A visszatérő rectovaginalis fistula sikeres helyreállítása rétegzett varrattal transzanalis endoszkópos mikrosebészeti beavatkozással

Weijie Chen

sebészeti osztály

Xin Chen

b Ortopédiai Tanszék, Peking Union Medical College Hospital, Kínai Orvostudományi Akadémia, Shuaifuyuan, Peking, P. R. Kína.

Guole Lin

sebészeti osztály

Huizhong Qiu

sebészeti osztály

Absztrakt

Háttér:

A rektovaginális fisztulák (RVF) rendellenes kapcsolatok a végbél és a hüvely között. Bár számos műtéti megközelítést próbáltak kijavítani, az RVF-ek kezelése továbbra is kihívást jelent, különösen a visszatérő RVF-ek esetében.

Mód:

Jelen tanulmányban egy olyan 22 éves nő esetéről számolunk be, amelynek fő panasza a hüvelyen keresztül 10 éven át nyilvánvalóan a lapok vagy a széklet átjutása volt a hüvelyen. 10 évvel ezelőtt egy erőszakos baleset következtében hüvelyi traumát szenvedett, és 2 héttel később fokozatosan észrevette a hüvelyből származó gáz vagy ürülék kontrollálatlan átjutását.

A betegnek 9 évvel ezelőtt transzvaginális direkt helyreállító műtéten esett át a helyi kórházban, de a tünetek 1 hónappal a műtét után kiújultak. 2 éves megfigyelés után a beteg egy másik kórházban átesett egy újabb transzvaginális helyreállító műtéten (fistulectomia, majd közvetlen varrás), de a fistula ismét megismétlődött. Kezdetben ideiglenes védő transzverzosztómiát végeztünk felvételkor. 8 hónapos megfigyelés után metilénkék tesztet hajtottak végre, és a visszatérő RVF diagnózisát megerősítették. Ezt követően sikeres javítást végeztünk rétegzett varratokkal transzanalis endoszkópos mikrosebészet (TEM) alkalmazásával. A hüvely hátsó falán és a végbél elülső falán lévő hegszövetet gondosan kivágtuk, amíg a kivágási vonal pereme egészséges szövetet nem mutatott. Ezenkívül a fistulous traktust teljesen eltávolították. A hüvely hátsó falán lévő sipoly széleit egyszerű folyamatos varrással zártuk le, és a rektális elülső falat ugyanúgy varrtuk.

Eredmények:

Egy éves követési periódus alatt a fistulák nem voltak visszatérőek, és nem találtak olyan szövődményeket, mint inkontinencia vagy rektális vérzés. A legújabb Wexner-pontszám 3 volt.

Következtetés:

Bemutatunk egy réteges varrattal történő sikeres kezelést a TEM segítségével az eljárás során. Nyomatékosan ajánljuk ezt a hatékony és minimálisan invazív eljárást visszatérő RVF-eknél.

1. Bemutatkozás

A rektovaginális fisztulák (RVF) a végbél és a hüvely közötti rendellenes kapcsolatok, amelyek a végbél tartalmának szivárgásához vezetnek a hüvelyen keresztül. Kialakulásukhoz hozzájáruló gyakori tényezők a trauma (többnyire szülészeti műtétek eredményeként), gyulladásos bélbetegségek, fertőzések, daganatok és a kismedencei sugárzás előzményei. [1] Számos műtéti eljárást próbáltak ki, a közvetlen javítástól, a dugó behelyezésétől vagy a kisebb hibák esetén történő előrehaladásig, az izmok behelyezéséig vagy a nagyobb hibáknál a laparotómiáig. Ezenkívül kolostomia, proctectomia vagy késleltetett pull-through coloanal anastomosis javasolt a komplex RVF-eknél. [2]

Az RVF-ek kezelése azonban továbbra is kihívást jelent, különösen a visszatérő RVF-ek esetében. A választott műtéti opciótól függetlenül a javítások meghibásodási aránya és az RVF megismétlődési aránya magas volt. [3] A visszatérő fistulákat összetettebbnek tekintik, mivel szöveti hegekkel és csökkent vérellátással állnak összefüggésben. [2] A siker aránya minden további javítási kísérletnél csökken. A nyálkahártya előrehaladásának fedelével végzett RVF-javítás első próbálkozási aránya 88%, de ez egy korábbi javítás után 85% -ra, 2 korábbi kísérlet esetén 45% -ra és 55% -ra csökken. [4] Az RVF-ben szenvedő betegek hatalmas érzelmi, pszichológiai és társadalmi terhet viselnek. Egy ilyen probléma különösen aggasztó lehet az ismételten sikertelen műtétek esetén. A jelenlegi tanulmányban egy olyan visszatérő RVF esetről számolunk be, aki 2 sikertelen korábbi javításon esett át másutt, és amelyhez transzanális endoszkópos mikrosebészet (TEM) segítségével rétegelt varrattal sikeres javítást hajtottunk végre.

2. Esettanulmány

Először védő transzversosztómiát hajtottunk végre. 8 hónapos megfigyelés után metilénkék tesztet hajtottak végre, amelynek során a végbélüreget körülbelül 20 ml metilénkék oldattal öntözték, és a hüvelybe helyezett steril gézt kék színnel festették, ami tartós fisztulát jelzett. Ezért a visszatérő RVF diagnózisát megerősítették. További beavatkozás volt indokolt, és a beteget ismét kórházunkba vitték.

Transztranális endoszkópos mikrosebészeti műtéttel (TEM) végzett rectovaginalis fistulák javításakor készült intraoperatív fénykép.

Rétegzett varrat az ismétlődő rectovaginalis fistulák helyreállítására transzanalis endoszkópos mikrosebészet (TEM) segítségével. (A) Az endoszkópos kép a javítás előtt. A nyíl a visszatérő rectovaginalis fistulák nyílását mutatja. (B) A reszekciós terület jelölése koagulációs pontokkal tűelektróddal a reszekció előtt. A nyíl a pontokat jelöli. (C) A hüvelyi izomréteget a hegszövet és a szklerotikus fisztulaszövet kivágása után tettük ki. A nyíl a hüvely izomrétegét jelzi. (D) A hüvely izomzatát felszívódó varrattal varrtuk össze. A nyíl a hüvelyi izomréteg varratvonalát jelzi. (E) A végbél hátsó falának teljes vastagságú rétegét varrtuk. A nyíl a végbélréteg varratvonalát jelzi. (F) Az endoszkópos kép 6 hónappal a műtét után. A nyíl a végbél hegét jelzi.

A beteg nem panaszkodott semmilyen kellemetlenségről, például fájdalomról, puffadásról vagy végbélvérzésről a műtét után, és a 2. napon elemi étrendet kezdtek. A műtét után nem volt szükség fájdalomcsillapítóra vagy antibiotikumra. A beteget 2 nappal a műtét után elengedték. A műtét utáni 10. napon végzett radiológiai értékelés nem mutatott fisztulákat. A műtét utáni 6. hónapban a transzversosztómiát lezártuk. Az 1 éves követés során a fistula nem volt visszatérő, és a TEM szövődményeit, például inkontinenciákat vagy rektális vérzést nem találtak. A bél evakuálási szokásaiban nem volt szignifikáns különbség a műtét előtt és után (napi 1-2 alkalommal). A legújabb Wexner-pontszám 3 volt.

A tanulmányt a Perking Union Orvosi Főiskola Kórházának etikai bizottsága jóváhagyta, és a betegetől tájékozott beleegyezést kaptak.

3. Megbeszélés

Még mindig vita tárgya a protektív osztómiának az RVF javításában betöltött szerepéről. Lambertz és mtsai [9] arról számoltak be, hogy nem találtak különbséget a fistula megismétlődésének arányában a sztómát kapók és a nem szenvedők között, a protektív sztómával kezelt betegeknél pedig lényegesen hosszabb volt a kórházi tartózkodás. Corte és mtsai [3] azonban azt állították, hogy a sztómás beavatkozásokon átesett RVF-betegek javulási sikeraránya (32%) szignifikánsan magasabb volt, mint a sztómás betegeknél (6%). Az eredmények optimalizálása érdekében a helyi javítások elvégzése előtt fontos megbizonyosodni arról, hogy nincs szepszis vagy gyulladás, különösen a komplex RVF-eknél. A széklet elterelése segít megoldani az aktív gyulladásokat, és lehetővé teszi a szövetek megpuhulását. Betegünk végbélszövetében a gyulladás súlyos volt, és nagyon sok hegszövet létezett. Így védőosztómiát, majd rétegzett varratot hajtottunk végre TEM segítségével.

Sikeres varratkezelést mutatunk be a TEM alkalmazásával az eljárás során. Erősen javasoljuk ezt a hatékony és minimálisan invazív eljárást.

Lábjegyzetek

Rövidítések: RVF = rectovaginalis fistulák, TEM = transzanalis endoszkópos mikrosebészet.

A WC és az XC egyformán járult hozzá ehhez a munkához.

Az esettanulmány és a kísérő képek közzétételéhez a betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.

Szerzőség: GL tervezte ezt a tanulmányt, a GL és a HQ volt felelős a visszatérő rectovaginalis fistula diagnosztizálásáért és javításáért, XC összegyűjtötte az orvosi adatokat a dokumentumból, WC megírta a kézirat első változatát, és minden szerző elolvasta és jóváhagyta a a kézirat.

A szerzőknek nincs finanszírozásuk és összeférhetetlenségük.