Antibiotikumok nem szövődményes akut divertikulitiszben: adni vagy nem adni?

Neil Stollman, orvos, FACP, FACG, AGAF

East Bay Emésztési Egészségügyi Központ

300 Frank H Ogawa Plaza, 450-es lakosztály

Oakland, CA 94612 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Az akut, komplikáció nélküli divertikulitist (AUD) általában úgy érzik, hogy a vastagbél divertikulumának elzáródása és gyulladása okozza, és a divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 4-5% -ában fordul elő. Az AUD-kezelés sarokköve hagyományosan az antibiotikum-terápia volt, de a betegség alapjául szolgáló patogenezisében bekövetkezett paradigmaváltás a bakteriális fertőzéstől inkább a gyulladásos folyamatig, valamint az antibiotikumok túlzott használatával kapcsolatos aggályok miatt ez a dogma nemrégiben megkérdőjeleződött. Áttekintjük azokat a felmerülő adatokat, amelyek támogatják a szelektívebb antibiotikum-felhasználást ebben a populációban, valamint újabb irányelveket, amelyek ezt az álláspontot is támogatják. Bár nincsenek különálló algoritmusok, amelyek irányítanának minket, megpróbálunk olyan klinikai forgatókönyveket javasolni, ahol az antibiotikumok ésszerűen visszatarthatók.

Bevezetés

A diverticulosis coli a vastagbél falában zsákszerű kiemelkedések jelenléteként definiálható [1]. A kolonoszkópián átesett, 70 évesnél idősebb felnőttek több mint felénél véletlenül divertikulózis van [2]. A divertikuláris betegség megnyilvánulásai és szövődményei közé tartozik az akut divertikulitisz, a tünetek nélküli, komplikáció nélküli divertikuláris betegség (nyilvánvaló gyulladás hiányában a divertikulitiszre utaló tünetekkel), a divertikuláris vérzés és a divertikulózissal járó szegmentális vastagbélgyulladás [1]. A cikk tárgyát képező akut divertikulitisz a divertikulum nyálkahártya-gyulladásának megnyilvánulása [1], és a divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 4-5% -ában fordul elő [3, 4]. Ezen betegek körülbelül 85% -ának lesz komplikáció nélküli betegsége [5]. Továbbá, a divertikulitiszben szenvedők körülbelül 13,3–23,4% -ánál fordul elő visszatérés [6–9]. Ez ellentétben áll a korábbi tanulmányokkal, amelyek kb. 25–45% -os visszatérési arányt becsültek [10–12]. Ezenkívül a kiújuló betegek kevesebb mint 6% -ánál jelentkeznek szövődmények vagy szükség van sürgős műtéti beavatkozásra [7–9]. Az akut, nem komplikált diverticulitis (AUD) a divertikuláris betegség leggyakoribb akut szövődménye [13].

Patogenezis

A divertikulitisz patogenezise ismeretlen; felvetették azonban, hogy a diverticulitis a diverticulum nyakának elzáródásából alakul ki, ami baktériumok szaporodásához, helyi ischaemiához és lehetséges mikro-perforációhoz vezet [14]. Az anaerob baktériumok a leggyakrabban azonosított organizmusok, beleértve Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, és Fusobacterium [14]. Gram-negatív aerobok is tenyészthetők [15]. A szövődményes diverticulitis (1. ábra) nyilvánvaló tályog, fisztula, szűkület, bélelzáródás vagy perforációval járó peritonitis jelenléteként definiálható [14]. Ingyenes perforáció csak a sürgős értékelésre jelentkező betegek 1-2% -ánál fordul elő [16]. Ezenkívül a vastagbélelzáródás ritka, és vagy az ödéma okozta akut gyulladás, vagy tályogképződés, vagy az akut diverticulitis ismételt támadásaiból eredő krónikus hegesedés következtében kialakuló szűkület képződik [16].

1. ábra.

A diverticulitis osztályozása.

Demográfia és epidemiológia

A divertikulitist történelmileg az idősek betegségének gondolták; a diverticulitis aránya azonban drasztikusan nőtt a 40 évnél fiatalabbaknál [17]. Ezenkívül a fiatal korosztályban a férfiak vannak túlsúlyban, míg a 65 évesnél idősebbeknél a nők dominálnak [18].

Az Egyesült Államokban az akut divertikulitisz a harmadik leggyakoribb fekvőbél gyomor-bélrendszeri diagnózis és az egyik leggyakoribb emésztőrendszeri diagnózis a járóbeteg-ellátó és sürgősségi osztályon [19]. Az akut divertikulitisz évente körülbelül 2,6 milliárd dollárba kerül fekvőbetegek költségei [19].

Bemutatás

Az akut diverticulitis klasszikus megjelenése az alsó negyedrész hasi fájdalma, bár a megjelenő tünetek jelentősen változhatnak, és magukban foglalhatják a hasi teltséget, lázat, leukocitózist, a bél szokásának megváltozását, émelygést, hányást és vizelési tüneteket [1, 16]. Ezenkívül a betegeknek jobboldali betegségük lehet (vagy redundáns sigmoid vastagbél, amely a jobb felé terülhet), és dominánsan jobboldali tünetekkel járhatnak.

Diagnózis

Míg a jobb oldali klinikai körülmények között ésszerű és helyénvaló az akut divertikulitist empirikusan diagnosztizálni, a számítógépes tomográfia (CT) szkennelés lett a fő teszt a diagnózis felállításához és a betegség súlyosságának és/vagy a szövődmények jelenlétének felméréséhez [14, 20]. A kolonoszkópiát akut körülmények között általában elkerülik a perforáció vagy a betegség súlyosbodásának kockázata miatt, de ha jelzik, általában a tünetek megszűnése után körülbelül 4-6 héttel végzik [14].

Stádium

A stádium fontos lépés a betegek osztályozásában és a megfelelő kezelés későbbi meghatározásában. Számos állomásrendszert alkalmaztak, köztük Hinchey, Ambrosetti és Neff [21-23].

A Hinchey-osztályozás (1. táblázat) a vastagbélperforációt kategorizálja divertikuláris betegségben [21]. Az 1. stádiumot kicsi vagy zárt perikolikus tályogként definiálják. A 2. stádiumot kismedencei tályogként definiálják. A 3. szakasz tartalmaz egy lokalizált perforációt, a 4. szakasz pedig a szabad perforáció [21]. A halandóság kockázata emelkedik