A népesedési étrend javítását célzó stratégiák összehasonlítása: kormányzati politika az oktatással és tanácsadással szemben

1 Tudományos Központ, Athabasca Egyetem, Athabasca, Alberta T9S 3A3, Kanada

Absztrakt

Különböző stratégiákat alkalmaztak a lakosság étrendjének egészségességének javítása érdekében. Számos beavatkozás alkalmaz oktatást, tanácsadást és ösztönzést (EAE). Ezeket a beavatkozásokat különböző körülmények között hajtották végre, és szerény sikereket érhetnek el; a szív- és érrendszeri betegségek becsült kockázata körülbelül 5–15% -kal csökken. Alternatív stratégia a kormányok által végrehajtott cselekvési politika. A transz-zsírsavak eltávolítása az élelmiszerekből a sikeres cselekvési politika modellje. Egyéb cselekvési politikák magukban foglalják a feldolgozott élelmiszerekhez hozzáadott só mennyiségének jelentős csökkentését és az iskolák elrendelését, hogy hagyják abba az egészségtelen élelmiszerek szállítását a diákok számára. Adók és támogatások felhasználhatók az egészségtelen ételek, például a cukorban gazdag ételek árának emelésére, valamint az egészséges ételek, például a gyümölcsök és zöldségek árának csökkentésére. Nagyon valószínű, hogy a cselekvési politikák hatékonyabbak, mint az EAE-n alapulóak. Sokkal költséghatékonyabbak is.

1. Bemutatkozás

Az 1970-es évek óta erős bizonyítékok merültek fel arról, hogy sok krónikus betegség szorosan kapcsolódik a nyugati életmódhoz, és ezért potenciálisan megelőzhető [1]. Ez a betegségcsalád ma már közismert nevén krónikus életmódbetegségek (CDL). Ezek a rendkívül fontos megállapítások hatalmas erőfeszítéseket indítottak olyan hatékony beavatkozások felfedezésére, amelyek rábírnák a lakosságot az egészségesebb életmódra az egészség fokozása és a betegségek megelőzése érdekében. Ezek a különféle beavatkozások az egészségfejlesztés mint különálló terület megjelenéséhez vezettek.

Ez a cikk összefoglalja az egészségfejlesztési beavatkozások 40 éves tanulságait, különös tekintettel a táplálkozásra. Az egészségfejlesztési beavatkozások két nagy csoportra oszthatók: oktatás, tanácsadás és ösztönzés, azzal a céllal, hogy rávegyék az embereket az egészségesebb étrend elfogadására; A kormányok által végrehajtott cselekvési politikák, például az élelmiszerárak manipulálása vagy az élelmiszerek átalakítása.

A cikk fő hangsúlya az egészségfejlesztés két típusának eredményességének összehasonlítása.

2. Egészségfejlesztési beavatkozások: Az oktatásra, tanácsadásra és ösztönzésre alapozottak

Számos egészségfejlesztési beavatkozást hajtottak végre az oktatás, a tanácsadás és a bátorítás (EAE) sokféle megközelítésével. Ilyen típus a közösségi beavatkozás. Az 1980-as években három nagy projektet hajtottak végre az Egyesült Államokban. Ezek voltak a kaliforniai Stanford Five City projekt [2], a Minnesota Heart Health Program [3] és a Pawtucket Heart Health Program a Rhode Island-i Pawtucket-ben [4]. A módszerek széles választékát alkalmazták, például a tömegtájékoztatásban, az iskolákban és a szupermarketekben történő információkat annak érdekében, hogy az EAE eljusson a célpopulációhoz. A célok a magas koleszterinszint, a vérnyomás és a testtömeg csökkentése, a dohányzási arány csökkentése és az emberek testmozgásra való rábeszélése voltak. Ezek az ambiciózus projektek öt és nyolc év között tartottak. A három projekt együttes eredményeinek elemzése a vér koleszterinszintjének, a vérnyomásnak, a testtömegnek és a dohányzásnak nagyon kevés javulását mutatta ki [5]. Ezeket a kiábrándító eredményeket tükrözve nem történt változás a koszorúér-betegség (CHD) becsült kockázatában.

A fenti három közösségi beavatkozás egyértelműen kudarcot vallott. A három projekt óta számos más közösségi beavatkozást hajtottak végre. Szerencsére némi szerény siker született. A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) megelőzésére tervezett beavatkozások szisztematikus áttekintése a következő következtetésekre jutott [6]. Összességében a szisztolés vérnyomás 2,9 Hgmm, az összkoleszterin szint 0,01 mmol/l, a dohányzás prevalenciája 1,7% -kal csökkent. A szerzők becslései szerint ezek a változások 9,1% -kal csökkentik a CVD 10 éves kockázatát (csökkenés a kiindulási értékhez képest).

A munkahelyek az egészségfejlesztési beavatkozások másik közös célpontjai. Különböző stratégiákat alkalmaztak a munkavállalók egészségesebb étrendre való ösztönzésére, például az élelmiszerek címkézése és a friss gyümölcsök és zöldségek elérhetőségének növelése. Összességében az eredmények azt sugallják, hogy ezek a beavatkozások gyakran szerény javulást érhetnek el az étrendben [7, 8]. Sajnos nem lehet határozott következtetéseket levonni, mivel számos tanulmány gyengeségekkel járt a módszertanban.

Egészségfejlesztési beavatkozásokat végeztek olyan orvosi környezetben is, mint például az orvosi rendelő. 32 beavatkozási vizsgálat áttekintése szerint szerény, de statisztikailag szignifikáns hatást értek el a fizikai aktivitásra, az étkezési zsír bevitelére, a testsúlyra, a vérnyomásra és a vér koleszterinszintjére [9]. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy "bár a hagyományos statisztikai meghatározások szerint kicsiek, ezek az eredmények valószínűleg értelmesek, ha közegészségügyi szempontból vizsgálják őket."

Megalapozott, hogy az alacsony jövedelműek általában a legkevésbé egészséges étrenddel és a legmagasabb CDL-vel rendelkeznek. A lakosság eme rétegének ezért prioritásként kell kezelnie a beavatkozást. A magatartási beavatkozásoknak az alacsony jövedelműek étrendjére gyakorolt hatásának értékelése arra a következtetésre jutott, hogy ezek a beavatkozások gyakran egy kis javulást eredményeznek az étrendben, ami átlagosan egyenértékű azzal, hogy naponta kevesebb, mint egy fél gyümölcs- és zöldségfélét fogyasztanak naponta [10]. ].

Az élelmiszer-címkéknek ideális esetben hasznos információkat kell szolgáltatniuk a vásárlóknak az ételek tápértékéről, ugyanakkor könnyen érthetőek is. Az élelmiszer-csomagolásokon a leggyakoribb címke a csomagolás hátulján található címke. Ez felsorolja az élelmiszer fő összetevőit, valamint annak kalóriatartalmát és néhány fontos tápanyagot. Ezeknek a címkéknek a kialakítása sok kívánnivalót hagy maga után, mivel nagyon sok vásárló nehezen érti őket [11].

Ennek a problémának a megoldása érdekében sok ország elfogadta a csomag előlapjait (FOP). Ezeket a vásárlók számára könnyű megérteni, és világosan meg kell magyarázni, hogy az étel egészséges-e vagy sem. Három különféle kialakítás létezik: (1) néhány összefoglaló információt tartalmaz három vagy négy anyag élelmiszer-tartalmáról (például közlekedési lámpák és irányadó napi mennyiségek); (2) egyesek szimbólum (például csillagok vagy kullancs) segítségével foglalják össze az élelmiszer általános egészségi értékét; (3) és némelyik szimbólummal figyelmezteti a vásárlókat arra, hogy az étel túlzottan tartalmaz olyan anyagokat, amelyek egészségtelenek, ha feleslegben fogyasztják őket, különösen a cukrot és a sót. Számos tanulmány azt jelzi, hogy a FOP címkék javíthatják a vásárlók képességét az egészséges és kevésbé egészséges ételek megkülönböztetésére [12]. Tanulmányok arról is beszámoltak, hogy a FOP címkéknek való kitettség gyakran azt eredményezi, hogy a vásárlók fokozottabban szándékoznak egészségesebb ételeket vásárolni. A figyelmeztető címkék azok a tervek, amelyek nagy valószínűséggel meggyőzik a vásárlókat arról, hogy el kell utasítaniuk az egészségtelen ételeket [12].

Sajnos ezeknek a tanulmányoknak komoly hibája lehet, mivel szimulált vásárlási szituáció felhasználásával készültek, főleg számítógépen. Nem feltételezhetjük, hogy az ilyen vizsgálatok eredményei tükrözik a vásárlók viselkedését a valós szupermarketekben. Szerencsére néhány tanulmány készült a valós szupermarketekben több héten vagy hónapon át vizsgált vásárlókkal. Az eredmények azt mutatják, hogy a FOP-címkék (vagy az élelmiszerek melletti polcokra erősített hasonló címkék) valószínűleg kismértékű javulást idéznek elő az élelmiszer-vásárlás egészségességében, de a változás mértéke valószínűleg nem haladja meg a 2% -ot [12]. Ezen tanulmányok ésszerű következtetése az, hogy a FOP címkék némi értékkel bírnak, de valószínűleg nem vezetnek a nemzeti étrend jelentős javulásához.

Az élelmiszer-útmutatók egy másik eszköz az EAE általános területén. A kormányok tucatjai kiadták az élelmiszerekről szóló útmutatókat, hogy tanácsot adhassanak polgáraiknak az egészséges táplálkozás kialakításáról. Sokféle kialakítás van használatban [13]. Mennyire eredményesek a lakosság által fogyasztott étrend javításában? Kevés a megbízható információ erről, de következtethetünk a FOP élelmiszer-címkék fent említett megállapításaiból. Ezek a címkék csak nagyon kicsi javulást eredményeznek a lakosság által fogyasztott étrendben. Figyelembe véve, hogy a FOP címkék nagyon sokféle élelmiszercsomagoláson vannak, és úgy vannak kialakítva, hogy könnyen áttekinthetőek legyenek, ésszerűen megállapíthatjuk, hogy az élelmiszer útmutatók, amelyeket az emberek nagyon könnyen figyelmen kívül hagynak, még kevésbé befolyásolják a nemzeti étrend.

Az embereket nagyszámú reklám éri a tévében, amelynek célja a nézők egészségtelen (ócska) ételek vásárlása. Az ilyen reklámozás gyakran sikeresen ösztönzi a gyermekeket a reklámozott ételek fogyasztására [14, 15], és szorosan összefügg a gyermekek és serdülők elhízásának kockázatával [16]. Ebből következően teljesen logikus egy olyan politikát végrehajtani, amely betiltja azokat a hirdetéseket, amelyek a fiatalokat egészségtelen ételek fogyasztására ösztönzik. Ez az EAE tükörképének tekinthető. A bizonyítékok arra utalnak, hogy egy ilyen tilalom hatékony eszköz a fiatalok egészségtelen ételek fogyasztásának csökkentésére. Becslések szerint az USA-ban a TV-reklám ilyen tilalma hozzávetőlegesen 19% -kal csökkenti a heti két vagy több gyorséttermet fogyasztó gyermekek és serdülők számát [17]. Az előrejelzések szerint ez csaknem egy százalékponttal csökkenti az elhízás arányát (bár más kutatók magasabb becslésekről számoltak be) [17]. Ez a változás minden bizonnyal hasznos, de még mindig meglehetősen szerény.

3. Mennyire sikeres az oktatás, a tanácsadás és a bátorítás?

Milyen tanulságok vonhatók le az EAE köré összpontosító egészségfejlesztési beavatkozásokból? Ilyen beavatkozások széles skáláját hajtották végre az elmúlt 30 évben. A megállapítások vegyesek: egyes tanulmányok lényegében nem voltak hatással, míg mások mérsékelt sikereket értek el. A célintézkedések változása általában nem több, mint néhány százalékpont. Ezeket a beavatkozásokat összességében tekintve a CVD kockázata valószínűleg körülbelül 5-15% -kal csökken. Ez nyilvánvalóan értékes hozzájárulás a közegészségügyhez, de ez még mindig a lakosság nagy részét nem érinti. Így az egyénre buzdítások, akár a médián keresztül, akár a közösségben, a munkahelyen vagy az orvosi rendelőben, nem akadályozhatják meg a CDL-esetek túlnyomó részét.

A FOP-címkék sikerességükben a fentiekhez hasonlíthatók. Egyértelmű bizonyítékok vannak arra, hogy ezek lehetővé teszik a vásárlók számára, hogy különbséget tegyenek az egészséges és a kevésbé egészséges ételek között. A valós szupermarketekben végzett tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a FOP címkék nagyon kevés pozitív hatást gyakorolnak az emberek étrendjének egészségére.

Az EAE egyik típusa, amely jelentős elmozduláshoz vezet az egészségesebb étrend felé, olyan szabályozások bevezetése, amelyek korlátozzák az egészségtelen ételek reklámozását a fiatalok számára.

Az egészségfejlesztési stratégiáknak ez a rövid összefoglalása határozottan arra utal, hogy a népesség étrendjének javításában csak kis mértékben érnek el sikereket. Egy másik bizonyíték arra utal, hogy az EAE korlátozott hatással van a lakosság étrendjére, annak vizsgálata, hogy a lakosság mennyire alkalmazta az egészséges étrendet. Az elmúlt évtizedekben hatalmas mennyiségű általános táplálkozási tanács érkezett az összes nyugati ország lakosságához. Az összkép az, hogy az étrend javítása csalódást okozott. Ezt az USA lakossága által elfogyasztott étrendről szóló közelmúltbeli felmérések vizsgálata bizonyítja [18]. Biztató tendenciák figyelhetők meg, például a hozzáadott cukor bevitelének jelentős csökkenése az 1999 és 2012 közötti időszakban. Ugyanakkor ezeket a javulásokat beárnyékolja a másutt elért haladás: A lakosságnak csak 21,5% -a eszik egy vagy több adagot egész nap gyümölcs-amerikaiak átlagosan napi 5,3 adag finomított szemet esznek, de csak egy adag teljes kiőrlésű gabonát

Vitathatatlanul azt, hogy az évtizedek óta tartó általános táplálkozási tanácsok elmaradása a lakosság egészséges étrendre való átállására való rábeszélésére a legjobban a következő megállapításokkal szolgál. Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban végzett felmérésekből kiderül, hogy a kalóriabevitel majdnem 60% -a ultrafeldolgozott élelmiszerekből származik, azaz olyan összetevők keverékéből, mint a cukor, finomított liszt és hozzáadott zsírok, valamint a liberális mennyiségű só [19, 20]. Óvatosan kell értékelni azt az állítást, miszerint az egészségfejlesztési stratégiák csak korlátozott sikereket értek el a lakosság étrendjének javításában. Számos tényező befolyásolhatja a lakosság étrendjét, beleértve az éttermi étkezés növekvő népszerűségét, a gazdasági változásokat (pl. A 2008–2009-es nagy recesszió elhúzódó hatásait) és a növekvő egyenlőtlenségeket.

Az itt tárgyalt bizonyítékok összességében határozottan arra utalnak, hogy az EAE csak mérsékelten befolyásolja a populáció étrendjét és a CDL kockázatát. Számos különféle tanulmányra utaltak (például egészségfejlesztési beavatkozások és egész populációra vonatkozó tanulmányok), valamint számos eredményre (például az étrend megváltozása és a CVD becsült kockázatának változása). Minden vizsgálattípusnak és az eredmény minden egyes mérésének saját hibaforrásai vannak. Ezért hangsúlyozni kell az alátámasztó bizonyítékok korlátait. Ezért határozott következtetések levonása előtt körültekintően kell eljárni.

4. Egészségfejlesztési beavatkozások: azok, amelyek cselekvési politikákon alapulnak

Van egy kényszerítő eset, hogy az EAE szerény, de korlátozott értékkel rendelkezik: nem valószínű, hogy ez a lakosság étrendjének jelentős javulását eredményezné. A figyelem most egy alternatív stratégiára irányul a lakosság által elfogyasztott étrendek táplálkozási minőségének javítása érdekében, nevezetesen a kormányok által végrehajtott beavatkozások olyan proaktív megközelítések alkalmazásával, mint az élelmiszerárak megváltoztatására irányuló intervenciók és az élelmiszer-gyártókat arra kényszerítő politikák végrehajtása az ételt egészségesebbé tenni. Ezt a stratégiát itt cselekvési politikának nevezzük.

A kormányok közegészségügyi cselekvési politikája hosszú múltra tekint vissza. Számos ilyen politikát hajtottak végre a XIX. Században, és nagy sikereket értek el. A halálos fertőző betegségeket, például a kolerát és a tífuszt olyan intézkedésekkel sikerült megfékezni, mint a lakosság biztonságos ivóvízellátása és szennyvízelvezetése. Ez a megközelítés a XX. Században számos új politikával folytatódott, például megtiltotta az ólom benzinhez adását, megkövetelte, hogy az autókat biztonsági övekkel szereljék fel, és ezeket használni kell, valamint hogy tilos a dohányzás számos nyilvános helyen. Ezt a stratégiát alkalmazták a táplálkozás területén. A rendeleteket évtizedekkel ezelőtt hajtották végre az élelmiszerbiztonság területén. Hasonlóképpen kötelezővé vált bizonyos élelmiszerekhez bizonyos mikroelemek hozzáadása. Ilyen például a jód hozzáadása a sóhoz és a niacin hozzáadása a liszthez. 1996-ban az USA és Kanada olyan politikát hajtott végre, amely előírta a folsav hozzáadását a gabonatermékekhez. A cél a spina bifida megelőzése volt a csecsemőknél. Ezek a politikák általában magas fokú sikert értek el. Ezenkívül a politikák a legtöbb esetben rendkívül költséghatékonyak.

Az USA és Kanada olyan politikát hajtott végre, amely arra kényszerítette az élelmiszer-gyártókat, hogy távolítsák el az élelmiszerekből a transz-zsírsavakat [21]. Ennek a politikának az volt a felfedezése, hogy az ilyen zsírok fogyasztása növeli a CHD kockázatát [22]. Ezek a természetellenes zsírok az olajok hidrogénezésével keletkeznek. A legfontosabb élelmiszerforrások közé tartozik a kemény margarin, sütemények, fánkok, sütik és rántott ételek. Ennek a politikának köszönhetően ezek a zsírok nagyrészt kikerültek az USA-ban és Kanadában értékesített élelmiszerekből. Más országok is hasonló politikát követtek, de szerényebb célokkal.