Aktuális szteroidok és eliminációs étrendek az EoE számára: együtt boldogabbak?

Az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) egy gyulladásos nyelőcsőbetegség, amelyet élelmiszer-allergének lenyelése vált ki, és olyan tüneteket eredményez, mint a gyomorégés, hasi fájdalom, émelygés, hányás és dysphagia. Tüneti, endoszkópos és szövettani remisszió a helyi szteroidokkal végzett kezelés vagy a 4 vagy 6 leggyakoribb okozó étel (tehéntej, tojás, szója, búza, diófélék és tenger gyümölcsei) diétás eliminációja után érhető el [1]. E két megközelítés kombinációjának hatékonyságát korlátozott mértékben tanulmányozták [2]. Ezenkívül sok kérdés és vita merül fel a kombinált terápiás megközelítéssel kapcsolatban.

Az EoE gyakorlati kezelésével kapcsolatos kérdések az irodai környezetben számosak. A diagnózis idején a helyi szteroidokkal végzett kezelés felgyorsítja-e a tünetek javulását, miközben a betegek új étrendet állapítanak meg? A helyi szteroid adagja vagy az étkezés elkerülése befolyásolja-e a remisszió sebességét? Vajon ez a két terápia együttesen képes-e remissziót kiváltani, mint az egyszeri terápia? A váltakozó terápiák vagy a terápiás „ünnepek” érvényesek-e a terápia szempontjából?

Ebben a számában Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, Reed et al. [3] beszámoló egy retrospektív kohortvizsgálat eredményeiről, amelynek célja a hatékonyság és a megfelelőség meghatározása volt a gyermeki EoE-betegeknél, akik szekvenciális kezelést kaptak topikális szteroidok kombinációjával, valamint tehéntej és szója 2 étel eliminációs diétával (2FED), majd 2FED-kezeléssel egyedül. Mindegyik terápiát 3 hónapig alkalmazták, amelyet biopszia követett. A kombinált megközelítés tüneti, endoszkópos és szövettani javulást eredményezett. A szteroid kezelés abbahagyása után az eozinofil gyulladás ismét bekövetkezett, bár a tüneti és endoszkópos javulás a végleges klinikai és endoszkópos értékelés során is fennmaradt.

A tanulmány erősségei közé tartozik a megközelítés újdonsága (a tehéntej és a szója 2FED-je a budezoniddal egyidejűleg), valamint az átfogó értékelés, ideértve a kezelés előtti és utáni súlyokat is. Ugyanannak az intézménynek a jelentése dokumentálta a csökkent testtömeg-index és az EoE-diagnózis közötti kapcsolatot [4]. Anekdotikus módon a klinikusok megfigyelik azokat a diétás eliminációval kezelt betegeket, akik az étrend megkezdése után nem fogyasztanak annyi kalóriát, mint a diéta terápia megkezdése előtt. Ezen betegek súlygyarapodása továbbra is gyenge. Reed et al. 3 hónapos 2FED terápia mellett nem számolnak be jelentős súlycsökkenésről, ami különösen megnyugtató azoknál a betegeknél, akiknek kezdetben alacsony a testtömeg-indexük, mivel az étrend megszüntetésével további súlycsökkenésről van szó [3].

Az EoE-ben az étrend-eliminációs terápia legtöbb tanulmányában az „elefánt a teremben” az, hogy a betegek nem értékelik a terápiát. Nyilvánvaló, hogy ez jelentős zavaró tényező, mivel köztudott, hogy egyes betegek gyulladásos betegségben szenvednek, amelyet akár nyomoknyi mennyiségű allergiás élelmiszer-expozíció vált ki. Ez a tanulmány foglalkozik ezzel a kérdéssel, a betegek kb. Háromnegyedének megfelelőségét dokumentálja szülői jelentés és az orvosi dokumentációban szereplő megfelelőség dokumentálása révén. Dicséretes, hogy a szerzők foglalkoznak ezzel, annak ellenére, hogy a szülők jelentése gyakran pontatlan. A megfelelőségi értékelés kiváló módszereire van szükség a jövőbeni tanulmányokban, mivel ez fontos szempont az étrendi eliminációs terápiában. A retrospektív nem megfelelőség fokozott dysphagiával és a kezelés utáni eozinofilszám/nagy teljesítményű mező (hpf) növekedésének statisztikai trendjével társult. További vizsgálatoknak kell megkísérelniük értékelni a terápiának való megfelelést a jelentett eredmények validálása érdekében, különösen, ha évek teltek el a terápia megkezdése óta.

Érdekes, hogy nem voltak szignifikáns különbségek a kombinált terápiára reagálók között a részleges/teljes megfelelőségi csoportokban az elégtelen megfelelési csoportokhoz képest, annak ellenére, hogy a kezelési hatás a nem megfelelő megfeleléssel járó kevesebb válaszra irányult. Ez a tendencia alátámasztja azt a hipotézist, hogy azokat a betegeket, akik kevésbé tartják be az étrendi korlátozásokat, kortikoszteroidokkal kell kezelni. Feltáratlan kérdés a kortikoszteroidokkal végzett kombinált terápia és az élelmiszer-elimináció összehasonlító hatékonysága a lokális kortikoszteroidokkal végzett egyszeri terápiával szemben. Ez additív vagy szinergikus?

Az EoE-ben a gyulladás kiváltásához szükséges élelmiszer-allergén lenyelés mennyiségét jellemzően miniszkulumnak nevezik [5]. Számos szakértő orvos azt javasolja, hogy kerüljék a nyomokban allergén tartalmú ételeket, ideértve az anekdotikus tapasztalatok alapján történő keresztkontaktust is, míg mások lehetővé teszik a betegek számára, hogy csak a bűnös allergén nagy mennyiségét tartalmazó ételeket kerüljék el. A Reed-tanulmány azt sugallja, hogy a szigorú elkerülési követelmény nem minden EoE-betegre vonatkozik. Ebben az esetben kerülnék azokat az ételeket, amelyekben az allergén az egyik legfontosabb összetevő, ahelyett, hogy például az allergén szerepelne a tápértékjelölés 30 összetevőjének utolsó listáján. Összehasonlító értékelésekre van szükség az élelmiszer-eliminációs étrend betartásának hatásáról a nagy EoE betegcsoportok kimenetelére a kérdés tisztázása érdekében.

Ennek a vizsgálatnak a korlátai közé tartozik a kis betegszám, a retrospektív tervezés és a szövettan értékelésének egyetlen patológus, nem pedig két elvakult patológus [6]. Ezen túlmenően a szója választása a 2FED két élelmiszerének egyikeként nem volt olyan választás, amely valószínűleg remissziót váltana ki EoE-betegeknél. A tehéntej-expozíció a nyelőcsőgyulladás leggyakoribb oka az EoE-ben, és a legutóbbi tanulmányok 4 élelmiszer-eliminációs diétával (4FED) [7] és 6 élelmiszer-eliminációs étrenddel (6FED) [8] számoltak be arról, hogy a tej és a búza valószínűbb kiváltó tényezőként szója. A szója csak az EoE-betegek körülbelül 20% -ában váltott ki gyulladást, míg a búza több mint 80% -ában. Ezért a tehéntejet és a búzát kell a legallergénebb ételeknek tekinteni egy 2FED-ben. A tej- és búzaelkerülés kiválasztása kedvezőbb eredményeket hozhatott, beleértve a szteroid-kezelés abbahagyása utáni kisebb vagy egyáltalán nem visszapattanót.

Az EoE-ben a klinikai, endoszkópos és szövettani válasz elérésének akadályai rengetegek, beleértve az anyagi korlátokat is, mivel egy adott topikális szteroidot nem biztos, hogy kompenzálnak biztosítással, és a felső 4 vagy 6 étel étrendjének elkerülése költséges lehet [9]. Ez a jelentés a kombinált szteroid kezelés és az étrend elkerülése hatékonyságáról kibővíti a kezelés lehetőségeit. Mivel a visszapattanás a kortikoszteroidok hirtelen abbahagyásával történt, lehetséges, hogy a kortikoszteroidok abbahagyásának fokozatos megközelítése alternatív stratégia lenne ennek a visszapattanó hatásnak a minimalizálására? Ezt a kérdést fel kell tárni a jövőbeni tanulmányokban.

Kombinált terápia EoE-ben, aminosavporos formulával kevert topikális budezoniddal és a tehéntej és szója kivételével a 2FED-vel vonzó, praktikus kezelési terv azoknál a betegeknél, akiknek nehézségei vannak többszörös élelmiszer-kerüléssel. Ez a megközelítés hatékonyan indukálja a klinikai, szövettani és endoszkópos remissziót. Az életminőség is javítható ezzel az új terápiás megközelítéssel, mivel ezt az intézkedést kevesebb étrendi korlátozással lehet javítani [10]. A prospektív multicentrikus vizsgálatok során mérlegelni kell a kombinációs rend további értékelését. A megközelítés finomításának jövőbeni irányai közé tartozik a kortikoszteroidok fokozatos elválasztásának értékelése a kombinált terápia után, a tehéntej és a búza 2FED-ként történő alkalmazása, valamint a szteroidterápia és az étrend megszüntetésének relatív hatásának meghatározása. Az EoE-kezelés lehetőségei már nem egyedülállóak. A kombinált terápia rugalmasságot és lehetőségeket kínál a krónikus, egész életen át tartó betegségben.

Hivatkozások

Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I és mtsai. ACG klinikai irányelv: a nyelőcső eozinofília és az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) diagnózisának és kezelésének bizonyított alapú megközelítése. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 679–692.

Constantine G, Seth N, Chokshi N és mtsai. Kombinált szteroid és tesztalapú élelmiszer-elimináció eozinofil nyelőcsőgyulladás esetén: retrospektív elemzés. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 933–938.

Reed CC, Safta AM, Qasem S, Almond MA, Dellon ES, Jensen ET. Kombinált és váltakozó topikális szteroidok és élelmiszer-eliminációs étrend az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelésére. Dig Dis Sci. https://doi.org/10.1007/s10620-018-4931-9.

Colson D, Kalach N, Soulaines P és mtsai. Az étrendi terápia hatása az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermekgyógyászati betegek klinikai és biológiai paramétereire. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 587–593. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.05.012.

Chehade M, Aceves SS, Furuta GT, Fleischer DM. Élelmiszerallergia és eozinofil nyelőcsőgyulladás: mit csinálunk? J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 25–32. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.11.009.

Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I és mtsai. Eozinofil nyelőcsőgyulladás: naprakész konszenzus ajánlások gyermekek és felnőttek számára. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 3–20.

Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K és mtsai. Eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő 4 ételt tartalmazó eliminációs étrend hatékonysága. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15: 1698–1707.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.05.048.

Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S és mtsai. A hat ételből álló eliminációs étrend hatása az eozinofil nyelőcsőgyulladás klinikai és szövettani eredményeire. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1097–1102.

Warners MJ, Vlieg-Boerstra BJ, Bredenoord AJ. Elimináció és elemi étrend terápia eozinofil oesophagitisben. Legjobb gyakorlat Res Clin Gastroenterol. 2015; 29: 793–803. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2015.06.013.10.

Lynch MK, Avis KT, Dimmitt RA, Goodin BR. Helyi áttekintés: eozinofil nyelőcsőgyulladás gyermekeknél: következmények az egészséggel kapcsolatos életminőségre és a jövőbeli kutatások lehetséges útjai. J Pediatr Psychol. 2015; 40: 727–732.

Szerzői információk

Hovatartozások

Immunológia, allergia és reumatológia szekció, Texas Gyermekkórház Élelmiszer-allergia Program, Baylor College of Medicine, Texas Gyermekkórház, 1102 Bates Avenue, MC 330.01, Houston, TX, 77030, USA

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre