Aranyér

R. JUSTIN DAVIES, Bristol Royal Infirmary, Bristol, Egyesült Királyság

Am Fam orvos. 2006. október 1.; 74 (7): 1168-1170.

Milyen hatásai vannak az aranyér betegség kezelésének?

ELŐNYÖS

Gumiszalag-kötés

Egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) kimutatta, hogy kevesebb, második fokú aranyérben szenvedő személynél tartósan tünetek jelentkeztek 48 hónappal a gumiszalag lekötése után, a kezelés nélkül. Három RCT-ben kimutatták, hogy a gumiszalag-lekötés ugyanolyan hatékonyan kezeli a tüneteket, mint az infravörös koaguláció főleg első és második fokú aranyérben szenvedőknél. A negyedik RCT kimutatta, hogy a gumiszalag-lekötés hatékonyabban szabályozza a vérzést. A négy RCT-nek ellentmondó eredményei voltak a posztoperatív fájdalmakkal kapcsolatban.

Három RCT kimutatta, hogy a gumiszalag-kötés jobb volt, mint az injekciós szkleroterápia különféle kimenetelekben (fájdalom, ismételt kezelés, prolapsus, vérzés) főként másodfokú aranyérben szenvedőknél; a gumiszalag lekötése azonban közvetlenebb káros hatásokkal járt. Az egyik RCT rövid távon fokozott vérzést mutatott gumiszalag-lekötéssel, főleg harmadik fokú aranyérral rendelkező személyek kapcsolt hemorrhoidectomiájához képest, bár két hónap után nem volt szignifikáns különbség. Az RCT azonban kevesebb káros hatást mutatott a gumiszalag lekötésével. Két RCT nem mutatott szignifikáns különbséget a gumiszalag lekötése és a nyílt excíziós hemorrhoidectomia között a vérzésben. Az egyik RCT kimutatta, hogy a gumiszalag-ligálás kevésbé hatékony a prolapsusra a harmadik fokú aranyérben szenvedőknél, de nem mutatott szignifikáns különbséget a másodfokú aranyérben szenvedő betegeknél.

VALÓSZÍNŰEN HASZNÁLHATÓ

Zárt hemorrhoidectomia

Az egyik RCT nem mutatott szignifikáns különbséget a zárt hemorrhoidectomia és a hemorrhoidalis artéria lekötése között a tünetek enyhítésében az első-negyedik fokú aranyérrel rendelkező személyeknél; a kórházi tartózkodás hosszát és a posztoperatív szövődményeket azonban zárt hemorrhoidectomiával növelték. Egy szisztematikus áttekintés és az azt követő RCT-k, amelyek összehasonlították a hagyományos műtétet (nyílt excíziós és zárt hemorrhoidectomia) a kapcsolt hemorrhoidectomiával, vegyes eredményeket hoztak a tünetek csökkentése és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. A szisztematikus áttekintés és az RCT-k azonban azt mutatták, hogy a posztoperatív fájdalom és szövődmények nagyobbak voltak a hagyományos műtéteknél. Az RCT-k nem mutattak szignifikáns különbséget a kórházi tartózkodás hosszában és a tünetek enyhülésében a zárt és a nyitott excisiós hemorrhoidectomia között elsősorban harmadik és negyedik fokú aranyérrel küzdő személyeknél. Az RCT-k vegyes eredménnyel jártak a posztoperatív fájdalom tekintetében is.

Nyílt excicionális (Milligan-Morgan/Diathermy) hemorrhoidectomia

Két RCT nem mutatott szignifikáns különbséget a nyílt excíziós hemorrhoidectomia és a gumiszalag-ligáció között a vérzésben. Az egyik RCT kimutatta, hogy a nyílt excíziós hemorrhoidectomia hatékonyabb volt a prolapsusra a harmadik fokú aranyérben, de nem mutatott szignifikáns különbséget a másodfokú aranyérben. Két RCT hosszabb kórházi tartózkodást és rosszabb posztoperatív fájdalmat mutatott a nyílt excíziós hemorrhoidectomia után, összehasonlítva a rádiófrekvenciás ablációval a harmadik fokú aranyérben szenvedőknél. Egy másik RCT szintén hosszabb kórházi tartózkodást és rosszabb posztoperatív fájdalmat mutatott nyílt excíziós hemorrhoidectomia esetén a semiopen hemorrhoidectomiához képest (az aranyér mértéke nem ismert). Az RCT-k nem mutattak szignifikáns különbséget a kórházi tartózkodás hosszában és a tünetek enyhülésében a nyílt excíziós és a zárt hemorrhoidectomia között elsősorban harmadik és negyedik fokú aranyérrel küzdő személyeknél. Az RCT-k vegyes eredménnyel jártak a posztoperatív fájdalom tekintetében is.

Azok a RCT-k, amelyek a hagyományos eljárásokkal hasonlították össze a nyílt excíziós hemorrhoidectomiát más eljárásokkal (LigaSure, Harmonic scalpel, bipoláris olló), ellentmondásos eredményeket hoztak a kórházi tartózkodás hosszát illetően. Nem mutattak szignifikáns különbséget a posztoperatív fájdalomban. Egy szisztematikus áttekintés és az azt követő RCT-k, amelyek összehasonlították a hagyományos műtétet a kapcsolt hemorrhoidectomiával, vegyes eredményeket hoztak a tünetek csökkentése és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. A szisztematikus áttekintés és az RCT-k azonban nagyobb posztoperatív fájdalmat és szövődményeket mutattak a hagyományos műtétek során.

Infravörös koaguláció/fotokoaguláció

Az egyik RCT nem mutatott szignifikáns különbséget az infravörös koaguláció és az injekciós szkleroterápia között a tünetek csökkentésében vagy az első és a második fokú aranyérben szenvedő betegek káros hatásaiban. Egy másik RCT kimutatta, hogy az infravörös koaguláció hatékonyabban csökkenti a tüneteket, mint az injekciós szkleroterápia, és kevésbé azonnali posztoperatív fájdalmat okoz. Három RCT-ben az infravörös koaguláció ugyanolyan hatékonyan kezeli a tüneteket, mint a gumiszalag lekötése elsősorban első és második fokú aranyérrel küzdő személyeknél. Egy negyedik RCT azonban kimutatta, hogy az infravörös véralvadás kevésbé hatékony a vérzés szabályozásában. A négy RCT-nek ellentmondó eredményei voltak a posztoperatív fájdalmakkal kapcsolatban.

ELŐNYÖK ÉS KÁROK KERESKEDELEM

Tűzött hemorrhoidectomia

Az egyik RCT rövid időn belül kevesebb vérzést mutatott kapcsolt hemorrhoidectomiával, mint a főként harmadik fokú aranyérrel rendelkező személyek gumiszalag-lekötése, bár két hónap után nem volt szignifikáns különbség. Az RCT azonban több káros hatást mutatott a kapcsolt hemorrhoidectomia esetén. Egy szisztematikus áttekintés és az azt követő RCT-k, amelyek összehasonlították a kapcsolt hemorrhoidectomiát és a hagyományos műtétet, vegyes eredményeket hoztak a tünetek csökkentése és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. A posztoperatív fájdalom és szövődmények azonban kevésbé voltak tűződő hemorrhoidectomia esetén.

ISMERETLEN HATÉKONYSÁG

Injekciós szkleroterápia

Az egyik RCT nem mutatott szignifikáns különbséget az injekciós szkleroterápia és az első és második fokú aranyérrel küzdő betegek vérzésével kapcsolatos oktatás és tanácsadás között; azonban kevesebb ember kapott tömeges formáló evakuálót injekciós szkleroterápiával. Az egyik RCT nem mutatott szignifikáns különbséget az injekciós szkleroterápia és az infravörös koaguláció között a tünetek csökkentésében vagy a nemkívánatos eseményekben az első és a második fokú aranyérrel küzdő betegeknél. Egy másik RCT kimutatta, hogy az injekciós szkleroterápia kevésbé hatékonyan csökkentette a tüneteket, mint az infravörös koaguláció, és azonnali posztoperatív fájdalmat okozott. Három RCT kimutatta, hogy az injekciós szkleroterápia rosszabb, mint a gumiszalag kötése, különféle kimenetelekben (fájdalom, ismételt kezelés, prolapsus és vérzés) azoknál a személyeknél, akik főleg másodfokú aranyérben szenvednek; az injekciós szkleroterápia azonban kevésbé közvetlen mellékhatásokkal járt.

Hemorrhoidalis artériás ligálás

Az egyik RCT nem mutatott szignifikáns különbséget a hemorrhoid artéria lekötése és a zárt hemorrhoidectomia között az első-negyedik fokú aranyérrel küzdő betegek tüneteinek enyhítésében; a kórházi tartózkodás hossza és a posztoperatív szövődmények azonban javultak hemorrhoidalis artéria lekötésével.

Meghatározás

Az aranyér a nyálkahártya érrendszerének párnája az anális csatornában, amely éppen a fogazat vonalától távol kezdődik. Ezek az érpárnák az anális csatorna normális anatómiai struktúrái, és létezésük nem feltétlenül jelzi a tényleges aranyér betegségeket. A vérzéses betegség akkor fordul elő, ha olyan tünetek jelentkeznek, mint vérzés, prolapsus, fájdalom, trombózis, nyálkahártya váladékozás és viszketés. A rektális vérzés a hemorrhoidális betegség leggyakoribb megnyilvánulása. A vér általában élénkpiros, és megjelenhet a WC-szöveten, vagy csöpöghet a WC-be. Az aranyér előfordulhat belsőleg vagy külsőleg, vagy lehetnek belső és külső komponensei. Ha prolapsus lép fel, akkor a székletürítéssel perianális tömeg nyilvánvaló lehet.

Az aranyér hagyományosan négy fokozatú. Az első fokú aranyér székletürítéssel vérzik, de nem dől el. Az enyhe tünetekkel járó aranyér általában másodlagos az enyhén gyulladt, vékony falú vénákból vagy arteriolákból származó vérszivárgás miatt. Konzervatív kezelés étrendi manipulációval (rost hozzáadása) és az anális higiéniára való odafigyelés gyakran megfelelő. Az ismétlődő rektális vérzéshez szükség lehet az erek ablációjára nem sebészeti technikákkal (pl. Injekciós szkleroterápia, infravörös koaguláció, gumiszalag kötés). Az Egyesült Királyság klinikai gyakorlatában az infravörös koagulációt ritkán alkalmazzák, míg a gumiszalagos kötés és az injekciós szkleroterápia gyakori.

A másodfokú aranyér székletürítéssel prolapsul és spontán csökken. Ezeket az aranyéreket gumiszalag-lekötéssel vagy más nem sebészeti ablatív technikákkal lehet kezelni. A harmadik fokú aranyér előrehalad és kézi csökkentést igényel. Ezekkel az aranyerekkel jelentősen megsemmisül a szuszpenziós szalagok. A nyálkahártya áthelyezése és rögzítése az alatta lévő izomfalhoz általában szükséges. A prolapsus kezdetben gumiszalag-lekötéssel kezelhető, bár hemorrhoidectomia szükséges lehet, különösen, ha a prolapsus több helyzetben fordul elő. A negyedik fokú aranyér megdől és nem csökkenthető. Ha kezelésre van szükség, ezek az aranyérek hemorrhoidectomiát igényelnek.

Úgy gondolják, hogy az aranyér krónikus székrekedéssel, ürülési erőkkel, terhességgel és alacsony étkezési rostbevitellel jár. Az aranyér tüneteinek gyakorisága, időtartama és súlyossága (például vérzés, prolapsus vagy mindkettő) meghatározza a kezelés típusát. Gyakran a hiányzó vagy epizodikus tünetek nem igényelnek kezelést, és a tünetek jelenléte nem teszi szükségessé az invazív kezelést. Vannak, akik elutasítják a kezelést, ha megfelelően megnyugtatják őket arról, hogy tüneteiknek nincs komolyabb oka.

Előfordulás és elterjedtség

Az aranyérről úgy gondolják, hogy gyakori az általános populációban, bár az előfordulásra vonatkozóan nem találtak megbízható adatokat. Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ adatai szerint az Egyesült Államokban 10 millió személy panaszkodott aranyérre, ami 4,4 százalékos előfordulási arányhoz vezetett.1 Az aranyér prevalenciájának valódi száma azonban nem ismert, mert sok ilyen állapotú személy soha forduljon orvoshoz.

Etiológia

Az aranyér oka továbbra sem ismert, de úgy gondolják, hogy a végbél érrendszeri párnák lefelé csúszása a legvalószínűbb magyarázat.2 Egyéb lehetséges okok közé tartozik a székletürítés megerőltetése, a testtartás felállítása és a megemelkedett intraabdominális nyomásból származó vénás visszatérés akadályozása mint a terhesség alatt. Egyes személyeknek örökletes hajlamuk lehet, ami valószínűleg a vénás fal veleszületett gyengeségével függ össze.

Diagnózis

A pontos diagnózis részletes anamnézist, alapos vizsgálatot és proktoszkópos vizsgálatot igényel az anális csatornában és a disztális végbélben. Az atipikus tünetekkel küzdő betegeknél fontos kizárni más betegségeket, például a vastagbélrákot vagy a gyulladásos bélbetegséget.

Prognózis

A prognózis általában kiváló az aranyérrel küzdő személyek számára, mert az aranyér számos tüneti epizódja konzervatív intézkedésekkel oldódik meg. Ha további beavatkozásra van szükség, a prognózis továbbra is nagyon jó, bár visszatérő tünetek jelentkezhetnek. A vérzéses megbetegedések korai szakaszában a prolapsus spontán csökken. Később a prolapsus kézi redukciót igényelhet, és nyálkafolyást okozhat, ami viszketést okozhat. A fájdalom általában nem a belső aranyér tünete, hacsak prolapsus nem fordul elő. A fájdalom társulhat trombózott külső aranyérrel. A vérzéses vérzés ritka.