Alultápláltság: okai és következményei

John Saunders

Nottingham Egyetemi Kórházak

Trevor Smith

Emberi Táplálkozási Intézet, Southampton Egyetemi Kórházak, Southampton

Főbb pontok

Az alultápláltság a kórházi betegek gyakori, alul elismert és alulkezelt állapota

A betegséggel kapcsolatos alultápláltság a csökkent étrendi bevitel, a felszívódási zavar, a megnövekedett tápanyagveszteség vagy a megváltozott anyagcsere-igény miatt következik be.

Az alultáplált betegeknél a fiziológiai funkciók széles körű változásai fordulnak elő, ami megnövekedett morbiditási és mortalitási arányhoz vezet

A rutinszerű táplálkozási szűrést el kell végezni minden kórházba bejuttatott beteg esetében egy validált eszköz, például az Alultáplálkozás Univerzális Szűrő eszköz alkalmazásával.

Az alultáplált betegeknél az egészségügyi költségek jelentősen megemelkednek

Az „alultápláltság” kifejezésnek nincs általánosan elfogadott meghatározása. Számos tápanyag hiányának, feleslegének vagy egyensúlyhiányának leírására használták, ami mérhető káros hatást eredményezett a test összetételére, működésére és klinikai eredményére. 1 Bár az alultáplált egyének alultápláltságot vagy túlélést is okozhatnak, az „alultápláltságot” gyakran az „alultápláltság” szinonimájaként használják, ahogyan ebben a cikkben is.

A probléma nagysága

Az alultápláltság a betegek és a klinikusok általánosan elismert és alulkezelt probléma. Ez egyszerre a betegség oka és következménye, és létezik az intézményi ellátásban és a közösségben. Az Egyesült Királyság lakosságának körülbelül 5% -a alulsúlyos, testtömeg-indexe (BMI) 20 kg/m 2 alatt van, bár az elhízott egyének, akik akaratlanul is fogynak, és később a normál tartományban vannak a BMI-vel, szintén ki vannak téve az alultápláltság kockázatának. Más betegek egy akut esemény (pl. Vékonybél infarktus) következtében veszélybe kerülnek, így rövid és hosszabb távon sem képesek kielégíteni anyagcsere-szükségleteiket. Az alultápláltság prevalenciája legalább kétszeresére nő az időseknél és a krónikus betegségben szenvedőknél, és háromszorosára nő az intézményi gondozásban élő egyéneknél. 2

Az alultápláltság előfordulása az Egyesült Királyság kórházaiban az elmúlt 15 évben jelentett 13–40% között mozog, sok beteg táplálkozási állapotának további csökkenését látja a kórházi felvétel során. 3 A brit parenterális és enterális táplálkozás egyesülete (BAPEN) által végzett nagy felmérés szerint 2008-ban a fekvőbetegek 28% -át fenyegette az alultápláltság. A prevalencia magasabb volt bizonyos alcsoportokban: például az összes sürgősségi felvétel 34% -a, a gondozóotthonokból pedig 52%. 4

Specifikus mikrotápanyaghiány is gyakori, különösen az időseknél: például foláthiányt írtak le az önálló idős lakosság 29% -ánál, és az intézményi ellátásban részesülők 35% -ánál. 5.

Az alultápláltság okai

Az alultápláltság a fejlett országokban sajnos még mindig gyakoribb a szegénység, a társadalmi elszigeteltség és a szerekkel való visszaélés helyzeteiben. Azonban a felnőttek alultápláltságának többsége betegséghez kapcsolódik, és a következők miatt merülhet fel:

csökkentett étrendi bevitel

a makro- és/vagy mikrotápanyagok csökkent felszívódása

megnövekedett veszteségek vagy megváltozott követelmények

megnövekedett energiafelhasználás (specifikus betegségfolyamatokban). 2

Étrendi bevitel

A betegséggel kapcsolatos alultápláltság valószínűleg a legfontosabb etiológiai tényező a csökkent étrendi bevitel. Úgy gondolják, hogy ez a citokinek, a glükokortikoidok, az inzulin és az inzulinszerű növekedési faktorok változásának eredményeként bekövetkező étvágyérzet csökkenésének következménye. 6 A problémát súlyosbíthatja a kórházi betegeknél az, hogy nem nyújtanak rendszeres tápláló ételeket olyan környezetben, ahol védve vannak a rutin klinikai tevékenységektől, és ahol szükség esetén segítséget és támogatást kínálnak az etetéshez. 7

Felszívódási zavar

Bélelégtelenségben szenvedő és hasi műtéten átesett betegeknél a felszívódási zavar a fogyás és az alultápláltság független kockázati tényezője.

Megnövekedett veszteségek vagy megváltozott követelmények

Bizonyos körülmények között, például enterokután fistulák vagy égési sérülések esetén a betegek túlzott és/vagy specifikus tápanyagveszteséget szenvedhetnek el; táplálékigényük általában nagyon eltér a normális anyagcserétől.

Energia kiadások

Sok éven át azt gondolták, hogy a megnövekedett energiafelhasználás döntően felelős a betegségekkel kapcsolatos alultápláltságért. Most egyértelmű bizonyíték van arra, hogy sok betegségben az összes energiafelhasználás valójában alacsonyabb, mint a normál egészségnél. A betegség alapvető hipermetabolizmusát ellensúlyozza a fizikai aktivitás csökkenése, intenzív terápiás betegeken végzett vizsgálatok igazolják, hogy az energiafogyasztás általában 2000 kcal/nap alatt van. Kivételt képeznek súlyos traumával, fejsérüléssel vagy égési sérülésekkel küzdő betegek, ahol az energiafogyasztás jelentősen nagyobb lehet, bár csak rövid ideig. 8,9

Az alultápláltság következményei

Az alultápláltság befolyásolja minden szervrendszer működését és helyreállítását.

Izomműködés

A zsír- és izomtömeg kimerüléséből adódó fogyás, beleértve a szervtömeget is, gyakran az alultápláltság legnyilvánvalóbb jele. Az izomtömeg csökkenése az izomtömeg változása előtt bekövetkezik, ami arra utal, hogy a megváltozott tápanyagbevitelnek fontos hatása van, függetlenül az izomtömegre gyakorolt hatásoktól. Hasonlóképpen, az izomfunkció javulása táplálkozási támogatással gyorsabban megy végbe, mint amennyi az izomtömeg önmagában történő pótlásával számolható el. 2,9

Az energiafüggő sejtmembrán szivattyúzás vagy a reduktív adaptáció downregulációja az egyik magyarázat ezekre a megállapításokra. Ez csak egy rövid éhezési időszak után következhet be. Ha azonban a táplálékbevitel nem elegendő a követelmények kielégítéséhez hosszabb ideig, a test funkcionális tartalékokat vesz igénybe a szövetekben, például izomban, zsírszövetben és csontban, ami a test összetételének megváltozásához vezet. Idővel közvetlen következményei vannak a szövetek működésének, ami a funkcionális kapacitás elvesztéséhez és törékeny, de stabil metabolikus állapothoz vezet. A gyors dekompenzáció sértésekkel, például fertőzéssel és traumával fordul elő. Fontos, hogy a kiegyensúlyozatlan vagy hirtelen túlzott energiafogyasztás az alultáplált betegeket a dekompenzáció és az etetési szindróma kockázatának is kiteszi. 6.

Kardio-légzési funkció

A szívizomtömeg csökkenését alultáplált egyéneknél ismerik fel. Az ennek következtében bekövetkező szívteljesítmény-csökkenés megfelelő hatással van a vesefunkcióra azáltal, hogy csökkenti a vese perfúzióját és a glomeruláris szűrési sebességet. A mikroelemek és az elektrolithiány (pl. Tiamin) szintén befolyásolhatja a szívműködést, különösen az etetés során. A rekeszizom és a légzőszervek gyenge működése csökkenti a köhögés nyomását és a váladék köpetképződését, késlelteti a légúti fertőzések gyógyulását.

Emésztőrendszeri működés

A megfelelő táplálkozás fontos a GI működésének megőrzéséhez: a krónikus alultápláltság megváltoztatja a hasnyálmirigy exokrin működését, a bél véráramlását, a villous architektúráját és a bél permeabilitását. A vastagbél elveszíti a víz és elektrolitok visszaszívódásának képességét, az ionok és a folyadék szekréciója a vékonybélben és a vastagbélben történik. Ez hasmenést eredményezhet, amely az erősen alultáplált betegek magas halálozási arányával jár.

Immunitás és sebgyógyulás

Ez az immunfunkciót is befolyásolja, növeli a fertőzés kockázatát a sejtek által közvetített immunitás és a citokin, a komplement és a fagocita funkció károsodása miatt. A késleltetett sebgyógyulást alultáplált műtéti betegeknél is jól leírják. 2,9

Pszichoszociális hatások

Ezen fizikai következmények mellett az alultápláltság olyan pszichoszociális hatásokat is eredményez, mint az apátia, a depresszió, a szorongás és az ön elhanyagolása.

Alultápláltság, klinikai eredmény és egészséggazdaság

Klinikai eredmény

Az alultápláltság fiziológiai funkcióra gyakorolt következményei fontos hatással vannak a klinikai eredményre. A harmincas években a sebészek megfigyelték, hogy az éhező vagy alulsúlyozott betegeknél gyakrabban fordul elő posztoperatív szövődmények és mortalitás. Ezt követően számos tanulmány alátámasztotta ezt az eredeti megfigyelést. Az alultáplált műtéti betegek szövődményei és halálozási aránya háromszor-négyszer magasabb, mint a normálisan táplált betegeké, hosszabb kórházi felvétel mellett 50% -kal magasabb költségek merülnek fel. Hasonló eredményeket írtak le orvosi betegeknél is, különösen az időseknél. 2,10 Gyakran nehéz elkülöníteni az alultápláltság káros hatásait magától az alapbetegség folyamatától, különösen azért, mert mindegyik a másik oka és/vagy következménye lehet. Ugyanakkor egyértelmű bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási támogatás jelentősen javítja ezen betegek kimenetelét; ezért létfontosságú, hogy az alultápláltságot szűréssel azonosítsák. 11.

A költség

Az alultápláltság az állami kiadások egyik fő forráskérdése is. A BAPEN nemrégiben kiszámította, hogy az Egyesült Királyságban a betegségekkel kapcsolatos alultápláltsághoz kapcsolódó költségek 2007-ben meghaladták a 13 milliárd fontot (nagyobbak, mint az elhízásé). Ez a számítás magában foglalta az alapbetegség és az alultápláltság kezelési költségeinek összegzését. Az alultápláltság megelőzésével és kezelésével járó potenciális költségmegtakarítás jelentős: akár 1% -os megtakarítás 130 millió fontot jelent évente. Bizonyíték van arra, hogy az alultápláltság kezelése bizonyos helyzetekben 10–20% vagy annál nagyobb költségmegtakarítást eredményez. 12.

A táplálkozási állapot értékelése

Az alultápláltság kockázatának kitett betegek azonosítása a kórházi felvétel korai szakaszában (vagy a járóbeteg-szakrendelésen) lehetővé teszi a táplálkozási terápia korai beavatkozását.

Az alultápláltsági univerzális szűrőeszköz (MUST)

A MUST egy egyszerű, gyors és egyszerű módszer a betegek szűrésére, és bizonyítottan megbízható és érvényes. 11 Célja a veszélyeztetettek azonosítása az alábbiak beépítésével:

aktuális súly (BMI)

a közelmúltbeli nem szándékos fogyás története

a jövőbeni fogyás valószínűsége.

Az 1. ábra bemutatja a MUST használatát. A teljes MUST pontszám jobban megjósolja az eredményt, mint az egyes komponensek pontszáma.

Az alultápláltsági általános szűrőeszköz (MUST) BMI = testtömeg-index. A BAPEN kedves sajnálatával reprodukálva.

Szűrés. A szűrési folyamat azonosítja azokat a betegeket, akiknek egy táplálkozási szakember részéről részletesebb felmérésre és egyénre szabott lépésenkénti kezelési terv kidolgozására van szükség. A kiszolgáltatott betegcsoportokban a rendszeres étkezés vagy a jobb tápanyagtartalmú ételek egyszerű biztosítása elegendő lehet a táplálkozási kockázat kezeléséhez. A további intézkedések magukban foglalhatják a szélesebb menüválasztást vagy az etetéshez nyújtott segítséget. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a „szociális” beavatkozások nem elegendőek a táplálékigény kielégítésének biztosításához, orális táplálék-kiegészítők vagy enterális tubusos táplálék hozzáadására van szükség dietetikus felügyelet mellett. A betegeknél ritkán van szükség parenterális táplálásra (PN). A PN iránti igény általában egy elérhetetlen vagy nem működő GI traktusban fordul elő. A fekvő betegek átvizsgálása hétnapos időközönként a kórházi felvétel során figyelmezteti a klinikusokat azokra, akik lefogytak és nagyobb beavatkozást igényelnek.

Kezdeményezések a táplálkozási ellátás javítására

A szakmai és betegszervezetek, köztük a Royal College of Orvosok számos 7,13,14 publikációja kiemelte az alultápláltsággal kapcsolatos problémákat. Sajnos az ellátás színvonala sok intézményben továbbra is gyenge. Ezért az Egészségügyi Minisztérium és a táplálkozás iránti érdeklődéssel és szakértelemmel rendelkező érdekelt felek együttműködése közzétette a táplálkozási cselekvési tervet, amely meghatározza a legfontosabb prioritásokat 15, többek között:

az útmutatáshoz való hozzáférés biztosítása

a szűrés és a képzés támogatása

Az ápolásminőségi bizottság a táplálkozási ellátást az egyik alapvető szabványként határozta meg, amelynek teljesítéséhez minden akut bizalomra szükség van, de nem minden szolgáltatást vizsgálnak évente, és a betegek továbbra is meghalnak az alultápláltság következtében. Ennek eredményeként a táplálkozási gondozás bekerült az egészségügyi és szociális ellátásokra vonatkozó, 2010 áprilisában bevezetett új szabályozási keretbe, amely biztosítja, hogy nagyobb figyelmet fordítsanak a táplálkozásra. Helyi szinten az összes kórháznak rendelkeznie kell egy multidiszciplináris táplálkozástámogató csoporttal a komplex táplálkozási problémákkal küzdő betegek kezelésére. Minden szervezeten belül egy táplálkozási irányító bizottságnak is létre kell hoznia a táplálkozási gondozásra vonatkozó politikákat, amelyeket rendszeresen ellenőrizni kell a klinikai irányítási keretek részeként.

Következtetések

Az alultápláltság, amelyet a klinikusok gyakran figyelmen kívül hagynak, gyakori, és széleskörű hatást gyakorol a fiziológiai funkcióra. A kórházi betegek megnövekedett morbiditási és halálozási arányával jár, és jelentősen megnöveli az egészségügyi költségeket. Egy egyszerű szűrőeszköz bevezetése azonosítja a veszélyeztetett betegeket, és lehetővé teszi a megfelelő kezelés megkezdését; ez jelentősen javíthatja a klinikai eredményeket és csökkentheti az egészségügyi kiadásokat. Minden orvosnak fel kell ismernie, hogy a megfelelő táplálkozási gondozás alapvető a helyes klinikai gyakorlat szempontjából. 14 Az egészségügyi szakemberek oktatásának hiányosságainak orvoslásával és a klinikai vezetés révén történő befolyásolással valóban javulhatnak a táplálkozási ellátások.