Az egyszerű tubus duodenostomia sikeres alkalmazása nagy etiológiájú duodenális perforációkban

Absztrakt

BEVEZETÉS

A duodenum tubusból történő dekompressziója egy régi, de kihasználatlan technika, amelyről ismert, hogy csökkenti a morbiditást és a mortalitást a nehezen kezelhető duodenális sérülésekben szenvedő betegeknél. A szakirodalomban széles körű technikákat írtak le, amelyeket áttekintettek, de a legtöbb olyan komplex eljárás, amely nem megfelelő az instabil beteg kezelésére.

AZ ESET BEMUTATÁSA

Ebben a cikkben leírjuk a tubus duodenostomia technikáját és sikeres alkalmazását három nagy (> 3 cm) hiba esetén, amelyek közül kettőnél nem sikerült korábbi javítási kísérlet. A hibákat nagyon különböző etiológiák okozták, beleértve a tompa traumát, a peptikus fekély betegségét és a rák okozta eróziót. Végül a tubus duodenostomia alkalmazásával sikerült sikeresen kezelni.

VITA

A „nehezen kezelhető duodenumban” szenvedő betegek általában hemodinamikai instabilitással és ellenséges hassal rendelkeznek. Az instabil beteg komplex eljárásai káros következményekkel járnak. Jelentős társbetegségekben és instabilitásban szenvedő betegek körében egyre népszerűbb a traumaműtétek károsodás-csökkentési elve. Az ebben a cikkben leírt cső duodenostomiás technika jól illeszkedik ehhez az elvhez.

KÖVETKEZTETÉS

A tubus duodenostomia alkalmazása komplex eljárás helyett instabil páciensben lehetőséget nyújt a páciens stabilizálására, a közelgő katasztrófa jövőbeli műtétté alakításával.

1. Bemutatkozás

A komplex duodenális sérülések jelentős kihívást jelentenek az általános sebész számára. Egyrészt viszonylag ritka sérülések, így valószínűtlenné válik, hogy a legtöbb gyakorló sebész széleskörű tapasztalattal rendelkezzen ezen esetek kezelésében. Másrészt a nem megfelelő javítás következményei pusztítóak lehetnek, késleltetett szivárgásokhoz, széleskörű hasi szennyeződéshez, szepszishez és halálhoz vezethetnek. 1–3

Az egyszerű duodenális perforációk általában peptikus fekélybetegségből vagy endoszkópos beavatkozásból származnak, és primer helyreállítással vagy omentális tapasszal kezelhetők. 4 Ezzel szemben többféle eljárást írtak le a nagy nyombélperforációkra, a drénázástól és a pylorus kizárástól a pancreaticoduodenectomiaig. 5–8 Noha ezek a műveletek hatékonyak, technikailag megterhelőek és hosszú operációs időket igényelnek, és egyik sem ideális a szepszisben szenvedő betegek számára, akik a diagnózis felállításáig gyakran hemodinamikailag instabilak és sokkos fiziológiát mutatnak. 9,10 Így az ideális javítás egyszerű, könnyen megtanulható és gyorsan elvégezhető a károk ellenőrzése során.

A duodenum cső dekompresszióját kezdetben a gastrectomia utáni nyombélcsonk kezelésében alkalmazták annak érdekében, hogy megakadályozzák a nyombélcsonk kifúvását a varratvonalnál. 11 Az évek során a tubus duodenostomia hatékony és biztonságos technikának bizonyult a nehéz duodenostális sérülések kezelésében. 12 A jó eredmények ellenére nem nyerte el az egyetemes elismerést, és kihasználatlanul használták. A közelmúltban korlátozott számú esetsorozatot tettek közzé a tubus duodenostomia alkalmazásáról az óriás nyombélfekélyek és traumás sérülések kezelésében. 12–15

Ebben a cikkben bemutatjuk a tubus duodenostomia alaptechnikáját, valamint három, nagy (> 3 cm) hibát nagyon különböző etiológiájú esetekből, beleértve tompa traumát, peptikus fekélybetegséget és rákos eróziót, amelyekben ezt a módszert alkalmazták. Ezen esetek közül kettőben korábban nem sikerült javítási kísérlet. Az összes esetet tubus duodenostomiával sikerült kezelni, kísérő pylorus kizárással vagy anélkül, kiemelve ezzel az egyszerű technikának széles alkalmazhatóságát egy nagyon kellemetlen műtéti probléma kezelésében.

2. Operatív technika

Cső duodenostomia a helyén a duodenumban, a szomszédos szívó vízelvezető katéterrel.

Omentális csappantyú a cső kimeneti helye körül a duodenumban, hogy megakadályozza a hely körüli szivárgást és tovább rögzítse a lefolyót.

2.1. 1. eset: a nyombél sérülésének késleltetett diagnosztizálása tompa traumát követően

Egy 62 éves férfi motorkerékpár-balesetben szenvedett, amely magas nyaki kábel sérülést eredményezett quadriplegiával. A gerincvelő védelme érdekében az első 24 órában nagy dózisú szteroidokkal kezelték. A betegnek nem volt hasi fájdalma vagy érzékenysége a bemutatáskor, és a kezdeti számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat negatív volt az intra-hasi sérülés szempontjából.

2.2. 2. eset: a duodenum psuedomyxoma peritonei

2.3. 3. eset: duodenum perforáció nagy dózisú szteroidoktól encephalitis esetén

3. Megbeszélés

A duodenum tubus dekompressziójának értékét eredetileg 1954-ben mutatták ki a duodenális csonk kezelésére a gastrectomia után. A nyombélcsonk-szivárgás a gasztrektómia-műtétek legféltettebb szövődménye, és a korai áttekintésekben akár 50% -os halálozási arányt is bemutattak. 17 A tubus duodenostomia hosszú évtizedek óta sikeres módszer a nehéz duodenum kezelésében; azonban nem nyert nagy népszerűséget. 18 A komplex duodenális sérülések hajlamosabbak a szivárgásra a javítás után, mint a nyombélcsonkok a gastrectomia után. Bár a duodenális perforációk többsége egyszerű javítással hatékonyan kezelhető, összetett sérülések esetén bonyolult eljárásokra van szükség. 19 Ez igaz a duodenum peptikus fekélybetegség miatti perforációira is. 20

Nincs egyértelmű meghatározás arról, hogy mit kell komplex duodenális perforációnak minősíteni, és hogy mikor és mikor kell kiterjedt műtétet alkalmazni a javításhoz. A traumás sérülések esetében egy tényleges megközelítés szerint az AAST-OIS III. Vagy annál magasabb fokú sérüléseket összetett duodenális sérüléseknek minősítik. Tompa trauma, golyósebek, a 24 órát meghaladó késleltetett diagnózis és a duodenum második részének sérülései miatt a sebészek gyakran fontolóra veszik a komplex javításokat. 21–23 A peptikus fekélybetegség esetében a 2 cm-nél nagyobb perforációk nagyobb szivárgási arányt (akár 15% -ot) mutatnak az elsődleges javítással, az ezzel járó 10–35% -os halálozás pedig az újrafelfedezés késedelmével növekszik. 4,20,24,25

A tubus duodenostomia viszont egyszerű technika, anastomózissal nem jár és könnyen megtanulható, tanítható és elvégezhető. A korai szakirodalomban számos olyan publikáció jelent meg, amelyek nem mutattak változást az eredményekben és a magas szivárgási arányban, ami valószínűleg hozzájárult a módszer népszerűségének hiányához. 38,39 Az e korai cikkekben bemutatott adatok ellenére az újabb szakirodalom kitűnő eredményeket jelez szivárgás, csökkent morbiditás és rövidebb kórházi tartózkodás nélkül. 40,41 Egy nemrégiben végzett, óriási nyombélfekély-perforációval rendelkező 40 beteg bevonásával végzett vizsgálatban a tubus duodenostomián átesett csoportnak egy műtét utáni szivárgása volt, szemben a hagyományos javító csoportban (Cellan Jones vagy Graham tapasz) előforduló 14-tel, és csak egy mortalitással. 13 Hasonló eredményeket jelentettek világszerte nagyon kedvező eredménnyel traumát vagy műtétet követően „nehezen kezelhető nyombélcsonkot” szenvedő betegek esetében. 12,14,42

A traumából, óriási fekélyekből vagy a perforációk késleltetett diagnózisából eredő, „nehezen kezelhető nyombélben” jelentkező páciens közös nevezője az ellenséges hasi hemodinamikai instabilitás. Ilyen körülmények között a korábban leírt bonyolult eljárások káros következményekkel járnak. Jelentős társbetegségben és/vagy hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél a trauma műtét károsodás-szabályozási elve egyre népszerűbb, 9,43–45, és az ebben a cikkben leírt tubus duodenostomiás technika jól illeszkedik ehhez az elvhez.

Tekintettel a nyombél sérüléseinek összetettségére és arra a ritkaságra, amellyel a legtöbb általános sebésznek szembe kell néznie ezzel a problémával, a szerzők úgy vélik, hogy a komplex duodenális sérülések végleges kezelése a lehető legjobban egy speciális hepatopancreatobiliaris központban lehetséges. A tubus duodeneostomia lehetőséget nyújt a páciens stabilizálására, a közelgő katasztrófa átalakításával egy jövőbeli ütemezett műtétté, ahol fennáll az átadás lehetősége, és biztonságos alternatívát nyújt a komplex műtéthez azokban az esetekben, amikor esetleg nem állnak rendelkezésre szubspecifikus szakértelem.