A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek étrendjét érdemes átgondolnunk?

William E. Mitch

Orvostudományi Osztály, Nefrológiai Osztály, Selzman Vese Egészségügyi Intézet, Baylor College of Medicine, M/S: BCM 395, One Baylor Plaza, ABBR R703, Houston, TX 77030 USA

Giuseppe Remuzzi

IRCCS - Isticuto Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Bergamo, Olaszország

Orvostudományi osztály, Nefrológiai és dialízis osztály, Azienda Socio Sanitaria Territoriale, Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Olaszország

Orvosbiológiai és Klinikai Tudományok Tanszék, L. Sacco, Milánói Egyetem, Milánó, Olaszország

Társított adatok

Absztrakt

Itt áttekintjük, hogy az étrendi tényezők hogyan befolyásolhatják a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek kezelését, felhívva az olvasó figyelmét a terület legújabb fejleményeire. Röviden kitérünk öt CKD által kiváltott szövődményre, amelyek jelentősen javulnak az étrendi manipulációval: 1) metabolikus acidózis és a CKD progressziója; 2) az étrend javítása az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACEi) előnyeinek kihasználása érdekében a CKD progressziójának lassításában; 3) diéta és ásványi csont rendellenességek CKD-ben; 4) az étrendi fehérje korlátozását alkalmazó táplálkozási módszerek biztonsága; és 5) bizonyíték arra, hogy új stratégiákkal kezelhető a sovány testtömeg csökkenése, amely általában jelen van a CKD-s betegeknél.

Háttér

Amikor 2004-ben közzétettünk egy kommentárt arról, hogy az étrendi tényezők hogyan befolyásolhatják a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek kezelését, nagyban támaszkodtunk régebbi publikációk eredményeire [1]. Ennek a döntésnek két oka volt: egyrészt az ezzel a témával foglalkozó orvosok és kutatók továbbra is elutasították az étrend módosítása a vesebetegségben (MDRD) étrendjének negatív következtetését, nevezetesen, hogy az étrend módosítása csak csekély hatást gyakorolt a CKD [2]. Másodszor, túl kevés olyan hipotézis volt, amely arra vonatkozott, hogy az étrendi manipuláció hogyan befolyásolhatja a CKD kialakulását és szövődményeit [1]. Most újra áttekintjük ezt a témát, mert új felismerések azonosították, hogy az étrendi tényezők hogyan tudják legyőzni a CKD kialakulását és szövődményeit, beleértve a CKD progresszióját is. Nevezetesen, ezek a felismerések nagyrészt a CKD-s betegek szigorú vizsgálata során kapott eredményekre vezethetők vissza, nem pedig az állatmodellek intenzív vizsgálata során, ami azt jelzi, hogy a jelentések klinikai jelentőséggel bírnak. Annak illusztrálására, hogy miért szeretnénk felhívni ezeket a fejleményeket az olvasó figyelmébe, ebben a cikkben röviden tárgyalunk öt olyan CKD által kiváltott szövődményt, amelyeket az étrendi manipuláció jelentősen javít.

A metabolikus acidózist korrigáló étrendi változások elnyomhatják a CKD szövődményeit

Egy másik elemzés során az étrendi savtermelés értékeit a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási (NHANES III) vizsgálatban használt 24 órás étrendi visszahívási kérdőívből nyertük [9]. A 14,2 év alatt ebben az értékelésben részt vevő 1468 CKD-s felnőttnél 311 résztvevő fejlesztette ki az ESRD-t. Az ESRD kockázata nőtt azoknál a betegeknél, akiknél magasabb az étkezési savtermelés szintje, 3,04 (C.I; 1,58 és 5,86) relatív kockázati arány mellett a legnagyobb savtermelésű betegeknél.

Az étrendi változások enyhítik a CKD ásványi csont rendellenességeit

Az alacsony fehérjetartalmú étrend-ketoatsav táplálkozási szempontból megfelelő-e?

Brunori és munkatársai megvizsgálták a különböző kezelési rendek eredményeit idős (≥70 éves) betegeknél, akiknek cukorbetegségük nem volt, de előrehaladott veseelégtelenségben szenvedtek (azaz 5-7 ml/perc eGFR-értékek) [41]. Jelentésük szerint a betegeket véletlenszerűen vagy nagyon alacsony fehérjetartalmú, vegán étrendhez rendelték, amelyet keto-savakkal egészítettek ki (56 beteg), vagy diétás beavatkozás nélküli dialízishez (56 beteg). A medián 26,5 hónapos kezelési periódusban az idős betegek két csoportjának halálozási aránya statisztikailag nem különbözött, és a terápiák egy évét követő túlélési arány sem volt elérhető, amikor az eredményeket kezelési szándék elemzésnek vetették alá. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend keto savakkal kiegészítve biztonságos módszer a dialízis kezelés elhalasztására nem cukorbeteg, idős betegeknél. Nevezetesen ezeket az eredményeket költség-haszon elemzéssel vizsgálták [42]. Becslések szerint minden alacsony fehérjetartalmú fehérjetartalmú KA kezelésű étrenddel kezelt beteg 21 180 eurót spórolt meg az Országos Egészségügyi Szolgálatonként, amikor a dialízist 1 évre elhalasztották.

Az étrend módosítására adott válaszok és a keto savakkal kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend hatékonyságának legújabb elemzéséről Garneata és munkatársai számoltak be. [43]. Ezek a kutatók egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a ketoavval kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú (0,3 g étkezési fehérje/kg/nap) kezelés biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére a hagyományos alacsony fehérjetartalmú étrendhez (0,6 g étkezési fehérje/kg/nap) képest ) 2 diabéteszes betegeknél 2 GFR és 50% -kal csökken az eGFR). Fontos, hogy a KA-kezelési csoportban a betegek csak 13% -a érte el az előre meghatározott végpontokat, míg a hagyományos alacsony fehérjetartalmú étrend-csoportban 42% -uk elérte a végpontokat (P 2 [43].) Bár a nagyon alacsony fehérjetartalmú az étrend KA rendje szignifikáns volt, a résztvevők viszonylag jól megválasztottak és motiváltak, hangsúlyozva a kutatók számára azt a kihívást, hogy feltárják a diéták megfelelőségének és hatékonyságának javításának módszereit a CKD-s betegek számára. A Garneata-vizsgálat alacsony beiratkozási aránya [43] arra is utalhat, hogy CKD-s betegeknél az alacsony fehérjetartalmú étrend vagy a dialízis kiválasztása nem egyenértékű. Ez a lehetőség megfigyelési vizsgálatokban tesztelhető, ahol a betegeket akaratuknak megfelelően alacsony fehérjetartalmú vagy hagyományos étrendre osztják be.

Miért használják az étkezési tanácsadást ilyen ritkán? Úgy gondoljuk, hogy négy fő oka van: 1) a diéták megtervezése összetett, és ehhez szakképzett dietetikusra van szükség, ami költséges lehet (az Egyesült Államokban ezt a költséget a Medicare címzettjei fizetik). 2) Az étrend megváltoztatása bonyolult lehet más betegségek esetén. 3) Aggodalomra ad okot, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend a fehérjetartalékok elvesztését vagy más szövődményeket okozhat. 4) Az MDRD vizsgálat eredménye arra a következtetésre vezetett, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend nem lassította jelentősen a progressziót nem cukorbeteg, CKD-s betegeknél.

Új stratégiák a sovány testtömeg javítására, a CKD szövődménye

CKD-ben szenvedő betegeknél az izomsorvadás és a korlátozott fizikai teljesítőképesség jelentősen hozzájárulhat a bizalom csökkenéséhez és a sérülések kockázatához. Különösen igaz ez ágyas vagy mozdulatlan betegek esetében [44]. Például 385, 2–4 stádiumú CKD-s beteg fizikai állapotának mérése feltárta az izomtömeg csökkenését, valamint a különböző izmok funkcionális képességeinek változásait [45]. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CKD-ben szenvedő betegeket olyan lábteljesítmény jellemezte, amely legalább 30% -kal alacsonyabb volt az előrejelzésnél, miközben a markolat erőssége viszonylag megmaradt. Az izom működésének fő rendellenessége a járási sebesség mérésének csökkenése és az „időzített és fel és megy” teszt volt. Ezeknek a rendellenességeknek a jelenléte 3 éves halál kockázatát jósolta, megbízhatóbb volt, mint a CKD mértékének vagy más biomarkerek jelenlétének változása, és amikor az eGFR szinteket a gyaloglás mérésével kombinálták, a mortalitás előrejelzései pontosabbak voltak. Összefoglalva, az alsó végtagok károsodott fizikai teljesítőképessége gyakori a CKD-ben, és szorosan összefügg az összes ok okozta halálozással.

Következtetések

Az esszenciális keto-savakat és aminosavakat tartalmazó, nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet illetően közelmúltbeli és megnyugtató bizonyítékok állnak rendelkezésre annak hatékonyságára és táplálkozási biztonságára vonatkozóan, de erőfeszítésekre van szükség az étrendi rend betartásának javítása érdekében. A táplálkozási oktatási programok és a dietetikusok segíthetnek abban, hogy a betegek jobban betartsák az étrendi ajánlásokat. Azt is javasoljuk, hogy az étrend összetevőit és a táplálkozási állapot rendszeres ellenőrzését az orvosoknak és a dietetikusoknak közösen értékeljék, ugyanúgy, mint az örökletes anyagcserezavarokban, cirrhosisban és cukorbetegségben szenvedő betegek számára.