A petefészek hiperstimulációs szindrómájának megelőzése

Az USA-ban született csecsemők körülbelül 1,5% -a in vitro megtermékenyítéssel (IVF) született. Amint a megnövekedett sikerre törekszünk, arra is törekszünk, hogy ez a lehető legbiztonságosabb legyen mind a beteg, mind az abból következő terhességek számára. Reprodukciós endokrinológusként tervezzük a kezelési protokollokat a betegek kockázatának minimalizálása érdekében, az egészséges szingletés terhesség érdekében.

A petefészek-hiperstimulációs szindróma (OHSS) a leggyakoribb szövődmény az IVF után, és a ciklusok körülbelül 1-5% -ában fordul elő. Minden kísérletet megteszünk az OHSS kockázatának kitett betegek azonosítására, és kezelési stratégiákat tervezünk a szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. Óvintézkedések és gondos tervezés mellett is előfordulhat OHSS.

Az OHSS túlzott válasz a kontrollált ovuláció stimulációjára. Ez általában önkorlátozott, de a terhesség idején elhúzódhat. A patofiziológiát nem értik egyértelműen, de azonosították, hogy azt a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEG-F) közvetíti. Azt is tudjuk, hogy az OHSS-t a humán koriongonadotropin (HCG) táplálja, akár a petesejtek érleléséhez szükséges “trigger” injekcióból, akár a közvetlenül az ebből eredő terhességből származó HCG-ből. A HCG kiváltó injekciós csúcsból eredő tünetek a visszaszerzés után 5 nappal. Amikor a HCG tünetei a terhesség következtében jelentkeznek, 3,5-6 hetes terhességnél tetőznek.

Meghatározzuk az OHSS kockázatának kitett nőket annak biztosítása érdekében, hogy a biztonsági stratégiákat hozzáadják kezelési rendjükhöz. Jellemzően a nők vannak a legnagyobb kockázattal, akiknél a következők vannak: 30 év alatti életkor, alacsony BMI 20, magas AMH> 5 ng/ml, az OHSS kórtörténete a múltban vagy policisztás petefészek-szindróma (PCOS).

Noha kevés klinikai adat áll rendelkezésre ennek alátámasztására, a magas kockázatnak kitett nőknek ajánlott magas nátrium- és magas fehérjetartalmú étrendet fogyasztani petesejtjeik visszaszerzése után, valamint nagy mennyiségű hidratálást elektrolitban gazdag folyadékokkal, például sportitalokkal. Több mint 1000mg nátriummal és 25 g fehérjével a McDonald's kettős sajtburger lehet az orvos által elrendelt.

Mivel a VEG-F okozza az érpermeabilitást, a betegeknél ascites alakulhat ki. Ez súlygyarapodást eredményez, és súlyosabb esetekben: hiperkalémia, hiponatrémia, hemokoncentráció, leukocitózis, nehézlégzés, hipo-albuminémia és pleurális folyadékgyülem. Ritkán, kritikus esetekben életveszélyes szövődmények, például tromboembóliás események, szívritmuszavarok, veseelégtelenség és légzési kompromisszumok találkozhatnak.

Amikor OHSS előfordul, a legtöbb eset enyhe, és járóbetegként kezelik. Ritkán fordulnak elő olyan esetek, amikor a betegek egy sürgősségi helyiségbe fordulhatnak értékelés céljából súlyosabb esetekben. Ha a betegeknél kényelmetlenebb ascites alakul ki súlyosabb OHSS-sel, transzvaginális culdocentesis végezhető az irodában.

Ehhez hasonlóan járunk el, mint egy petesejt-visszanyerés, de a follikuláris folyadék kivétele helyett ultrahang-irányítással üríthetjük ki az ascites folyadékot a hátsó zsákutcából. A betegek jellemzően jelentős tünetmentességet mutatnak ezen eljárás után. A culdocentesis elvégzésekor gyakran 1,5-3 litert lehet elvezetni.

Mivel a betegek intravaszkulárisan kimeríthetik hyponatremiát, a normál sóoldatnak kell lennie a választott folyadéknak. Albumin lovasok is adhatók intravénás folyadékukhoz. Ha hemokoncentrációra kerül sor, az enoxaparint és a baba aszpirint el lehet kezdeni.

Az OHSS megelőzése jobb, mint a kezelés.

Azoknál a betegeknél, akiknél fennáll az OHSS kockázati tényezői, kezelési protokollokat tervezhetünk a kockázatuk csökkentése érdekében. Az egyik lehetőség az, hogy csökkentse a gonadotropinok adagját, hogy alacsonyabb tartományban tartsa ösztrogénszintjüket. Egy másik fő stratégia az általunk használt trigger típusának megváltoztatása. Mivel a HCG stimulálja a VEGF-et, gyakran használhatunk GNRH agonista ravaszt (Lupron) arra, hogy a betegek agyalapi mirigyéből a LH növekedését okozzuk, ami a petesejt érését okozza.

Ez a technika hihetetlenül hasznos, mert a betegeknél nem alakul ki OHSS, de vannak néhány buktatói:

Ez csak GNRH antagonista protokollban használható.
Nem alkalmazható hipotalamusz-amenorrhoában szenvedő betegek számára, mivel olyan hipofízisre van szükség, amely reagál a gyógyszeres kezelésre.
Ez olyan rendellenességet okoz a méh nyálkahártyájában, amely zavarhatja az embrió beültetését - emiatt gyakran az összes embriót lefagyasztjuk, hogy megakadályozzuk a hiperstimulációt, majd ezt követően lefagyasztott embriótranszfert hajtunk végre.

Mivel a GNRH agonista kiváltó tényező csökkent terhességi rátát okoz egy új ciklusban, gyakran a GNRH agonista kiváltó tényezőt és kis mennyiségű HCG-t adunk a sárgatest és az endometrium bélésének „megmentésére” a Lupron. Kimutatták, hogy ez normalizálja a terhességi arányokat, egyedül a GNRH agonistához képest.

Ha a betegek petesejt-visszakeresésük után rosszabbul érzik magukat, mint jobban, vagy nagy a kockázata az OHSS kialakulásának, akkor gyakran az összes embriójukat krioprezerváljuk a súlyos OHSS kockázatának csökkentése érdekében. Ha ez megtörtént, a tünetek a visszakeresés után 5 nappal (a transzfer tipikus napja) csúcsosodnak ki, és a következő menstruáció kezdetéig általában önmagukban megszűnnek. Sokan közülünk kabergolint, egy dopamin 2 receptor agonistát vagy akár a metformint fogják használni, mivel ezekről kimutatták, hogy a terhesség arányának csökkenése nélkül csökkentik a súlyos hiperstimuláció előfordulását.

Összefoglalva: az OHSS az IVF-kezelés nem gyakori és jellemzően enyhe szövődménye. Ritka esetekben súlyossá válhat. A kényelmetlen ascites betegeknél a culdocentesissel járó járóbeteg-kezelés a legjobb megközelítés.

A kezelési protokollok célja a súlyos tünetek kockázatának csökkentése a veszélyeztetett betegeknél. Nyilvánvaló, hogy bár minden kísérletet megtesznek az OHSS megelőzésére, néhány olyan beteg esetében, akinek nincs nagy kockázata, továbbra is jelentkeznek a tünetek. Ezek az esetek ritkák, de gondosan kell kezelni őket. Amint többet megtudunk az OHSS patofiziológiájáról, nőtt a képességünk annak megelőzésére. Célunk, az egészséges egyedülálló terhességek!