Inzulinadagolás zsírnak és fehérjének: Itt az ideje?

Az étkezési zsír és fehérje hatása az étkezés utáni glikémiára 1-es típusú cukorbetegségben (T1D) és az étkezés előtti inzulin dózisának kiigazításának szükségessége ellentmondásos (1,2). A közelmúltban gondosan megtervezett, randomizált vizsgálatok T1D-vel élő egyéneknél kimutatták, hogy a szénhidrátos étkezések során fogyasztott fehérje és zsír csökkenti a korai étkezés utáni emelkedést (1-2 óra), és hozzájárul az étkezés utáni hiperglikémiához az étkezés utáni késői (3-6 órás) időszakban (3). –5). A klinikai gyakorlatban a folyamatos glükózmonitorozás rávilágít a különböző étkezéstípusok glikémiás hatásaira, bizonyítva, hogy az étkezés előtti inzulinadagolási stratégiák önmagában a szénhidrátszámláláson alapulnak. Szükség van bizonyítékokon alapuló, biztonságos és praktikus módszerre az inzulin beállításának irányításához a magas zsírtartalmú és magas fehérjetartalmú ételeknél. A Diabetes Care ebben a számában Bell és mtsai. (6) foglalkozzon a különböző mennyiségű étkezési zsírt tartalmazó étkezések optimális inzulin-beállításának sürgető klinikai kérdésével. Ez azért fontos, mert az étkezés utáni hiperglikémiát a cukorbetegség hosszú távú szövődményeinek kialakulásának kockázati tényezőként határozták meg (7), és a magasabb zsírtartalmú étrend népszerűsége nőtt az elmúlt években.

Azokat a mechanizmusokat, amelyekkel mindhárom makrotápanyag befolyásolja a T1D-ben szenvedő betegek vércukorszintjét, az 1. ábra mutatja. Az étrendi szénhidrát felszívódik és gyorsan növeli a vércukorszintet (8). Az étkezési fehérje késleltetett és hosszabb ideig tartó vércukorszint-növekedést eredményez az aminosavak glükonéngé történő átalakulásával glükoneogenezissel, valamint több hormonra is hatással van, beleértve a glukagonot, a kortizolt, a növekedési hormont, az inzulinszerű 1-es növekedési faktort és a grelint. így növelve az inzulinrezisztenciát (9). Az étkezési zsír számos mechanizmus révén késleltetett glikémiás választ is eredményez. A szabad zsírsavak a peroxiszóma-proliferátor-aktivált receptorokon és a szabad zsírsav-receptorokon keresztül hatnak a sejtek inzulinra adott reakciójára, ami fokozott inzulinrezisztenciát eredményez (10). A zsír más, a glikémiás szabályozást befolyásoló hormonokra is hatással van, beleértve a glukagont, a glukagon-szerű 1-es peptidet, a gyomor-gátló polipeptidet és a ghrelint (10). A zsírban lévő triacil-glicerinek glicerinné metabolizálódnak, amely felhasználható a glükoneogenezishez, bár ez csak csekély mennyiségű triacil-glicerin-anyagcserét eredményez. A zsír hozzáadása az étkezéshez késlelteti a gyomor kiürülésének sebességét, mivel a gyomor állandó energiasebességgel ürül (9).

Azok a mechanizmusok, amelyek révén a szénhidrát, a fehérje és a zsír hozzájárul az 1-es típusú cukorbetegségben a vércukorszint és az inzulinigény növekedéséhez. A számok az inzulinigény pontjait jelzik. Az 1. ábrán az inzulin szükséges a glükóz metabolizálásához; 2, az inzulin szükséges a glükoneogenezis leállításához; A 3. ábra szerint az inzulin szükséges a glikogén glükózzá történő átalakulásának megállításához; A 4. ábrán az inzulin szükséges az inzulinrezisztencia ellensúlyozásához. A nyilak szélessége jelzi a vércukorszint növekedésének relatív hozzájárulását. pPAR-ok, peroxiszóma-proliferátor-aktivált receptorok.

Az alternatív algoritmusok, például az ebben a számban bemutatott modell prediktív algoritmusok (6) összetettebbek, mint a kizárólag a szénhidrátoké. További tényezőket kell figyelembe venni az inzulin zsír- és fehérjeszámításakor. Vegyes étkezéseknél az inzulin/szénhidrát arányon (ICR) alapuló kiigazításra van szükség, mivel a szénhidrát, a zsír és a fehérje kölcsönhatásba lépnek az inzulinrezisztenciával. Ha a fehérjét vagy a zsírt önmagában vagy vegyes étkezés részeként fogyasztják, a zsír és a fehérje mennyiségével arányos független tényezőkre van szükség az olyan mechanizmusok figyelembe vételéhez, mint a glükoneogenezis (1. ábra).

Az inzulinbeállítások klinikai útmutatása érdekében először a következőket kell figyelembe venni: Mi a változó zsír- és fehérjemennyiség hatása az étkezés utáni glikémiára?

A T1D-ben szenvedő betegeknél végzett korábbi vizsgálatok kimutatták az étkezés során meghatározott mennyiségű zsír hatását (3,11,12). Bell és mtsai. (6) hozzá kell adni ezeket az eredményeket a zsírdózis-válasz szénhidráttartalmú étkezésben való bemutatásával, az étkezés utáni korai periódusban dózisfüggő csökkentés, majd az étkezés utáni késői periódus növekedésével. Az Európai Gyermekgyógyászati Endokrinológiai Társaság előzetes eredményeinek adatai azt is megállapították, hogy a zsír önmagában fogyasztva dózisfüggő módon növeli a glükózszintet (13).

A fehérje glikémiás hatását (függetlenül a szénhidráttól és a zsírtól) és vegyes étkezés során is megvizsgálták. Ha a fehérjét szénhidráttól elkülönítve fogyasztják, 75–100 g fehérjét kell elfogyasztani (ami 300 g sovány steak salátával egyenértékű), mielőtt jelentős hatással lenne az étkezés utáni glikémiára (5). Ez a nagy fehérje étkezés késői (3-5 óra) glikémiás választ váltott ki, hasonlóan az inzulin nélkül elfogyasztott 20 g glükózhoz (5). Összehasonlításképpen, ha a fehérjét 30 g szénhidráttal (zsír nélkül) fogyasztották, akkor a 12,5 g-os mennyiségek jelentős glikémiás reakcióhoz járultak hozzá mind az étkezés utáni korai, mind késői időszakban (14). Paterson és mtsai. (14) a fehérje dózis-válaszát hasonlóan mutatta, mint a zsír ebben a számban közölt dózisfüggő csökkenése a korai étkezés utáni időszakban, amely később az étkezés utáni időszakban fordult meg.

Ekkor továbbra is fennáll a kérdés, hogy mennyi további inzulinra van szükség a zsírhoz és a fehérjéhez, és hogyan kell azt leadni?

Korábban számos tanulmány vizsgálta a zsírhoz és a fehérjéhez szükséges kiegészítő inzulint (4,12,15,16,17), mindegyik jelentős egyéni különbségről számolt be. Ugyanazon modell prediktív algoritmust használó kezdeti vizsgálatuk során Bell és mtsai. (6) megállapította, hogy egy pizza étkezéshez 65% -os dózis emelésre volt szükség a hiperglikémia megelőzéséhez, a résztvevők többségéhez a szokásos adag további 75–124% -ára volt szükség (4). Wolpert és mtsai. (12) megállapította, hogy a magas zsírtartalmú étkezéshez átlagosan 42% -kal több inzulin szükséges, mint az alacsony zsírtartalmú étkezéshez, egyes résztvevőknek több mint kétszer annyi inzulinra volt szükségük, míg másoknak nincs szükség extra inzulinra (−17% és 108%). Gingras és mtsai. (15) megállapította, hogy a magas zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étkezéshez átlagosan 32% -kal több inzulin szükséges, mint az alacsony zsírtartalmú, alacsony fehérjetartalmú étkezéshez, egyes résztvevőknek kétszer annyi inzulinra volt szükségük, míg másoknak szinte semmire sem volt szükségük (5–120% ) (15). A pumpás terápiát alkalmazó gyermekek és serdülők legfrissebb adatai szerint a dózis átlagosan további 30% -a szükséges nagyon magas fehérjetartalmú étkezéshez (16), és akár 60% -kal többre lehet szükség magas zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étkezéshez (17).

Jelen tanulmányban Bell és mtsai. (6) randomizált, vizsgálaton belüli vizsgálatot végzett, hogy megvizsgálja az inzulinigényt a növekvő zsírdózisokhoz. Legfőbb megállapításuk az, hogy az étkezéshez szükséges átlagos kiegészítő inzulin 6% -ról nőtt mind további 20 g, mind 40 g zsír esetében 21% -ra további 60 g zsír esetében. Az egyének közötti eltérés magas volt, támogatva a korábbi vizsgálatokat, és a résztvevők fele, aki 40 g hozzáadott zsírral fogyasztotta az ételt, csak a szokásos adagot igényelte. A modell prediktív kontroll algoritmusa ígéretes, mivel javítja a zsírtartalmú étkezéseket követő étkezés utáni területet a glükózgörbe alatt, anélkül, hogy a hipoglikémia fokozódna (4). Az egyes személyek közötti különbségek azonban kiemelik a klinikai fordítás és az ajánlások kihívásait. A szokásos étrend, valamint az egyénre szabott ICR által általában fedett zsír- és fehérjemennyiség jelentősen befolyásolhatja a különböző makrotápanyagok iránti egyéni érzékenységet. Ebben a tanulmányban a résztvevők majdnem fele (47%) hipoglikémiát tapasztalt a zsír nélküli étkezés után, ami arra utal, hogy az ICR-t közepes zsírmennyiséget tartalmazó étkezésekre optimalizálták.