Az asszociáció az elhízás és a vastagbélrák között

1 Orvostudományi és Fogorvosi Kar, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

2 Sebészeti Klinika, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

3 A minimálisan invazív sebészet előrehaladásának központja (CAMIS), Royal Alexandra Kórház, Edmonton, AB, Kanada

Absztrakt

Az elhízás az egészségügyi szolgáltatók egyik fő kérdésévé vált, mivel prevalenciája folyamatosan növekszik az egész világon. Az irodalom azt sugallja, hogy a megnövekedett testtömeg-index (BMI) bizonyos rákos megbetegedések, például a vastagbélrák (CRC) kialakulásához kapcsolódik. Következésképpen a CRC sebészei egyre több elhízott pácienssel találkoznak, ami befolyásolhatja a műtéti kezelés technikai aspektusait és eredményeit. Például az elhízott betegeknél preoperatívan nagyobb társbetegségek jelentkeznek, ami növekvő bonyolultságot és kockázatot jelent a műtéti kezelés szempontjából. A legújabb irodalom azt is sugallja, hogy az elhízás növelheti a működési időt és a nyílt vastagbél-műtét konverziós arányát. A műtét utáni eredményeket az elhízás is befolyásolhatja; ez azonban jelenleg is vitatott. Bizonyíték van arra, hogy a CRC műtét utáni túlélési arányokat nem befolyásolja az elhízás. Összefoglalva, az elhízás kihívások elé állítja a CRC sebészeket, és további kutatásokra lesz szükség annak bemutatására, hogy ez a fontos jellemző hogyan befolyásolja a CRC betegek kimenetelét.

1. Bemutatkozás

Globálisan a felnőtt lakosság testtömeg-indexe (BMI) az elmúlt 30 évben nőtt [1]. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint 1,5 milliárd embernek van túlsúlyos és 500 millióan elhízottak világszerte [2]. Ez azzal egyenértékű, hogy a népesség 20% -át tekintik túlsúlyosnak, és 10% -át klinikailag elhízottnak [3]. Ezzel párhuzamosan a vastagbélrák (CRC) a 3. leggyakoribb rák a világon, becsült előfordulása 0,02% [4]. Becslések szerint évente 1,2 millió embernél diagnosztizálják a CRC-t. A CRC 2008-ban az összes rákkal kapcsolatos haláleset 8,1% -ához is hozzájárult [4]. Észak-Amerikában a CRC évente a 4. leggyakrabban diagnosztizált rák [5, 6], Észak-Amerikában pedig a második a rákkal kapcsolatos halálozások között [5, 6]. Ebben a cikkben az elhízás és a CRC összefüggésére utaló, felmerülő bizonyítékokat tárjuk fel. Ezenkívül áttekintjük a CRC kolorektális műtét utáni eredményekre gyakorolt, az elhízás hatására vonatkozó legújabb bizonyítékokat.

2. Elhízás és vastagbélrák

Az elhízás és a CRC közötti összefüggés érdekes volt, mivel az elhízás gyakorisága folyamatosan növekszik. Három nagy és nemzetközi szisztematikus értékelés értékelte ezt az összefüggést, amelyet az 1. táblázat foglal össze. Összességében egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a megnövekedett BMI növeli a CRC kialakulásának valószínűségét. Bár ezek a nagy metaanalízisek heterogén populációkat tartalmaznak, fontos megvitatni őket.

Először is Polednak 153 760 amerikai meta-analízist végzett [7]. Beszámoltak arról, hogy a CRC kialakulásának relatív kockázata (RR) elhízott férfiaknál 1,4, elhízott nőknél 1,1 volt. Érdekes módon ez azt sugallja, hogy a nőknél a kapcsolat gyengébb, mint a férfiaknál. A nemek közötti különbséghez vezető mechanizmus továbbra is tisztázatlan, de azt sugallja, hogy valószínűleg számos tényező befolyásolja, hogy egy elhízott egyén kialakul-e CRC-ben. A CRC és az elhízás közötti összefüggés megértésének fontossága összefügg az elhízás növekvő gyakoriságával, ami arra utal, hogy az elhízással összefüggő rákos megbetegedések előfordulása egyidejűleg növekedhet. Mivel úgy gondolják, hogy a CRC elhízással összefüggő rák, ésszerű lenne megjósolni a CRC előfordulásának növekedését.

Másodszor Harriss és mtsai. metaanalízist végzett az elhízás és a CRC kapcsolatának meghatározására [8]. Elemzésük 28 vizsgálatot tartalmazott, 67 361 CRC-eset nemzetközi populációjával. Nagyobb összefüggésről számoltak be az elhízás és a vastagbélrák között, összehasonlítva a végbélrákkal. Az elhízott férfiak relatív kockázata 1,24 volt a vastagbélrák kialakulásában, míg az elhízott nőké 1,09 volt. A szerző elemzése zavaró tényezőket tartalmazott, mint például a fizikai aktivitás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a családtörténet. Ezen tényezők közül a kockázati arány egyetlen statisztikailag szignifikáns különbségét a dohányzó nőknél tapasztalták. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a dohányzás zavaró változó lehet ezekben az asszociációs vizsgálatokban.

Az elhízás és a CRC közötti feltételezett kapcsolat továbbra is kihívást jelent, mivel más zavaró tényezők befolyásolhatják a CRC kialakulását. A zsíreloszlás, a nem, a családtörténet, a szerhasználat és más társbetegségek befolyásolhatják a CRC kialakulását elhízott egyéneknél. A jelenlegi tanulmányok viszonylag heterogének, ami meggyőzően állítja az elhízás CRC előfordulására gyakorolt hatását; egyesület azonban létezhet.

Másrészt az elhízás és a CRC közötti közvetlen kapcsolat továbbra is ellentmondásos. Coussens és Werb szerint az elhízás miatt másodlagos krónikus gyulladásnak megalapozott összefüggése van a rákkal [9]. Emellett az elhízás fokozódása inzulinrezisztenciához vezethet [10], amelyről a Trevisan és munkatársai 62 285 egyeden végzett tanulmányában a CRC-halálozás kockázatának megháromszorozásáról számoltak be. [11]. Támogatóan Colangelo és mtsai. egy 35 582 egyénnel végzett tanulmányban arról számoltak be, hogy az inzulinrezisztencia 1,5-re növelte a CRC miatt másodlagos halálozás relatív kockázatát 1,5-re [12]. Ezért az elhízás CRC-re gyakorolt hatása inzulinrezisztenciával járhat; bár a jelenlegi szakirodalom asszociációkat mutatott, az ok-okozati viszony nem bizonyított.

Érdekes, hogy azoknál az egyéneknél, akik bariatriás műtéten estek át, ritkábban alakult ki CRC [13]. Christou és mtsai. arról számoltak be, hogy a relatív kockázat 0,32 volt a bariatrikus sebészeti betegeknél, akiknél CRC alakult ki, összehasonlítva a nem sebészeti kontrollokkal [13]. Továbbá egy prospektív kohorszvizsgálatban Sjöström et al. 4047 olyan beteg vett részt benne, akik bariatrikus műtéten estek át, vagy hagyományos súlycsökkentő stratégiákat kaptak, beleértve orvosi és életmódbeli beavatkozásokat is [14]. Vizsgálatuk célja a rákos megbetegedések összehasonlítása volt a műtéti és a hagyományos csoportokban. Sjöström et al. megállapította, hogy a műtéti csoport kockázati aránya 0,67 volt a rák teljes előfordulása tekintetében a kontroll csoporthoz képest. Sajnos ez a tanulmány nem tett különbséget a specifikus rákos megbetegedések között. Ennélfogva, korlátozott szakirodalom mellett, a bariatrikus műtétek hatása a CRC előfordulására még meghatározatlan.

3. Az elhízással kapcsolatos társbetegségek és műtétek

Az elhízott egyének, akiknél CRC alakul ki, egyedülálló betegpopulációt képviselnek, feltételezhetően magasabb a társbetegség előfordulása. Merkow et al. 3220 olyan beteg vett részt benne, akiken CRC-n átesett szegmentális kolektómiát végeztek összesen 121 kórházban [18]. Beszámoltak arról, hogy az elhízott betegeknél a preoperatív 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) szignifikánsan magasabb volt, 24,7% -nál, a nem elhízott betegeknél 9,2% -nál. A COPD, a pangásos szívelégtelenség, a koszorúér-betegség, a neurológiai betegség és a veseelégtelenség prevalenciája azonban nem különbözött szignifikánsan a két csoport között.

Noh és munkatársai koreai tanulmánya. értékelték a túlélést és a T2DM-et [22]. 657 CRC beteget vizsgáltak meg, és 10% -os T2DM prevalenciát jelentettek. A cukorbetegeknél a BMI is szignifikánsan magasabb volt, mint a nem cukorbetegeké. Ez összhangban van az előzőleg említett tanulmányokkal, amelyek megállapították, hogy az elhízott betegeknél magasabb volt a preoperatív T2DM prevalencia. CRC műtét után Noh és mtsai. nem talált szignifikáns különbséget a kiújulásmentes túlélési arányban vagy az általános ötéves túlélési arányban a cukorbetegek és a nem cukorbetegek összehasonlításakor. Valamint a CRC műtét utáni évek átlagos túlélése statisztikailag hasonló volt a két csoportban (9,6 év a T2DM és 10,6 év a nem T2DM esetében).

Az irodalomban továbbra is nézeteltérés van a T2DM és a CRC kimenetele tekintetében. Chen és mtsai. 945 kínai CRC-s beteg prospektív elemzését végezte, amelyeknek csak 2,8% -a volt T2DM [27]. Megállapították, hogy a T2DM szignifikánsan alacsonyabb betegségmentes túlélési arányhoz kapcsolódott (34,2%), összehasonlítva a nem T2DM betegekkel (55,1%). Chen és mtsai. arra a következtetésre jutott, hogy a T2DM növeli a CRC kiújulásának kockázatát a műtéti reszekció után. Anand és mtsai. ellentmondásos eredményekről számolt be a T2DM és a CRC esetében [28]. 218 534 amerikai CRC műtéti beteget vontak be az országos fekvőbeteg-mintából, és 15% -os T2DM prevalenciát figyeltek meg. Anand és mtsai. majd arról számoltak be, hogy a T2DM-betegek 23% -kal alacsonyabb kórházi halálozási arányt és szignifikánsan alacsonyabb posztoperatív szövődményi arányt (korrigált OR 0,82) mutatnak a nem cukorbetegekhez képest. Ezért jelenleg a vizsgálatok többsége támogatja azt az állítást, hogy a T2DM nem befolyásolja negatívan a CRC műtéti eredményeit.

4. Elhízás és vastagbél-műtét

Az elhízott betegek egyre inkább műtéti kezelésre jelentkeznek, és befolyásolhatják a CRC intraoperatív eredményeit. Az elhízás hatása a colorectalis eljárások működési idejére ellentmondásos. Tsujinaka és mtsai retrospektív tanulmányában. 133 beteg közül, akiknek szignifikáns vastagbélrák miatt szelektív laparoszkópos sigmoid colectomiát hajtottak végre [29], beszámoltak arról, hogy az elhízott betegeknél az átlagos működési idő szignifikánsan hosszabb (235 perc), mint a nem elhízott betegeknél (207,5 perc). Balentine és mtsai. hasonló növekedést talált az elhízott végbélrákos betegeknél a laparoszkópos megközelítéseknél [30]. Leroy és munkatársai retrospektív vizsgálata azonban, amely 123 laparoszkópos bal vastagbél reszekción átesett beteget vizsgált meg, arról számolt be, hogy az elhízott és nem elhízott betegek operációs ideje hasonló volt [31]. Érdekes, hogy 737 beteg retrospektív áttekintése Benoist és mtsai. azt sugallta, hogy a műtét típusa befolyásolja az operációs időt [32]. Például a bal colectomián átesett elhízott betegek operációs ideje hasonló volt a nem elhízott betegekéhez. A rektális reszekción átesett elhízott betegek operációs ideje lényegesen hosszabb volt (375 perc), mint a nem elhízott betegeké (310 perc).

A műtéti megközelítés szempontjából Makino és munkatársai szisztematikus áttekintése. [33] 33 tanulmányt tartalmazott, amelyek a laparoszkópos és a nyílt műtét közötti konverzió magasabb arányáról számoltak be elhízott CRC-s betegeknél. A konverzió leggyakoribb okai a boncolással és az expozícióval kapcsolatos nehézségek voltak. Park és mtsai retrospektív tanulmánya. [34], amely 984 beteget tartalmazott, akik CRC műtéten estek át, arról számoltak be, hogy az elhízott betegeknél lényegesen több konverzió nyílt műtétre (14,8% szemben 2,6%). Beszélgetésük egyetértett Makino és mtsai következtetéseivel. mivel külön leírták a jó expozíció elérésének problémáit és az elhízott beteg műtétjének technikai követelményeit.

5. Elhízás és vastagbél-műtét eredményei

Az elhízás befolyásolhatja a CRC-betegek túlélési eredményeit. Calle és mtsai. a BMI és a rákkal kapcsolatos halálozások kapcsolatát vizsgálta egy prospektív kohorszvizsgálatban, amelyben 900 053 amerikai felnőtt vett részt [35]. Jelentős pozitív tendenciát figyeltek meg a vastagbélrák okozta mortalitás növekedésével a BMI növekedésével mind a férfiak, mind a nők esetében. Például a 30,0–34,9 kg/m 2 BMI-vel rendelkező férfiak esetében a vastagbélrák okozta halálozás kockázata 1,47 volt, a normál testsúlyú egyénekhez képest. Emellett azoknál a férfiaknál, akiknek BMI-je ≥ 35,0 kg/m 2, a vastagbélrák okozta halálozás relatív kockázata 1,84 volt a normál testsúlyú egyénekhez képest.

A CRC-vel kapcsolatos egyesült államokbeli trendekről szóló nemrégiben készült jelentés azonban ellentmond az Eheman et al. [36]. Eheman és mtsai. értékelte a Betegségellenőrzési Központ (CDC) halálozási adatait 9 év alatt [36]. Beszámoltak arról, hogy a férfiaknál 3,0% -kal, a nőknél pedig 2,9% -kal csökkent a CRC-halálozás 1999 és 2008 között. Eheman és munkatársai jelentése azonban. nem volt képes kizárni más olyan tényezőket, amelyek befolyásolhatják a halálozási arányt. Ezért továbbra is lehetséges, hogy az elhízás hozzájárul a CRC-ben szenvedő betegek megnövekedett halálozási arányához, miközben az általános halálozási arány folyamatosan csökken a CRC-hez képest.

Merkow és mtsai. a műtétet követő posztoperatív szövődményeket is értékelte CRC-betegeknél [18]. Beszámoltak arról, hogy az I. osztályú elhízásban (30,0–34,9 kg/m 2) szenvedő betegek hasonló rövid távú szövődményekkel rendelkeztek, mint a nem elhízott betegek. A II/III osztályú elhízásban (BMI> 35,0 kg/m 2) szenvedő betegeknél azonban szignifikánsan nagyobb volt a műtéti fertőzések, a tüdőembólia és a sebek kiszáradásának gyakorisága. Ezenkívül Akiyoshi et al. arról számoltak be, hogy a II. osztályú elhízott CRC műtéti betegeknél szignifikánsan több anastomotikus szivárgás és sebfertőzés volt tapasztalható, mint a nem elhízott CRC betegeknél [37]. Azonban az I. osztályú elhízott CRC-s betegek tanulmányukban hasonló műtéti eredménnyel jártak, mint a nem elhízott betegeknél.

Ezzel szemben Healy és mtsai prospektív tanulmánya. nem figyelt meg szignifikáns különbséget a seb szövődményeiben, az anasztomotikus szivárgásokban vagy a tüdőembóliában az elhízott és nem elhízott csoportok között [19]. Ezek a szerzők azonban arról számoltak be, hogy az elhízott betegeknél nagyobb volt a kismedencei tályogok előfordulási gyakorisága (5,3%, szemben 1,5%). Érdekes, hogy Sakamoto és mtsai 69 beteg retrospektív áttekintése. A CRC miatt laparoszkópos kolektómián átesett betegek [38] arról számoltak be, hogy az elhízott betegek posztoperatív szövődményei hasonlóak voltak, mint a nem elhízottaké. Ennek a tanulmánynak azonban alulteljesítménye lehet a különbség kimutatására, ha valóban létezik ilyen.

Ezzel szemben Sakamoto és mtsai. számoltak be arról, hogy lényegesen több nem elhízott betegnek volt szüksége műtétre (2% szemben a 0% -kal). Ezért az elhízás hatása a posztoperatív szövődményekre továbbra sem tisztázott. Ez összefüggésben lehet azzal, hogy az irodalom nem következetesen számol be a posztoperatív szövődményekről, ami megnehezíti az általánosításokat. Ezenkívül valószínű, hogy más betegtényezők is befolyásolják az elhízás és a posztoperatív eredmények tanulmányozását.

Érdekes, hogy Makino és mtsai nemrégiben készült áttekintése. számoltak be arról, hogy a műtéti szövődmények miatti halálozási arány hasonló volt az elhízott és a nem elhízott CRC-betegek között [33]. Ehhez hasonlóan Singh és mtsai retrospektív áttekintése. [25], amelybe 234 beteget vontak be, akik CRC-n laparoszkópos műtéten estek át, beszámolt arról, hogy a 30 napos halálozási arány hasonló volt az elhízott (8%) és a nem elhízott (6%) betegek között. Leroy és mtsai. szintén hasonló elhullási arányról számolt be elhízott és nem elhízott betegek esetében [31] egy retrospektív áttekintés során, amely 123 olyan beteg bevonásával készült, akik laparoszkópos bal vastagbél reszekción estek át. Ezzel szemben Benoist és mtsai retrospektív áttekintése. számolt be arról, hogy az elhízás 0,5% -ról 5% -ra növelte a halálozási arányt [32]. Ez a tanulmány azonban nem volt kizárólag a vastagbélrákos betegek körében.

A szakirodalom jelenlegi bizonyítékai alapján az elhízott betegek valószínűleg hasonló rövid távú halálozási arányt mutatnak a műtét után, mint a nem elhízott betegek. Az is megvalósítható, hogy a CRC-t követő alacsony halálozási arány mellett statisztikai különbséget nehéz elérni a kis betegcsoportok esetében mind retrospektív, mind prospektív vizsgálatokban. Továbbá, a posztoperatív eredmények következetlen jelentése és az elhízott betegek bevonása az I. osztálytól a III. Osztályig terjedő elhízásig, az elhízás és a posztoperatív lefolyás/szövődmények közötti összefüggést rosszul értik.

6. Elhízás és onkológiai eredmények a vastagbélrákban

Kevés olyan tanulmány létezik, amelyek az elhízás onkológiai kimenetelre gyakorolt hatását vizsgálták. Sajnos a túlélési rátákat vizsgáló tanulmányoknak ellentmondó eredményei vannak. Úgy tűnik azonban, hogy a nem is befolyásolhatja az elhízott CRC-betegek túlélési arányát. Ezt a változót Healy és munkatársai nem elemezték, ezért nehéz megtudni, hogy eredményeik valóban különböztek-e Sinicrope és mtsai-tól. A másik vitatott kérdés az a mechanizmus, amellyel az elhízás befolyásolná a túlélési arányokat. Az elhízás az inzulinrezisztencia, a megváltozott hormontermelés, az étrend, a testmozgás vagy más tényezők helyettesítője? Továbbra is korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre a betegek tájékoztatására arról, hogy a BMI hogyan befolyásolja a CRC-től való túlélésüket. A jövőbeni tanulmányoknak figyelembe kell venniük az elhízás és a nemek különböző osztályait, mivel mindkét változót javasolták a CRC túlélési arányának befolyásolására.

7. Következtetés

Az elhízás prevalenciája világszerte folyamatosan növekszik, és a CRC jelenlétével ezeknél a betegeknél gyakrabban találkoznak. Mivel a CRC világszerte a 3. leggyakoribb rák, számos tanulmány javasolta az elhízással való összefüggést. Az elhízás és a CRC műtétek terén még mindig számos vita van. Kevés adat áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az elhízás befolyásolja az intraoperatív eredményeket. Valószínűleg technikai kihívások állnak fenn, ha a testtömeg központi eloszlása, a megnövekedett zsigeri elhízás és a férfi nem demográfiai jellemzők; továbbra sem világos, hogy az elhízás egyértelműen befolyásolja-e a morbiditást és a mortalitást. Emellett nagyobb összhangra van szükség a CRC műtéti vizsgálatokban jelentett posztoperatív eredmények típusai között. A főbb szövődményekre való összpontosítás erősebb következtetéseket vonhat le az elhízás CRC műtéti kimenetelére gyakorolt hatásáról. Ezenkívül az onkológiai eredmények a legfontosabbak a CRC sebészeti beavatkozásának minden vizsgálatában. Jelenleg csak néhány tanulmány foglalkozott ezzel a kérdéssel. További kutatásokra van szükség a műtéti CRC populációnk változó demográfiájának hatásainak megértéséhez.