A lymphedema orvosi kezelésének legújabb fejleményei

Absztrakt

A lymphedema gyógykezeléseként kombinált fizikoterápia ajánlott a mindennapi életvezetésre vonatkozó útmutatással. A közelmúltban országos szinten folytattak képzést, és ezt a terápiát fokozatosan és általánosan alkalmazták. Ez a terápia napi életvezetésből áll az ödéma romlásának megelőzésére, a bőrápolásról, a kézi nyirokelvezetésről, a kompressziós terápiáról és a testedzésről. Korlátozott azon kórházak száma, amelyekben minden eljárás megfelelően elvégezhető. A lymphedema teljes gyógyítására nincs kezelés. A tünetek enyhítéséhez elengedhetetlen a betegek önkezelése a kezelés tartalma alapján. (* J Jpn Col Angiol 2008; 48: 167-172. Angol fordítása.)

Bevezetés

Nehéz teljesen gyógyítani a lymphedemát. A krónikus állapotokat nehezebb csökkenteni. Mivel mind az egészségügyi szakemberek, mind a betegek gyakran elhagyják a pozitív kezelést, az ellátás hiánya egyes betegeknél súlyosabb állapothoz vezet. Azonban a lymphedema megjelenése után korai időben történő megfelelő orvosi kezelés és a betegek önellátásának útmutatása megakadályozhatja a lymphedema romlását, amint azt az életmóddal összefüggő betegségekben, például a cukorbetegségben szenvedő betegeknél az étrend/testmozgás terápiája bizonyítja. A lymphedemában szenvedő betegek oktatása érdekében az egészségügyi szakembereknek ismereteket kell szerezniük a lymphedema kezelésével kapcsolatban. Jelenleg azonban kevés orvos ismeri a lymphedema patogenezisét és kezelését.

Az International Society of Lymphology 1 által javasolt elsődleges kezelést a Asztal 1 . A műtétet illetően, a mikroszkopikus nyirokér-vénás anasztomózis közelmúltbeli, széles körű alkalmazásával a hatékonyságáról beszámoltak. Azonban a közelmúltban nem létezik fejlett hatékony orvosi kezelési technika. Az orvosi kezeléshez elsősorban a kombinált fizikoterápiát (CPT) hajtják végre. Nemzetközileg standard kezelésként alkalmazzák. Japánban azonban nem gyakran választották; ezt figyelembe véve a CPT lehet a legújabb kezelés Japánban. Az Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Minisztérium által 2009-ben szervezett „Rákrehabilitációs tréning” program Lymphedema képzési bizottságában a CPT-ből és a mindennapi életre vonatkozó útmutatásból álló „komplex kezelést (konzervatív kezelést, amely magában foglalja a CPT-t is)” standard kezelésként hozták létre. lymphedema.

Ebben a cikkben bemutatjuk a lymphedema kezelésének entitását, valamint a CPT-vel történő orvosi kezelést. Áttekintjük az irodalomban leírt terápiákat is.

A lymphedema kezelésének entitása

A lymphedema két típusba sorolható: primer lymphedema, amely etiológiai tényezők hiányában veleszületett nyirokérdiszpláziával/diszfunkcióval társul, és másodlagos lymphedema, amely nyirokerek sérüléséből ered, nyirokcsomó-boncolással végzett műtéttel vagy rosszindulatú rendellenességek esetén sugárkezeléssel/kemoterápiával. Ettől a típustól függetlenül a perifériás nyirok nem szállul el a nyirokerek hipo-funkciójú helyeiről, ami a szövetek közötti folyadék szubkután szöveti visszatartásán keresztül limfödémához vezet. A limfödémát ilyen ödéma jellemzi, amely magában foglalja a bőr alatti szöveteket.

Tehát a lymphedema kezeléséhez elő kell mozdítani az érintettől a normális nyirokrendszer felé vezető kollaterális út kialakulását, csökkenteni kell a kapillárisokból a szövetek közötti terekbe történő szivárgást, és gátolni kell a szövetek közötti folyadék gravitációval összefüggő átadását a az érintett végtag perifériája. Különösen fontos az érintett végtag szubkután szövetének ellenőrzése. Ezenkívül az elhúzódó ödéma szubkután szöveti fibrózist vagy zsírszövet kinövést okozhat. 2) Ezért a kezelést a kezdet után korán kell elkezdeni, amikor a szöveti változások enyheek.

A lymphedema-hoz kapcsolódó irodalomban a CPT-t komplex/teljes dekongesztív terápiának (CDT) vagy komplex dekongesztív fizioterápiának (CDP) írják le. Számos tanulmány számolt be hatékonyságáról. 3–10) Ezenkívül kissé megnőtt a hatékonyságáról szóló jelentések száma Japánban. Európában és az Egyesült Államokban számos kórház található ágyakkal, amelyekben CPT-t végeznek. Japánban azonban a CPT-t nem fedezi az egészségbiztosítás. Ezen kívül kevés olyan kórház van, ahová a betegeket fel lehet venni.

Ennek a kezelésnek a célja a nyirok- és szövetek közötti folyadékretenció kiküszöbölése az érintett végtagban a bőrápolás, a kézi nyirokelvezetés (MLD), a kompressziós terápia és a kompressziós edzésterápia révén, amint az 2. táblázat . Az egyes terápiák részletes tartalmát más cikkek írják le. Ebben a cikkben bemutatjuk az alapvető alkati kérdéseket és azok körvonalait.

(1) Bőrápolás

A lymphedema kezelésében a legfontosabb, hogy elkerüljük az ödéma megjelenését/romlását a betegek mindennapi életében. A túlzott testmozgás és az utazás ödémát okozhat. A lymphedema azonban gyorsan romlik a gyulladás, például a cellulitis után. Az érintett végtagokban a nyirokerek működése károsodik, a bakteriális fertőzés súlyosabbá válhat. A gyulladás fokozza a kapilláris permeabilitását, ami az ödéma romlásához vezet.

Az érintett végtagfertőzés megelőzése érdekében fontos elkerülni a bőr sérülését és megtisztítani a bőrt. Az ujjak vagy a lábujjak ödémájának megjelenésekor az ujjak és lábujjak közötti nedvesség trichophytia-t idézhet elő. Óvatosan kell eljárni.

(2) MLD

Ebben az eljárásban az érintett végtag szubkután szövetében a szövetek közötti folyadék és a nyirok visszatartása lassan stimulálódik a normálisan működő nyirokrendszerbe, puha ingerekkel. A kezelés az érintett végtag szubkután szövetére összpontosul. A bőr felszínéről a teljes bőr alatti szövetre történő „lágy kompresszió” megfelelő. Erős erők, például a digitális tömörítés és a masszázs nem szükségesek.

A nyirokot mindig az érintett végtagtól kell normális nyirokcsomók felé indukálni. A részletes eljárásokat egy másik cikk ismerteti. 11) Fontos azonban a törzset érintő érintett végtagok kezelése. Az érintett végtag-kezelés előtt elő kell mozdítani a mély nyirokfolyást, és meg kell masszírozni a törzset, amely az érintett végtag központi végét foglalja magában. A markáns fibrózis vagy szklerózis helyeit más területekhez képest néha erősebben masszírozzák.

Egy tanulmány rámutatott az egyszerű nyirokelvezetés hatékonyságára, 12) amely útmutatáson alapuló ön-MLD-re utal. Kórházunkban a betegeket arra is utasítják, hogy önellátásként végezzék el a CPT-t. Hatása azonban egyes betegeknél életkoruk és természetük miatt nem kielégítő.

(3) Kompressziós terápia

A CPT esetében a kompressziós terápia a legfontosabb. Még akkor is, ha az MLD-t alaposan elvégzik, az ödéma nem csökken a kompresszió hiányában. Ezzel szemben, ha a tömörítést megfelelően elvégzik az elégtelen MLD ellenére, az ödéma csökken. Az érintett végtag helyi területének nem megfelelő tömörítése ronthatja az ödémát, bár a kompressziós terápia fontos. Óvatosan kell eljárni.

Az érintett végtagok kompressziójának okai között szerepel a kapillárisokból történő szivárgás gátlása a szubkután szöveti nyomás növekedése révén, a sérült nyirokérettől a szubkután szövetig terjedő nyirokregurgitáció megelőzése, a gravitációval összefüggő szöveti folyadéktranszfer megakadályozása és a vénás visszatérés javítása.

A kompressziós terápiához rugalmas ruhadarabokat (rugalmas harisnyát/ujjat/kesztyűt) és kötést alkalmaznak. Az egyes eszközöket az állapotnak megfelelően választják ki. 13) A krónikus fázisban lévő dermális szklerózisban szenvedő betegeknél, valamint azoknál, akiknél a súlyos állapothoz kapcsolódó markáns ízületi gyűrűk szűkülnek, a rugalmas pólyákkal történő kezelést követően megfelelő rugalmas ruhadarabokat kell bevezetni. Ha csak rugalmas ruhadarabokat alkalmaznak, az ízületi régió túlzott összenyomódása bizonyos esetekben elősegítheti a bőr szklerózisát; az ödéma javulása nem érhető el.

A rugalmas kötésekkel történő tömörítést megfelelő nyomáson kell végrehajtani, hogy a napi tevékenységek ne legyenek korlátozva. Ezenkívül az érintett végtag peremét kötéssel kell maximálisan nyomni, hogy a kötés fokozatosan fellazuljon a központi oldal felé.

A rugalmas ruhadarabokkal történő összenyomás elengedhetetlen a lymphedema-csökkentő hatások fenntartásához. A rugalmas ruhák méretét az érintett végtag kerületének megfelelően kell meghatározni. Meg kell állapítani a nyomást is (szabványok: boka, 30 Hgmm; és a csukló, 20 Hgmm; az optimális nyomást felül kell vizsgálni az érintett végtag állapota alapján). Mivel az érintett végtag túlzottan rugalmas ruhadarabokkal történő összenyomódása az ödéma romlásához vezet, sok esetben harisnya típusú ruhadarabokat alkalmaznak az alsó végtagok ödémájában, beleértve az egyoldali végtag ödémáját is. A felső végtagi ödémában szenvedőknél kesztyűs ujjat is használnak. A rugalmas ruhadarabok jellemzői eltérőek; az ödéma javulása a ruha típusától függ. Ezért az egészségügyi szakembereknek tapasztalataik alapján ki kell választaniuk az érintett végtagoknak megfelelő rugalmas ruhadarabokat.

A kompressziós terápia ellenjavallt olyan heveny gyulladás esetén, mint a cellulitis, a pangásos szívelégtelenség és az akut fázisú vénás trombózis. Ezt a terápiát gondosan kell kiválasztani szenzoros bénulásban, neuroparalysisben vagy okkluzív perifériás artériás betegségben (súlyos ischaemiás végtagok esetén ellenjavallt).

A rugalmas pólyákkal végzett kompressziós terápiával kapcsolatban lehetőség van arra is, hogy utasítsák a betegeket az öngondoskodás elvégzésére. Ez azonban egyes betegeknél nehéz, ahogy azt az MLD leírta.

(4) Tornaterápia kompresszió alatt 14–16)

Az edzés az érintett végtag megfelelő összenyomásakor hatékony a lymphedema esetén. Amikor az érintett végtagot összenyomják a bőrfelületre, az izommozgásokkal kapcsolatos szivattyúzási műveletek hozzáadódnak a bőr alatti szövethez, amely masszázshatást mutat a szöveti nyomás időszakos növekedése révén. A kapillárisokból történő szivárgás gátolt, ami ödéma javulásához vezet. Továbbá a nyirokér nyomása javítja a szelep működését, elősegítve a nyirok indukcióját. A túlzott testmozgás azonban gyulladást okozhat. Kerülni kell.

Az alsó végtagok ödémájával rendelkező betegeknek testmozgást kell végezniük az egyes ízületek mozgatásához, például sétálni. Még akkor is, ha a járás nehéz, a bokákat és a térdeket hajlítani/nyújtani kell ágyon fekve. A felső végtagi ödémában szenvedőknél az ismételt megfogó mozgás és az egyes ízületek hajlítása/meghosszabbítása/pronációja/szupinációja hatékony.

(5) CPT palliatív ellátásként

A rosszindulatú rendellenességek progressziója ödémát is kivált. Bizonyos esetekben CPT-t is végeznek a tünetek enyhítésére. Ilyen esetekben az ödéma javulása nem érhető el. Ha azonban a betegek csökkenteni akarják az ödémát a mindennapi élet aktivitásának ödéma okozta csökkentése miatt (ADL), akkor a kezelést a tünetek enyhítésére végzik.

A palliatív ellátás részeként a CPT esetében az érintett végtagokat lazábban összenyomják rugalmas pólyákkal, összehasonlítva az általános lymphedema kezelésével sok betegben, miután értékelték az általános állapotot, például a rák progresszióját és a pleurális effúzió/ascites jelenlétét vagy hiányát. Az MLD esetében alacsony szintű ingereket kell adni gyenge nyomás alatt, rövid idő alatt. Ezt a betegek állapotának megfelelően kell végrehajtani. Különösen az MLD bőrrel való érintkezése támogató hatásokat mutat, ideértve a mentális tevékenységeket is; ez az eljárás hasznos a palliatív ellátás során. Figyelembe kell venni, hogy a túlságosan rugalmas ruhadarabokhoz kapcsolódó kompresszió rontja a rákos fájdalmat.

Egyéb orvosi kezelések

Bemutatjuk a (z) Asztal 1 . Azonban csak néhány magas szintű bizonyítékkal rendelkező jelentés létezik.

(1) Magasság

Az érintett végtag egyszerű emelkedése csökkenti a duzzanatot néhány kezdeti fázisú lymphedemában szenvedő betegnél. Az ödéma azonban napközben romlik, amikor az érintett végtag felfüggesztésre kerül. Ezért fenn kell tartani a csökkentett rugalmas ruhadarabokat.

(2) Időszakos pneumatikus kompresszió 17–19)

Ebben az eljárásban mandzsettát viselnek az érintett végtagon, és a tömörítés érdekében a levegőt az érintett végtag perifériájáról szakaszosan a központ felé irányítják. Terápiás hatása továbbra is ellentmondásos. Azonban ezzel a rendszerrel a kezelést a legtöbb kórházban végzik, ahol a lymphocytás ödéma kezelésére CPT-t nem vezettek be. Ennek a rendszernek a korlátozása a tömörítés sorrendje. A periférián lévő ödémás folyadék az érintett végtag központi régiójába kerül, ami ronthatja az ödémát a központi régióban. Ezért az MLD-t ezen eljárás előtt és után az érintett végtag és törzs központi régiójában is elvégezni kell. Ezenkívül kerülni kell a hosszú ideig tartó erős összenyomást, figyelembe véve a nyirokerek sérülésének kockázatát.

Ez az eljárás nem helyettesíti az MLD-t, és el kell ismerni az MLD-t segítő módszerként. Az egészségügyi szakembereknek meg kell érteniük ezt. Ezenfelül elengedhetetlen a rugalmas ruhákkal/kötszerekkel való összenyomás e rendszer használata után.

(3) Masszázs terápia

Ez a terápia a masszázst egyetlen terápiának nevezi. Kevés tanulmány vizsgálta a klasszikus masszázs vagy dörzsölés hatásait. Hatásuk korlátozott lehet, mert az érintett végtag nincs összenyomva, eltér a CPT-től. A túlzott részleges összenyomás károsíthatja a nyirokereket. Ez ellenjavallt.

(4) Diétaterápia

A lymphedema romlásának tényezői közé tartozik az elhízás. Fontos az optimális testtömeg fenntartása. Kórházunkban a testtömeg-szabályozás néhány elhízott betegnél csökkentette a lymphedemát, míg másokban a markáns elhízás miatt a lymphedema romlott. Annak ellenére, hogy nincs külön diétaterápia, az elhízott betegek számára a „kalóriakorlátozás” és a „útmutatáson alapuló edzésprogram” kombinációja a CPT-vel kombinálva hasznosabb az érintett végtag duzzadásának csökkentésében. Ezenkívül el kell kerülni a túlzott só/víz lenyelését, amint az más típusú ödémák esetén is jelezték.

(5) Gyógyszeres kezelés

Diuretikumok: A diuretikumok elősegítik az egész test vizeletének kiválasztását vizeletként. Ezért a kezdeti szakaszban ezek a szerek hatékonyak egyes betegeknél. A lymphedema kezelése azonban korlátozott, és ezek a szerek test-folyadék/elektrolit egyensúlyhiányt okozhatnak. Kerülni kell a hosszú távú alkalmazást.

Benzopironok: Az orális benzopironok hidrolizálhatják a szöveti fehérjét, miközben aktiválják a nyiroktranszportot, elősegítve annak felszívódását. Japánban nyálkás kivonatot (Esberiven) alkalmaztak, de kereskedelemben nem kapható. Ez az ügynök azonban nem helyettesíti a CPT-t. Hosszú időköz szükséges a hatások megjelenéséig. A hosszú távú vagy masszív terápia hepatopathiát okozhat.

Antimikrobiális szerek: Az antibiotikumokat az érintett végtagok akut fertőző gyulladásának kezelésére alkalmazzák. A gyulladást fellángolás, duzzanat, fájdalom, láz és szeptikus sokk jellemzi, ami ritka. A gyulladás hematológiai megállapításainak megerősítését követően, mint például a leukocytosis és a C-reaktív fehérjére (CRP) adott pozitív reakciók, széles spektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni, beleértve a penicillineket és a cephemeket is, és a CPT-t le kell állítani pihentetés céljából. Az antibiotikum-terápiát a hematológiai adatok alapján fel kell függeszteni a hiányos kezelés vagy a túlzott adagolás elkerülése érdekében.

Hagyományos kínai növényi gyógyszerek: Különböző hagyományos kínai növényi gyógyszereket alkalmaznak. Ezek a szerek azonban nem mutathatnak kifejezett hatást.

(6) Immunterápia

Az auto-limfocita artériás injekciós terápiában az artériákba aktivált és infúzióban lévő autológ nyirok aktiválhatja a makrofágokat az érintett végtag intersticiális szövetében, lebontva a felesleges fehérje szintet. Tartós hatásait azonban még tisztázni kell.

(7) Génterápia

Elsődleges lymphedemában szenvedő betegeknél géneltéréseket jelentettek. A génterápiát is megvizsgálták.

A legújabb tanulmányok hepatocyta növekedési faktorral (HGF) kapcsolatos neovaszkularizációról számoltak be. Jelenleg egy alapvető vizsgálatot végeznek a nyirokerek neogenezis terápiájáról HGF-fel. A HGF klinikai vizsgálatait a súlyos ischaemiában szenvedő végtagok perifériás vaszkuláris növekedésének vizsgálatára végezték. 20,21) HGF-rel kapcsolatos nyirokerek neogeneziséről számoltak be patkány emlőrák modellben. Továbbá a nyirokerek motoros képessége megmaradt. A jövőben klinikai vizsgálatot végeznek.

Stratégiák a lymphedema kezelésének széles körű alkalmazásához

Mivel a japán lymphedema kezelésében bekövetkezett jelentős változások következtek be az orvosi környezetben, a „lymphedema irányítási/kezelési díja” és a „rugalmas ruhadarabok orvosi juttatása” az egészségügyi díjak 2008-as felülvizsgálatakor az egészségbiztosítás hatálya alá tartozott. 2008 óta a lymphedema kezelésének klinikai útja és útmutatásokat tartalmazó röpcédulákat készített az Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Minisztérium Rákellenes Globális Stratégia Kutatási Üzleti Csoportja és közzétette a „Rákinformációs Szolgálat” honlapján. 2009 óta a rák rehabilitációjával végzett „lymphedema útmutatás” képzését a fent leírtak szerint végzik, hogy az oktatók szintje megfeleljen a CPT széles körű alkalmazásának lymphedema esetén. A jövőben engedélyezési/minősítési rendszert hoznak létre a lymphedema kezelésével foglalkozó egészségügyi szakemberek számára.

Következtetés

Mivel a nyiroködéma visszafordíthatatlan változásokkal jár a nyirokrendszerben, nehéz radikális kezelést kialakítani. Különösen nehéz a krónikus fázisú, dermális szklerózisban szenvedő betegeknél, valamint a rostos és a zsírszövetek térfogatának növekedésével. Az orvosi kezelés legújabb fejleményei nincsenek feltüntetve. A hagyományos CPT-t továbbra is elsődlegesen választják. Nemrégiben azonban hangsúlyt fektettek a kezelésért felelős, korai kezelés után felelős szakemberek oktatására és a betegek önellátására. Japánban a CPT-t még nem alkalmazták országos szinten. Nincs olyan rendszer, hogy az összes lymphedema-beteg elegendő kezelést kapjon. A jövőben azonban létre kell hozni egy rendszert a limfödémás betegek számára, akik hasonlóan útmutatást/kezelést kapnak Japán-szerte, amint bevezetésre kerültek az életmóddal összefüggő betegségek étrendi/testedzési terápiájához.

Lábjegyzetek

* Ez a cikk a J Jpn Col Angiol 2008 angol fordítása; 48: 167-172.