Az American Thoracic Society évkönyvei

Absztrakt
  • Első oldal
  • Teljes szöveg
  • Hivatkozások
  • Kiegészítők
  • Idézi
  • PDF
  • Összefüggő

A máj hidrothorax a cirrhosisban szenvedő betegek 5–10% -ában fordul elő (1). Szinte minden máj hydrothoraxban szenvedő betegnek ascitese is van. Úgy tűnik, hogy a máj hidrothorax mechanizmusa az ascitikus folyadék átjutása a rekeszizom hibáin keresztül. Mivel a mellhártyatérben a nyomás alacsonyabb, mint a hasüregben lévő nyomás, a folyadék a pleurális térbe költözik, és sok máj hidrotoraxisban szenvedő betegnél az egész hemitorax folyadékkal van tele. Ez gyengítő nehézlégzéshez vezethet. A pleurális folyadék általában a jobb oldalon van (1).

thoracic

Cirrhosisban és pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegekkel szemben a máj hidrothorax diagnózisának megállapítása érdekében fontos az asciticus folyadék és a pleuralis folyadék mintavétele. A cirrhosisban és pleurális folyadékgyülemben szenvedő 60 betegből álló egyik sorozatban a máj hidrothoraxától eltérő diagnózist 18 betegnél állapítottak meg (2). Az alternatív diagnózis magában foglalta a spontán bakteriális pleuritist kilencben, a tuberkulózist kettőben, az adenokarcinómát kettőben, a parapneumonos effúziót kettőben és a diagnosztizálatlan váladékot három betegnél (2). A legtöbb máj hydrothoraxban szenvedő betegnél a Light kritériumai szerint transzudatív pleurális folyadék lesz, de egy tanulmány (3) arról számolt be, hogy a 102 máj hidrotorázs 18-ból (18%) származó pleurális folyadék megfelelt Light exudatív kritériumainak. A Light kritériumainak csak keveset tettek eleget, és a legtöbb beteg szérum-pleurális folyadék gradiense nagyobb volt, mint 3,1 g/dl (3).

Ascitesben és pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél fontos kizárni a pleurális tér spontán bakteriális fertőzését. Inkább spontán bakteriális pleuritisnek (4) nevezem ezt az entitást, és némileg hasonlít a spontán bakteriális peritonitisre. A spontán bakteriális pleuritikus 18 eset egy sorozatában 14-ben egyidejűleg bakteriális peritonitis volt (5). A diagnózis kritériumai közé tartozik a pozitív baktériumtenyészetek és a pleurális folyadék neutrofil száma nagyobb, mint 250 sejt/mm 3, vagy a pleurális folyadék neutrofil száma nagyobb, mint 750 sejt/mm 3 (6). A spontán bakteriális pleuritikus kezelés antibiotikumok. A mellkasi csövek nem szükségesek.

A máj hidrothorax kezelése nehéz. A kezdeti kezelésnek alacsony sótartalmú étrendnek és diuretikumoknak kell lennie. A legjobb vizelethajtó program valószínűleg a furoszemid és a spironolakton kombinációja (7). A betegek körülbelül 25% -a azonban refrakter az ezredre, és további terápia javasolt (1). A végleges kezelés a májtranszplantáció (8), de sok beteg nem jelölt erre a kezelésre.

A máj hidrothorax következő legjobb kezelése egy transzjuguláris intrahepatikus portális szisztémás shunt (TIPS) beültetése (9). Egy vizsgálatban (9) 60 refrakter hidrothoraxban szenvedő beteget randomizáltak TIPS-re vagy ismételt nagy volumenű thoracentesisre. A TIPS-kezelést kapott betegek hosszabb ideig éltek, és kevesebbüknél volt ascites a követés során, míg a máj encephalopathia előfordulása hasonló volt a két csoportban.

Ha a májtranszplantáció és a TIPS nem áll rendelkezésre, milyen terápiás lehetőségek vannak? Az ismételt nagy volumenű thoracentesis minden bizonnyal alulmúlja a TIPS-et. Egy másik alternatíva a videotorakoszkópia a rekeszizom defektusainak lezárásával és a pleurodesis (10). Egy 18 betegből álló sorozatban (10), akiket ennek az eljárásnak vetettek alá, az átlagos kórházi tartózkodás 15 nap volt, és a beavatkozástól számított 3 hónapon belül 30% volt a halálozás.

A máj hidrothorax kezelésére a pleurodézist megkísérelték, de ez viszonylag hatástalan. Amikor táblázatot készítettek 11 sorozatból, összesen 189 betegnél, akiknek pleurodézist vetettek alá, a teljes sikerességi arány 50% volt, és a mellkascső elvezetésének átlagos időtartama 9 nap volt (1). Természetesen jobb alternatívákra lenne szükség.

Beltéri, alagútban levő pleurális katéter beültetése az e havi számban leírtak szerint AnnalsATS Chen és munkatársai (862–866. o.) ilyen alternatívának tűnik (11). 24 májbetegségben szenvedő betegnél behelyezték a 25 bent lévő pleurális katétert, és arról számoltak be, hogy később egyetlen betegnek sem volt szüksége pleurális beavatkozásra. Lenyűgöző, hogy spontán pleurodesis 24 betegből 8-ban (33%) fordult elő, és a spontán pleurodesisig eltelt idő átlagosan 132 nap volt. Mind a nyolc katétert sikeresen eltávolították pleurális folyadék újraszaporodása nélkül.

Jelentős káros hatások társultak a bent lévő pleurális katéterekhez. Négy (16,7%) betegnél a pleurális folyadék fertőzése alakult ki, és ezek közül három betegnél eltávolították a katétert. Ennek a három betegnek az egyikét később megismételték egy bent lévő pleurális katéteren, és spontán pleurodesis alakult ki.

A káros hatások hiánya némileg meglepő, mivel egy korábbi tanulmány (12) számottevő káros hatásokról számolt be, amikor mellkascsövet helyeztek a máj hidrothoraxjára. Ebben a vizsgálatban 17 beteg mellkascsövét helyezték el a máj hidrothoraxjára, 16 betegnek szövődményei voltak. A szövődmények közé tartozik az akut vesekárosodás 11-ben, a pneumothorax hétben, az empyema ötben, az encephalopathia háromban és a tüdőgyulladás három betegnél (12).

A jelenlegi tanulmányban vannak hiányosságok. Először csak azokat a betegeket vonták be, akiket májtranszplantációra vagy TIPS-re jelöltek. Ezért nem ismert, hogy az alagútban levő pleurális katéter elhelyezése jó alternatíva lenne-e olyan betegek számára, akik nem jelölhetők májtranszplantációra vagy TIPS-re. Másodszor, a szerzők nem említik, hogy mennyi folyadékot ürítettek ki, és hogy a betegeknél akut vesekárosodás vagy rendellenes elektrolit alakult-e ki, mint ahogy a mellkascsövek behelyezésekor történt. Harmadszor, nem volt összehasonlító csoport. Negyedszer, a minta mérete kicsi volt.

Összegzésképpen: Chen és munkatársai (11) tanulmánya azt mutatja, hogy a máj hidrothoraxban szenvedő betegek, akik nem reagálnak a vizelethajtó kezelésre, bentlakásos, alagútban elhelyezkedő pleurális katéterrel kezelhetők. A bent lévő katéteres kezelés hídként szolgálhat a tüdőátültetéshez vagy a TIPS-hez. A bent lévő pleurális katéter behelyezése minden bizonnyal kevésbé invazív, mint a videothoracoscopia a rekeszizom hibáinak és pleurodesisének helyreállításával. A 16,7% -os fertőzési arány aggasztó, de a fertőzések kezelhetőnek tűnnek. Úgy vélem, hogy valószínű, hogy egy alagútban levő pleurális katéter behelyezése a máj hidrothoraxának szokásos kezelésévé válik.