Alacsony szénhidráttartalmú étrend a terhességi cukorbetegség kezelésére

Randomizált, kontrollált vizsgálat

  1. Cristina Moreno-Castilla, MSC, RD 1, 2,
  2. Marta Hernandez, MD, 1, 2, 3,
  3. Merce Bergua, MD, PHD 1, 2,
  4. Maria C. Alvarez, RN 1,
  5. Maria A. Arce, RN 1,
  6. Karen Rodriguez, RD 1, 3,
  7. Montserrat Martinez-Alonso, BSC 3, 4,
  8. Montserrat Iglesias, RN 1,
  9. Magdalena Mateu, RN 1,
  10. Maria D. Santos, MD, 1, 2, 3,
  11. Linda R. Pacheco, MD 1, 3,
  12. Yolanda Blasco, MD 1,
  13. Eva Martin, RD 1,
  14. Nuria Balsells, RN 1,
  15. Nuria Aranda, PHD 5 és
  16. Didac Mauricio, MD, PHD 1, 2, 3⇑
  1. 1 Endokrinológiai és Táplálkozási Osztály, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Spanyolország
  2. 2 Orvostudományi Tanszék, Lleida Egyetem, Lleida, Spanyolország
  3. 3 Institut de Recerca Biomedica de Lleida, Lleida, Spanyolország
  4. 4 Általános Orvostudományi Tanszék, Lleida Egyetem, Lleida, Spanyolország
  5. 5 Unitut de Salut Publica i Nutricio, Universitat Rovira i Virgili, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Reus, Spanyolország
  1. Levelező szerző: Didac Mauricio, didacmauriciogmail.com .

  1. C.M.-C. és M.H. hozzájárult ehhez a tanulmányhoz.

    étrend

    Absztrakt

    CÉLKITŰZÉS A szénhidrátok mennyiségének és eloszlásának kontrollján alapuló orvosi táplálkozási terápia a terhességi cukorbetegség (GDM) kezdeti kezelése, de szükség van randomizált, kontrollált vizsgálatokra, amelyek összehasonlítják a különböző étrendi stratégiákat. A tanulmány célja annak a hipotézisnek a vizsgálata volt, hogy a GDM kezelésére szolgáló alacsony CHO-tartalmú étrend alacsonyabb inzulinkezelést eredményez hasonló terhességi kimenetellel, mint a kontroll étrend.

    KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK Összesen 152 GDM-ben szenvedő nő vett részt ebben a nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálatban, és vagy alacsony diéta-tartalmú étrendet követett (az étrend teljes energiatartalmának 40% -a CHO-ként), vagy pedig egy kontroll étrendet (a teljes diéta 55% -a). diéta energiatartalma CHO-ként). A CHO bevitelét 3 napos étkezési rekordok alapján értékelték. A fő terhességi eredményeket is értékelték.

    EREDMÉNYEK Az inzulint igénylő nők aránya nem különbözött szignifikánsan a kezelési csoportok között (alacsony CHO 54,7% vs. kontroll 54,7%; P = 1). A napi élelmiszer-nyilvántartások megerősítették az elfogyasztott CHO mennyiségének különbségét a csoportok között (P = 0,0001). A szülési és a perinatális kimenetelben nem találtunk különbséget a kezelési csoportok között.

    KÖVETKEZTETÉSEK GDM-ben szenvedő nők alacsony CHO-tartalmú étrenddel történő kezelése nem csökkentette az inzulint igénylő nők számát, és hasonló terhességi eredményeket produkált. GDM-ben a CHO mennyisége (a kalóriák 40% -a és 55% -a) nem befolyásolta az inzulinigényt vagy a terhesség kimenetelét.

    A terhességi cukorbetegség (GDM) a glükóz intolerancia, a terhesség alatt jelentkező vagy első felismerés. A GDM prevalenciája ~ 7% (1-től 14% -ig), a populációtól és az alkalmazott diagnosztikai kritériumtól függően (1). Spanyolországban a GDM becsült előfordulása 8,8% (2). A GDM az anya és az újszülött szövődményeinek növekedésével jár terhesség alatt (3).

    Az orvosi táplálkozási terápia (MNT) a GDM-kezelés sarokköve, és a szénhidrátok mennyiségének és eloszlásának (CHO) ellenőrzésén alapul, hogy az optimális glikémiás kontroll elérhető legyen ketózis nélkül. Az energiatartalom a megfelelő terhességi súlygyarapodás szempontjából is fontos. Az általános népesség számára a CHO-nak az összes napi kalória 45–65% -át kell képviselnie, terhes nőknél napi 175 g> CHO napi fogyasztással (4). Ezt a fogyasztást a legjobban három étkezés és két-négy snack között kell elosztani (5). Bár a CHO mennyiségének és típusának szabályozását széles körben alkalmazzák a vércukorszint optimalizálására, más módszerek is fontosak a GDM kezelésében. Ez magában foglalta az egészséges ételek választását, az adagkontrollt, a főzési gyakorlatokat és a rendszeres testmozgást (6).

    Spanyolországban a klinikai irányelvek kimondják, hogy ha a vércukorszintet nem szabályozzák MNT-vel, akkor inzulinkezelést kell kezdeni. Az MNT egy olyan eszköz, amely csökkenti az étkezés utáni vércukorszintet, akár a CHO-eloszlás, akár a glikémiás terhelés (GL) bármely elemének módosításával (egy adag étel CHO-tartalmának és glikémiás indexének [GI] szorzata). . Az elmúlt években két randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) tettek közzé az alacsony GI-tartalmú diéták GDM-ben kifejtett hatásáról. Moses és mtsai. (7) azt mutatta, hogy az alacsony GI-tartalmú étrendhez rendelve az inzulinkezelés megkezdésének kritériumait teljesítő nők lényegesen alacsonyabb aránya mutatkozott, a szülészeti és magzati kulcsfontosságú eredmények közötti különbségek nélkül. Louie és mtsai. (8) nem talált különbséget az inzulinkezelés szükségességében, hasonló terhességi kimenetel mellett, azoknál a nőknél, akik szerényen alacsonyabb GI diétát követnek, mint egy magas rosttartalmú, mérsékelt GI diétával kezelt kontrollcsoportnál.

    Beállításunkban a GDM MNT elsősorban a CHO mennyiségének és eloszlásának ellenőrzésén alapul, nem pedig a GI ellenőrzésén. Tudomásunk szerint nincsenek olyan RCT-k, amelyek egy előre meghatározott mennyiségű CHO-val rendelkező étrend előnyét mutatnák be. Az Amerikai Diabétesz Szövetség a Gesztációs Diabetes Mellitusról szóló ötödik nemzetközi műhelykonferencián javasolta, hogy ezen a területen végezzenek kutatási kísérleteket (6).

    RCT-t végeztünk annak felmérésére, hogy az alacsony CHO-tartalmú étrend (a kalória 40% -a) a kontroll étrendhez képest (a kalória 55% -a) csökkentheti-e az inzulinkezelés szükségességét a GDM-ben szenvedő nőknél anélkül, hogy növelné a terhesség káros hatásait.

    KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

    A vizsgálat kétkarú, nyílt, párhuzamos, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, amelyben két étrendi beavatkozást hasonlítottak össze a GDM kezelésére. A vizsgálatban való részvételt minden olyan nőnek felajánlották, akinek GDM-je diagnosztizálódott a Lleida tartomány (Katalónia, Spanyolország északkeleti részén) népegészségügyi rendszerének referencia kórházának egyetlen cukorbetegség és terhességi ambulanciáján 2008 novembere és 2011 júliusa között.

    Témák toborzása és randomizálása

    A felvételi kritériumok 18–45 éves (beleértve) nők voltak, akiknél GDM-t diagnosztizáltak, egyedüli terhességgel és ≤35 hetes terhességi korral. A kizárási kritériumok az előírt étrend betartására való hajlandóság, a spanyol nyelv megértésének képtelensége, valamint az elhízáson, magas vérnyomáson és/vagy diszlipidémián kívüli egyéb terhességi társbetegségek voltak.

    A GDM diagnózist a 2006. évi Országos Cukorbetegség és Terhesség Klinikai Irányelvek alapján követték el. Spanyolországban minden nőt GDM-re szűrnek ki 24–28. Terhességi héten, 50 g-os glükóz-provokációs teszttel. Ha vannak GDM kockázati tényezők, akkor a szűrővizsgálatot az első trimeszterben kell elvégezni. Ha a szűrővizsgálat 1 órás glükózértéke ≥7,8 mmol/l, akkor a beteget 100 g-os glükóz-provokációs tesztre tervezik, és a GDM diagnosztizálását a Nemzeti Diabétesz Adatcsoport-kritériumok (2,9) alapján végzik.

    Az első járóbeteg-kinevezéskor minden nőnek felajánlotta a részvételt. 2008 novembere és 2011 júliusa között 152 beteget randomizáltak a két kezelési csoport egyikébe. A csoportos kiosztást lezárt boríték segítségével hajtották végre. A jogosultságot vizsgáló 313 betegből 161-et kizártunk, mert nem feleltek meg a befogadási kritériumoknak (n = 128), vagy elutasították a részvételt (n = 33) (1. kiegészítő ábra).

    A helyi etikai bizottság jóváhagyta a jegyzőkönyvet, és az összes beteg aláírta a tájékoztatott írásbeli beleegyező űrlapot.

    Betegellátás és utánkövetés

    A résztvevőket a kezelési csoport rutinszerű ellátásban részesítette az intézményi protokoll alapján, amely helyi és országos irányelveken alapult. A betegeket 1 héttel a vizsgálat elosztása után látták, amelyet a klinikai megítéléstől függően 1-3 hetente látogattak el.

    Valamennyi nő kapott glükózmérőt (Accu-Chek Aviva; Roche Diagnostics SL, Barcelona, ​​Spanyolország), és utasítást kapott, hogy végezzen önkontrollt a vércukorszintről (SMBG). A betegeket arra is utasították, hogy az SMBG eredményeket rögzítsék a következő mintázat alapján: napi hat kontroll az első héten (a három fő étkezés előtt és 1 óra után), és abban az esetben, ha a glükózértékek a célpontra kerültek, napi négy kontroll az a hátralévő követés (böjt és 1 óra a három főétkezés után). A ketonuriát minden nap reggeli előtt, hetente egyszer ebéd és vacsora előtt szemikvantitatív módszerrel (Keto-Diastix; Quimica Farmaceutica Bayer SL, Barcelona, ​​Spanyolország) ellenőriztük. A vizelet-keton értékelés eredményeit a gyártó szerint hiányzónak, enyhe (1+), mérsékelt (2+) vagy magasnak (3+) jelentették. A különböző diétás kezelések kivételével az összes többi kezelési stratégia mindkét csoport esetében azonos volt.

    Diétás beavatkozások

    Az étrend energiatartalmát minden beteg esetében a pregesztációs súly (1. kiegészítő táblázat) alapján számították ki, minimum 1800 kcal/nap mennyiséggel. A két vizsgálati étrend hasonló fehérjetartalommal (a teljes napi kalóriamennyiség 20% ​​-a), de eltérő CHO-tartalommal (40% az alacsony CHO-tartalmú étrendben és 55% a kontroll étrendben) és zsírban (40% az alacsony CHO étrend és 25% a kontroll étrendben, főleg a megnövekedett olívaolaj bevitel rovására). Az étrendeket a dietetikusok csoportja manuálisan tervezte meg a vizsgálat céljából (2. kiegészítő táblázat). Az étrendeket három fő étkezésre és három rágcsálnivalóra osztották, mindegyik előre meghatározott számú CHO adagot tartalmazott. A CHO eloszlásának változása nem volt megengedett, amíg a beteg egyedül diétás terápiát kapott. Az inzulin megkezdése után változtatni lehet a CHO eloszlásában az inzulinkezelés optimalizálása érdekében, mivel a betegek már elérték a vizsgálat elsődleges eredményét.

    Táplálkozási elemzés és a megfelelés értékelése

    A CHO bevitelét a becsült ételrekord módszerrel értékelték 3 egymást nem követő napon, beleértve egy hétvégét vagy egy ünnepet (10). Minden nőt felkértek, hogy ezzel a módszerrel rögzítse a CHO-tartalmú ételek kezdeti bevitelét. Az első étrendi értékelést a kezdeti tanulmányi étrend előírása után végezték el, a második értékelés pedig a következő megbeszélés után történt, amelyen a beteg étrendi tervét betartották. Ezt a módszert technikai egyszerűsége és költsége miatt alkalmazták. Az étrendi interjúknál egy könyvet használtak fel az ételadagok grafikus ábrázolásával (11). Az egyik táplálkozási szakember, akit elvakítottak a betegcsoport elosztásától, külön adatbázisban dokumentálta az élelmiszer-nyilvántartást. Két élelmiszer-összetételi táblázatot használtak a teljes CHO, keményítő és cukor bevitel becsléséhez (12,13).

    Inzulinkezelés

    Az inzulinkezelés megkezdéséről az endokrinológus az intézményi protokoll szerint döntött, és szigorú kritériumokat követett: az inzulinkezelést akkor kezdték el, ha a nap azonos időpontjában legalább két SMBG-érték egy héten belül nagyobb volt, mint a cél . A glikémiás célok a következők voltak: éhomi és étkezés előtti glikémia ≤5,3 mmol/l és 1 órás étkezés utáni glikémia ≤7,8 mmol/l. Rendszeres humán inzulint használtak az étkezés utáni glükóz excurziók kezelésére (Actrapid Innolet; Novo Nordisk AS, Bagsværd, Dánia). Lefekvés előtt NPH inzulint írtak fel az éhomi hiperglikémia korrigálására (Insulatard Flexpen; Novo Nordisk AS). A kezdeti inzulinadagokat az 1. kiegészítő táblázat szerint számoltuk ki.

    Adatgyűjtés

    A következő adatokat értékelték és rögzítették minden utólátogatás alkalmával: súly, vérnyomás, a célértékeken kívül eső SMBG eredmények száma, inzulindózis és ketonuria. Az előszállítás súlya volt az utolsó súly, amelyet az orvosi nyilvántartásban regisztráltak a szülést megelőző 4 hét bármelyikében. Az összes szülés kórházunkban történt. Terhességi szövődmények, ultrahang-követési adatok és terhességi eredmények, beleértve az újszülött súlyát és hosszát a terhességi életkorhoz igazítva, az újszülött hipoglikémiájának (glycemia 90. centile) előfordulását az újszülöttek nemére és terhességi életkorára igazított spanyol táblázatok segítségével (14). A macrosomia a születési súly ≥4 kg volt.

    A minta méretének kiszámítása

    A helyi klinika korábbi klinikai adatai alapján megállapítottuk, hogy a GDM-ben szenvedő betegek 40-50% -a az étrendi kezelés ellenére sem éri el a kívánt vércukor-koncentrációt, és ezt követően inzulinkezelést igényel. A tanulmányt úgy terveztük, hogy 80% -os statisztikai erőt biztosítson (kétoldalú konfidencia 95%), hogy minimális 22% -os különbséget találhasson az inzulinizáció kockázatában (45% volt az inzulinnal kezelt nők várható aránya a kontrollcsoportban). Arra számítottunk, hogy a betegek 10% -a elvész a nyomon követés miatt. A befogadásra szánt betegek számított száma 152 volt (csoportonként 76).

    statisztikai elemzések

    A résztvevők étrend-kiosztásától elvakult biostatisztikus elvégezte a statisztikai elemzéseket. A fő elemzések elvégzése előtt összehasonlították a kiindulási jellemzőket az intervenciós és a kontroll csoport között a potenciális zavarók azonosítása érdekében. A kvalitatív változók megoszlásában a két étrend közötti különbségek becslésére Fisher-pontos tesztet alkalmaztunk. A log-rank teszt segítségével megbecsültük az inzulinkezelés beadásáig vagy az átadás dátumáig eltelt idő eloszlását. Az inzulinhasználatig eltelt medián idő becslését annak 95% -os CI-jével együtt minden egyes csoportra külön kiszámítottuk, ha a teszt statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott. A két csoport közötti kvantitatív változók közötti különbségek megbecsülésére, mint pl. A szállítás előtti inzulinadag, az első látogatásra utaló anyai súlygyarapodás és az újszülött glikémia, a Mann – Whitney-tesztet alkalmazták. A Mann – Whitney-tesztet alkalmazták a CHO-bevitel mindkét csoportja közötti különbségek becslésére is a 3 napos étkezési nyilvántartásokból (teljes CHO, valamint keményítők és cukrok külön-külön).

    A kezelésre irányuló szándék elemzést 95% -os CI-vel és 0,05 szignifikanciaszinttel végeztük. Az összes statisztikai elemzést R szoftverrel (2.15.1 verzió) végeztük (15).

    EREDMÉNYEK

    A tanulmány általános kialakítását és a téma áramlását az 1. ábra szemlélteti. A két étrend egyikébe véletlenszerűen összesen 152 nőt osztottak be, mindegyik csoportban 76-ot. Azonban egy kontrollcsoportba randomizált beteg visszavonta a beleegyezést, mielőtt bármilyen diétás beavatkozást megkapna. A randomizálás után az alacsony CHO-tartalmú diétás csoport egy másik beteget kizártak a második találkozón a protokoll súlyos megsértése miatt (felvételi/kizárási kritériumok: ikerterhesség). Összesen 130 beteg fejezte be a vizsgálatot. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a kiindulási jellemzők között, amint azt az 1. táblázat mutatja.

    A vizsgálati csoport résztvevőinek alapjellemzői

    A vizsgálat fő eredményét tekintve a kezelésre irányuló szándék elemzés azt mutatta, hogy az inzulinkezelés kumulatív aránya a kontrollcsoportban 54,7% (41 nő 75-ből) és 54,7% (75 75 nő) diétás csoport, nincs szignifikáns különbség a csoportok között (P = 1). Ez az eredmény a terhességi életkorhoz való igazítás után sem változott (az előfordulási sűrűség aránya 1,06 [95% CI 0,69–1,63]; P = 0,792). A fő eredmény elemzése a protokollonkénti populációban azt mutatta, hogy nem volt különbség az inzulinkezelés kumulatív arányában azok között a nők között, akik befejezték a vizsgálatot az alacsony CHO-tartalmú étrendben (38 nő 70 éves; 54,3%), és a kontroll csoportban (33 60 éves nő; 55%) (P = 1). Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között az inzulin dózisa vagy az inzulinkezelés ideje között az első látogatáskor vagy az utolsó menstruáció idején (1. ábra).

    Az inzulinkezelésig eltelt idő a vizsgálat kiosztásától a két vizsgálati csoportban.

    Az első 3 napos táplálékrekordot 135 beteg teljesítette (67 a kontrollcsoportban és 68 az alacsony szénhidráttartalmú diétás csoportban), a második pedig 97 nő (47 a kontrollcsoportban és 50 az alacsony CHO diétában) csoport). A 2. táblázat bemutatja a CHO, a keményítő és a cukor napi teljes bevitelét, amint arról beszámoltunk. A CHO és a keményítő teljes bevitele a protokollok szerint mindig szignifikánsan különbözött a csoportok között (P = 0,0001 és P Tekintse meg ezt a táblázatot:

    • Soron belüli megtekintése
    • Felugró ablak megtekintése
    • Powerpoint letöltése

    Jelentett CHO-bevitel (teljes CHO, cukrok és keményítők) adaptált 3 napos becsült élelmiszer-nyilvántartásokkal értékelve

    A fő terhességi kimeneteleket a 3. táblázat mutatja be. A terhesség 35. hetében volt egy megmagyarázhatatlan halandó születés egy alacsony CHO-csoportba tartozó nőnél. A mérsékelt ketonuria aránya mindkét csoportban hasonló volt, és csak egy magas ketonuria értékű eset fordult elő a kontroll csoportban. Az anyák súlygyarapodása a vizsgálat kiosztásától a szülésig nagyobb volt a kontrollcsoportban, mint az alacsony CHO-csoportban (medián 1,1 kg [IQR 0,3–2,5]; P = 0,017), de ez a különbség a követési idő korrekciója után eltűnt. fel: 0,27 kg/hét (IQR 0,11–0,52) szemben 0,23 kg/hét (IQR 0,05–0,35) (P = 0,054). Az anya és az újszülött egyéb eredményei között nem találtunk különbséget.

    A két vizsgálati csoport terhességi eredményei

    KÖVETKEZTETÉSEK

    Ezt az RCT-t annak meghatározására tervezték, hogy egy alacsony CHO-tartalmú étrend összehasonlítva a kontroll CHO-tartalmú étrenddel megakadályozhatja-e az inzulinkezelést a GDM-ben szenvedő nőknél, anélkül, hogy káros hatások lennének a fő terhességi eredmények szempontjából. Hipotézisünkkel ellentétben az alacsony CHO-tartalmú étrend nem eredményezte lényegesen alacsonyabb arányú inzulinkezelést igénylő nők arányát. Ezenkívül nem találtunk különbséget a csoportok között az inzulin dózisa vagy az inzulinkezelés kezdetének ideje tekintetében.

    Az inzulinkezelést a betegek ~ 55% -ánál kezdték el. Ez a százalék valamivel magasabb, mint egy nemrégiben végzett nagy, retrospektív felmérés (1981–2007) 2299 GDM-es nőt jelentett, a nálunk hasonló populációban, ugyanazon diagnosztikai kritériumokat alkalmazva a GDM esetében (16). Vizsgálati populációnk magasabb BMI-je (26,5 vs. 23,3) és az előírt étrend megváltoztatására alkalmazott szigorú kritériumok, amíg a vizsgálat elsődleges célját el nem érik, megmagyarázhatják ezeket a különbségeket.

    A napi CHO-fogyasztás különbségeket figyeltek meg a kontroll és az intervenciós csoportok között a vizsgálat során. A kezdeti CHO-bevitel alacsonyabb volt, mint azt mindkét csoportban előírták, az első táplálkozási nyilvántartás szerint, elsősorban a komplex CHO-k alacsonyabb bevitele következtében. Miután további táplálkozási tanácsokat kapott, a CHO bevitele mindkét csoportban megközelítette az előírt étrendeket. A CHO-bevitel napi mennyisége összhangban van a 2009–2010-es spanyolországi nemzeti táplálkozási felmérés eredményeivel (17), amelyben a 25–44 éves nőknél a CHO-bevitel 50. százaléka 202 g/nap volt, ami egybeesik a a kontrollcsoportba tartozó nők átlagos kezdeti bevitele.