemoradioterápia hatása a hangra és a nyelésre

Cathy L. Lazarus

Fül-Orr-gégészeti Tanszék, New York University School of Medicine, New York, New York, USA

Absztrakt

A felülvizsgálat célja

Megállapítást nyert, hogy a kemoterápia a túlélési arányokat összehasonlítja a fej- és nyakrák műtétével. A toxicitás azonban kemoradioterápia után gyakran rosszabb lehet, a hang, a nyelés, a táplálkozás és az életminőség romlásával. A nyomozók megpróbálják módosítani a sugárterápiás kezelési rendet, hogy megkíméljék azokat a szerveket, amelyek hatással vannak a nyelésre. Ez az áttekintés kiemeli a kemoradioterápia után észlelt hang- és nyelési károsodást, valamint a hang- és nyelési rendellenességek kezelését ebben a populációban. Az újabb sugárterápiás kezelések eredményeit is kiemelik.

Legfrissebb megállapítások

A kemoradioterápia után specifikus oropharyngealis nyelési motilitási rendellenességeket azonosítottak. A specifikus struktúrák károsodása összefüggésben van a garat fázisának specifikus nyelési károsodásával. A nyelési funkciót és az életminőséget idővel megvizsgálták, mindkét esetben javulás volt tapasztalható. A megelőző/megelőző fecske gyakorlási programok biztatóak voltak. A kemoradioterápiás hatásokat a hangra az akusztikai, az aerodinamikai, valamint a betegek és a klinikusok által osztályozott funkcióérzékelés alapján azonosították. A kemoradioterápia után a hang javulása is megfigyelhető volt az idők során. Megállapították, hogy a hangterápia pozitív hatással van a hang- és észlelési intézkedésekre ebben a populációban.

Összegzés

A jelenlegi vizsgálatok azt mutatják, hogy a kemoradioterápiával kezelt betegeknél a nyelés és a hangterápia után javult a nyelés funkciója. Javasoljuk továbbá a lenyelési funkció javítását a szervek kímélésével, specifikus sugárterápiás protokollokkal. A jövőbeli kutatásoknak a kemoradioterápiával kezelt fej- és nyakrákos betegek speciális hang- és nyelési kezelési rendjeire kell összpontosítaniuk, különös tekintettel az időzítésre, gyakoriságra, időtartamra és a specifikus kezeléstípusokra.

Bevezetés

A fej és a nyak rákjának kezelésére önmagában vagy kemoterápiával kombinálva alkalmazzák a sugárterápiát. A dysphagia azonban a kezelés gyakori következménye, és számos tényező miatt jelentkezhet. A mukozitisz, émelygés, étvágyhiány, fáradtság, csökkent vagy megváltozott ízlés vagy szöveti fibrózis hozzájárulhat az étkezési képesség csökkenéséhez és az életminőség romlásához (1–3,4 •). A sugárterápián áteső betegek körülbelül 80% -ánál mucositis alakul ki [5]. Az ételek rágásával, az étkezés fogyasztási idejével, az étkezési élvezettel, a xerostomia, a trismus, a ragacsos nyál, a torokba és a szájba tapadt ételek, valamint a fulladás problémái jelentős negatív hatást gyakorolnak a QoL-re [1–3,4 •, 6].

A megváltozott frakcionált sugárterápia, az egyidejű kemoradioterápia és a kemoradioterápiával párosuló indukciós kemoterápia javulást mutatott a fej- és nyakrákos betegek helyi kontrolljában és túlélésében [7–11]. Ezek a kezelések azonban fokozott mucositist és nyelési károsodást eredményeztek [12,13].

A sugárkezelés a hangra is hatással lehet, ha a gége szerepel a kezelési területen. Megállapították, hogy a gége sugárterápiája izomsorvadást, fibrózist, a gége nyálkahártyájának szárazságát, hiperémiát és erythemát eredményez [14,15]. A sugárterápiát követő hangváltozások magukban foglalhatják a csökkent hangerőt, az alacsony modális beszédmagasságot, a csökkent fonikus légzéstámogatást, a hang érdességét, a légzés rekedtségét és a hang fáradtságát [16–18]. A fonatóriumi funkció tesztelése az akusztikai és aerodinamikai hangmérések károsodását tárta fel [19–21]. A sugárterápia utáni hangváltozás és kiszámíthatatlanság gyakori panasz [22].

A kemoradioterápia hatása a nyelésre

Újabb stratégiákat dolgoztak ki intenzitás-modulált sugárterápiával (IMRT) a nyeléssel kapcsolatos struktúrák megkímélésére. Eisbruch és mtsai. [33] garatfázis-rendellenességeket azonosítottak, amelyek korreláltak a garat struktúráinak anatómiai változásaival, videoflouroscopiával, endoszkóppal és számítógépes tomográfiai képalkotással vizsgálva a fej és a nyak kemoradioterápiáját követően. Strukturális károsodást találtak a garat szűkítőin és a gégén. Ebben a vizsgálatban az IMRT-n átesett betegek ezen struktúrák kímélését mutatták a standard háromdimenziós sugárterápiához képest. A sugárterápia dózisa korrelál a fecske működésével és aspirációjával. Feng és mtsai nyomon követő tanulmánya. [44 •] hasonló eredményeket tárt fel a kemo-IMRT-vel kezelt nasopharyngealis és oropharyngealis rákos betegek csoportjában, amelyben a garat-összehúzó és a glott/supraglotticus régiók nagyobb dózisa szignifikánsan korrelált a csökkent garatnyálkahártyán keresztüli bolus-clearance károsodásával., a garat összehúzódása és a gége magassága nyeléshez. Ez a tanulmány kiemeli a sugárzás dózisának további módosításának szükségességét a nyelési struktúrák megkímélése érdekében.

A sugárterápia késői hatása a nyelésre

A dysphagia jóval a sugárterápia befejezése után jelentkezhet [30,31,45,46]. A tartósan diszfágiában szenvedő betegeket legalább egy évvel a kezelés után 5–7. Fokú (beszívással közepesen súlyos vagy súlyos) nyelési károsodásnak minősítették [46]. Tanulmányok szerint a kezelés befejezése után 40 évig károsodott a nyelés [47]. Úgy gondolják, hogy a szöveti fibrózis hozzájárul a strukturális mozgások károsodásához, csökkentett teljes mértékben (azaz kevesebb, mint a normál kirándulás/távolság) és lassabb mozgással [31]. A nyelv erõssége és a nyelv alapfunkciója lenyeléskor károsodott azoknál a betegeknél, akiknek fej- és nyakdaganata változatos, radioterápiával kezeltek [45], és korai és késõi károsodásként találták. Nyilvánvaló, hogy a daganat lokuszától függetlenül a nyelési nyelv működése károsodhat, ha az oropharynx a nyakbetegség miatt a kezelési térségen belül van. A nyelv erősítésével végzett edzésprogramok csökkenthetik a hosszú távú károsodás kockázatát. Megállapították, hogy az előrehaladott T stádium a súlyos késői toxicitás kockázati tényezője [48].

Alultápláltságot és fogyást találtak rádió/kemoradioterápiával kezelt betegeknél [4 •, 49,50]. Egy retrospektív vizsgálatban [49], amelyben hosszú távú alultápláltságot és QoL-t vizsgáltak fej- és nyaki rákkal műtéttel és adjuváns kemoradioterápiával kezelt betegeknél, az alultápláltsági arány a kemoradioterápiával kezelt betegeknél volt a legnagyobb. Továbbá, a kemoradioterápiával kezelt betegeknél a QoL rosszabb volt [49]. Egy prospektív tanulmány [4 •], amely 24 hónapon keresztül értékelte a QoL-t és a táplálkozást az orrgarat-daganat kemoradioterápiájával kezelt betegeknél, 24 hónap alatt átlagosan 8% -os súlycsökkenést mutatott (3–22% tartományban). Annak ellenére, hogy a globális egészségi állapot a 24 hónapos időszakban jelentősen visszaesett, a QoL stabil vagy jelentősen javult. A toxikus hatások vizsgálatakor szignifikáns összefüggéseket találtak a diszfágia és a társas táplálkozás között. Így a táplálkozási támogatás kritikus fontosságú a megfelelő táplálkozás és a QoL fenntartásához ezeknél a betegeknél.

Hang az elsődleges kemoradioterápia után: instrumentális és perceptuális értékelés

A nyelési problémák értékelése és kezelése kemoradioterápia után

A nyelés műszeres vizsgálata kritikus fontosságú a fiziológiás nyelési rendellenességek meghatározásakor és annak meghatározásakor, hogy a terápiás stratégiák eredményezhetik-e a betegek biztonságosabb és hatékonyabb nyelését. Az instrumentális technikák magukban foglalják a módosított báriumfecske eljárást (videoflouroscopy) és a nyelés rugalmas endoszkópos értékelését (FEES) [59–63]. Az ezen instrumentális eljárások során alkalmazott terápiás stratégiák magukban foglalják a testhelyzeteket, a fecske manővereket és az érzékszervi javításokat a fecske működésének javítása érdekében [61,64]. A manometria akkor hasznos, ha a szájüreg és a garat nyomásának kialakulását és a nyelőcső felső záróizmának működését vizsgálja a fecske során, különösen fluoroszkópiával párosítva, hogy információt nyújtson a száj és a garat szerkezeti mozgásáról a nyomás információival egyidejűleg [35,39 •, 65].

A nyelési manőverek módosíthatják a garat motoros reakciójának különböző aspektusait. A Mendelsohn-manőver és Shaker-gyakorlat a hyolaryngealis mozgás mértékének és időtartamának növelésére összpontosít, ezáltal növelve a nyelőcső felső záróizmának nyílásának szélességét és időtartamát [66,67]. A szuper szupraglottikus nyelési manőver elősegíti a légutak korai bezárását (azaz a glottikus és a szupraglottikus) a légutak védelme érdekében [64,68,69]. Ezek a manőverek nemcsak a garat szerkezeti mozgásának mértékét javíthatják, hanem javíthatják a garat strukturális mozgásának ütemezését és koordinációját nyelés közben is [70,71]. A nyelvtartó manővert a garat-összehúzó mozgás javítására tervezték, amely ezeknél a betegeknél gyakran károsodott [72].

A testhelyzetek megváltoztathatják a bolus áramlását a szájüregben és a garatban, nem pedig a fecskefiziológiát. Ezek közé tartozik az állcsattanás, a fej hátulja, a fej megdöntése, a fej elforgatása és a fekvés a bolus áramlásának és a szájüregen és a garaton keresztüli hasadás javítása érdekében [73]. Emellett nagyobb légúti védelmet (azaz az állcsúszást és a fej elfordulását), valamint az egyoldalú száj- és garatkárosodás esetén javított bolus clearance-t biztosítanak [73]. A testhelyzetek és manőverek hatásait a vizsgálat során határozzuk meg, csakúgy, mint a speciális fecskekezelést az instrumentális vizsgálat során meghatározott fiziológiai nyelési rendellenességek kezelésére.

A kemoradioterápia után a betegeket gyakran hosszabb ideig kell követni azzal a céllal, hogy visszatérjenek az optimális/normális étrendhez, a G-cső eltávolításához vagy mindkettőhöz. Kritikus, hogy a betegeket jóval a kemoradioterápia után kövessék a megfelelő orális táplálás biztosítása érdekében. Az orális táplálékkiegészítők hozzáadása a bejegyzett dietetikus heti tanácsadásával pozitívan befolyásolta a testsúlycsökkenés és a perkután endoszkópos gasztrostómia (PEG) tubusok elhelyezésének arányát [74]. A táplálékkiegészítő a súlyvesztés 37% -os relatív csökkenésével járt együtt kemoradioterápiával kezelt betegeknél. Megállapították, hogy a fogyás szignifikánsan korrelál a kezelés megszakításával, a korai halálozással, a fertőzéssel, a kórházi visszafogadással és a túléléssel a nem megfelelő betegeknél [75]. Ezért kritikus fontosságú, hogy az egészségügyi szakemberek csapatként működjenek az optimális táplálkozási állapot, a fecske rehabilitáció és a QoL elérése érdekében.

Miután a betegek visszatértek az optimális orális étrend-bevitelhez, általánossá vált gyakorlat a fecskefogások folyamatos napi gyakorlatának ajánlása [45]. Ez a sugárterápia nyelésre gyakorolt hatásaival kapcsolatos jelenlegi adatokon alapul, még a kezelés befejezése után, amint azt korábban tárgyaltuk. Sajnos a betegek gyakran vonakodnak gyakorolni, ha úgy érzik, hogy a nyelésük javult vagy normalizálódott, és ezért erős ösztönzésre van szükségük a gyakorláshoz, hogy később csökkentse a nyelési problémák kockázatát.

A hang kezelése kemoradioterápia után

A kemoradioterápiát követő hangterápia a hanghigiénére, a közvetlen hangterápiára koncentrál, és segít a betegnek abban, hogy hangot produkáljon nem hatékony kompenzációs magatartás, például fokozott gégetörzs és supraglotticus összehúzódás nélkül [22]. Kevés tanulmány vizsgálta a besugárzott betegek hangterápiájának eredményét. Van Gogh és munkatársai egy nemrégiben készült tanulmánya. [76 ••] a hangterápia hatását vizsgálta a korai glottikus rák miatt sugárzással kezelt betegeknél. Ezek a szerzők számos intézkedést vizsgáltak, és megállapították, hogy a hangterápia hatékony egy hangterápiás csoportban, összehasonlítva a véletlenszerűen hozzárendelt kontroll (nincs terápia) csoporttal. Kimutatták, hogy a hangterápia után javul a betegek önértékelése a Voice Handicap Index segítségével, a klinikus perceptuális értékelése, valamint az akusztikus és videostroboszkópos értékelés [76 ••]. A vokális sütés percepciós értékelése szignifikánsan csökkent a kísérleti csoportban, csakúgy, mint a jitter és a harmonikus-zaj mérések. Érdekes módon a terápia után a vibrációs funkcióban egyik csoportban sem történt változás, amint azt stroboszkóposan megfigyelték. Nyilvánvaló, hogy további tanulmányokra van szükség, amelyek megvizsgálják a hangterápia hatékonyságát a besugárzott fej- és nyakrákos betegeknél.

Nyelési problémák megelőzése kemoradioterápiában részesülő betegeknél

Mivel a kemoradioterápiát követően a betegek körülbelül 44% -ánál nyelési nehézség tapasztalható [77], meglehetősen általános gyakorlattá vált a preradioterápia oktatása nyelési gyakorlatok során, amelyek célja a nyelésben részt vevő vokális izomzat tartományának, sebességének, koordinációjának és rugalmasságának megőrzése [73]. . Ezek a gyakorlatok a nyelv, az állkapocs, a garat összehúzódásának, a hyolaryngealis megemelkedésének és az elülső mozgásának, a légutak lezárásának és a felső nyelőcső záróizmának nyílásának fenntartására összpontosítanak. Ez a kezelési rend általában magában foglalja a nyelv mozgástartományát, a nyelv megerősítését, a nyelv alapjának mozgástartományát (azaz erőteljes nyelés, nyelvtartási manőver és nyelvalap visszahúzási gyakorlat (gargalizálás)), az állkapocs mozgási tartományát (a jelzés szerint), a garat összehúzódását. gyakorlat (nyelvmegtartó manőver), hyolaryngealis emelkedés/felső nyelőcső záróizom nyitó gyakorlatok (Mendelsohn-manőver és Shaker gyakorlat), valamint légutak lezárási gyakorlatai (azaz szuper supraglotticus fecske). A betegeket arra utasítják, hogy ezeket a gyakorlatokat naponta végezzék el a kemoradioterápia során.

Olyan adatok jelennek meg, amelyek alátámasztják a fecske gyakorlási programok hatékonyságát a rádió/kemoradioterápia során. Két tanulmány [78,79] potenciális hasznot mutatott az elsődleges rádió/kemoradioterápián átesett betegek számára, javítva mind a QoL, mind a garatfázisú fecskefunkció működését a kontroll (nem gyakorolt) csoportokhoz képest. Sajnos az egyik ilyen vizsgálatban a PEG cső eltávolítása nem különbözött a csoportok között, és nem volt szignifikáns különbség az orális táplálás fenntartásának képességében. Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált tanulmány [80] kétféle fecske gyakorlási programot vizsgált (standard vs. standard és nyelverősítő gyakorlatok) orális/oropharyngealis rákos betegeknél, egy hónappal a kemoradioterápia után. Az eredmények azt mutatták, hogy a nyelv erőssége nem változott a csoportok között vagy között. A kezelt csoportban azonban javult a QoL a kontrollokhoz képest [81].

Következtetés

A kemoradioterápia hatása nagy hatással lehet a nyelésre, a hangra és a QoL-re. A dysphagia csak egy a sok változó közül, amely hatással lehet a nyelésre. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség az optimális sugárterápiás kezelési módok meghatározásához, hogy minimalizálják a szájüreget, a garat és a gége strukturális károsodását, amely hatással van a hangra és a nyelésre, valamint minimalizálják a kemoradioterápia olyan mellékhatásait, amelyek befolyásolják az orális bevitelt, például a nyálkahártya-gyulladást, az ízváltozásokat és az étvágycsökkenést. Némiképp biztatóak azok a vizsgálatok, amelyek a kemoradioterápia során végzett edzésprogramok hasznosságát vizsgálják a nyelés fenntartásában. A jövőbeni vizsgálatoknak azonban meg kell vizsgálniuk a fecskék más kezelési paradigmáit, a változók vizsgálatát, ideértve a speciális fecske gyakorlási protokollokat is, különös tekintettel az edzésprogramok időzítésére, gyakoriságára és időtartamára, hogy optimalizálják a nyelési funkciót. A jövőbeni tanulmányoknak tovább kell vizsgálniuk a fecske gyakorlási programjainak hasznosságát hosszú távon, legfeljebb 5–10 évig, annak megállapítására, hogy a fecskefunkció és az orális bevitel fennmarad-e az idő múlásával. Végül további vizsgálatokra van szükség, amelyek megvizsgálják a specifikus hangterápiás kezelések hatásait ebben a populációban, csakúgy, mint a kezelés időzítését, gyakoriságát és időtartamát vizsgáló tanulmányokra.

Köszönetnyilvánítás

A szerző munkáját az NIDCD R03 DC007497-02 támogatása támogatta.

Hivatkozások és ajánlott olvasmány

Az éves felülvizsgálati időszakban megjelent, különös érdeklődésre számot tartó cikkek a következők:

• külön érdekesség

•• kiemelkedő érdeklődés

A témához kapcsolódó további hivatkozások megtalálhatók a folyóirat aktuális világirodalmi részében is (000–000. O.).