2. típusú Crigler Najjar-szindróma (2. típusú CNS): A sárgaság nem kívánt oka felnőtteknél

Prabhat Kumar

1 Senior rezidens, Általános Orvostan Tanszék, Dr. Ram Manohar Lohia Kórház, Új-Delhi, India.

Gargi Sasmal

2 posztgraduális hallgató, Általános Orvostudományi Tanszék, Dr. Ram Manohar Lohia Kórház, Új-Delhi, India.

Shreya Gupta

3 posztgraduális hallgató, Általános Orvostudományi Tanszék, Dr. Ram Manohar Lohia Kórház, Új-Delhi, India.

Renu Saxena

4 tanácsadó, Genetikai Orvostan Tanszék, Sir Ganga Ram Kórház, Új-Delhi, India.

Sudha Kohli

5 tanácsadó, Genetikai Orvostan Tanszék, Sir Ganga Ram Kórház, Új-Delhi, India.

Absztrakt

A Crigler Najjar-szindróma (CNS) 2-es típus egy nem gyakori genetikai rendellenesség, amelyet nem hemolitikus, konjugálatlan hyperbilirubinemia jellemez. Ezt az UGT1A1 gén mutációi okozzák, amelyek az uridin-difoszfát-glükoronozil-transzferáz-1 enzimet kódolják, és amelyek szükségesek a bilirubin konjugálásához és további kiválasztásához a testből. Az érintett személyek a sárgaságtól eltekintve általában tünetmentesek, és a vizsgálatok izolált közvetett hiperbilirubinémiát tárnak fel. Kényelmesen diagnosztizálható a fenobarbitonra adott válasz kiértékelésével a bilirubinszint csökkenése szempontjából. Az UGT1A1 gén mutációinak genetikai vizsgálata a diagnosztikai klincher. A genetikai mutációs elemzést dokumentáló esetjelentések azonban ritkák. Egy ilyen ritka esetről számolunk be.

Esetleírás

Egy 28 éves nőstény, akinek egy hónapja korábban normális hüvelyi szülés volt tapasztalható, gyermekkora óta a szem és a test sárgás elszíneződésével kapcsolatos panaszokkal járt, amelyek az elmúlt két hónapban súlyosbodtak. Legutóbbi terhességének nyolcadik hónapjában mérsékelt fokú láza volt, de néhány lázcsillapító bevétele után három napon belül alábbhagyott. Ez az epizód azonban a már meglévő sárgaság növekedésével járt. A megnövekedett sárgaság önmagában megmaradt, és nem mutatta csökkenő tendencia jeleit. Nem volt kórelőzményben súlycsökkenés, rossz közérzet, a széklet színének vagy állagának megváltozása, a test feletti viszketés, hányás, bármely helyről származó vérzés vagy hasi fájdalom. Sem anamnézisben nem volt neuropszichiátriai panasz, vérátömlesztés, krónikus gyógyszer-expozíció vagy bármilyen függőség. Nem házasság nélküli házasságból született, és egyik családtagnál sem volt hasonló panasz. Fizikális vizsgálat során sápadtsága és icterusa volt, májsejt-elégtelenség jelei nélkül. A szisztémás vizsgálat durván normális volt.

A vizsgálatok azt mutatták, hogy a hemoglobin értéke 7,5 g/dl, az összes leukocita száma 6300/mm 3 és a vérlemezkeszám 3,4 lac/mm 3 volt. Az átlagos corpuscularis térfogat (MCV) 67 fL volt, a korrigált retikulocitaszám 3,2% volt. A perifériás kenet mikrocita hipokróm vérszegénységre utal. A májfunkciós tesztek összesen 20 mg/dl bilirubint mutattak, amelynek közvetett komponense 16,7 mg/dl, a közvetlen frakciója 3,3 mg/dl volt. A májenzimek lényegében normálisak voltak, és koagulopathiára nem volt bizonyíték. Egyéb biokémiai paraméterek, beleértve a vesefunkciós vizsgálatokat, a szérum elektrolitokat és a szérum fehérjét, a normál határokon belül voltak. A hepatitis A, B, C, E és HIV vérvizsgálata negatív volt. Nem volt bizonyíték semmiféle folyamatban lévő hemolízisre, amit a normál szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) és a haptoglobin szint igazol. A vasprofil vashiányos vérszegénységre utal, alacsony szérum ferritin- és vasszint mellett, megnövekedett teljes vaskötő képességgel (TIBC). A széklet értékelése negatív volt az okkult vér és paraziták vagy ciszták esetében. A has ultrahangvizsgálata és a felső gasztrointesztinális endoszkópia (UGIE) szintén normális volt.

Tekintettel a gyermekkor óta fennálló jelentős sárgaságra és az izolált közvetett hiperbilirubinémiára, a beteget bilirubin konjugáció genetikai rendellenességével gyanították. A magas bilirubinszint inkább a központi idegrendszer javát szolgálta. Ezért a beteget empirikusan orális fenobarbiton kezdték napi háromszor 60 mg-os dózisban. Közben a vérmintáját genetikai mutációs elemzésre küldték. A beteget négy hét múlva követték nyomon. A fenobarbiton terápia után az összes bilirubin szintje erőteljesen, több mint 50% -kal, 9,62 mg/dl-re csökkent, közvetett 8,32 mg/dl-os frakcióval [táblázat/1. ábra]. Ez a mértéktelen bilirubinszint-csökkenés a 2. típusú központi idegrendszerre utal. Továbbá, az UGT1A1 gén genetikai szekvenálása és elemzése azt mutatta, hogy a beteg heterozigóta vegyület volt a p.G276R és -85 és -83 közötti CAT inszerció szempontjából a promóter régióban, ami megerősítette a diagnózis. A beteget genetikai tanácsadással látták el.

crigler

A bilirubinszint jelentős csökkenése a fenobarbitonnal történő kezelés megkezdése után.

Vita

A Crigler Najjar-szindróma (CNS) két kategóriát foglal magában; 1. és 2. típus. Mindkét típusban az UGT1A1 gén mutációi jelentik a mögöttes hibát. Az 1-es típusú központi idegrendszer, az enzim teljes hiánya által okozott veszélyes változat születése óta olyan újszülötteknél jelentkezik, amelyek ritkán élnek túl csecsemőkorukon túl, engedve a bilirubin encephalopathiának. A 2. típusú központi idegrendszer, más néven Arias-szindróma, amelyet arról az orvosról neveztek el, aki először 1962-ben írta le, az enzim csak részleges hiányával jár, és kevésbé súlyos formája az érintett betegeknél sokkal jobb várható élettartammal [1]. A Crigler Najjar-szindróma elsősorban autoszomális recesszív, bár a 2. típusú központi idegrendszer öröklődési mintázatában ismertek eltérések [2]. A 2. típusú központi idegrendszeri elterjedtsége nem ismert, de a világon a mindkét központi idegrendszeri típusra vonatkozó esettanulmányokban hozzávetőlegesen évi 1 millió születésenként 1 előfordulást találtak [3].

Következtetés

A 2. típusú központi idegrendszer a bilirubin metabolizmusának ritka genetikai rendellenessége, és annál is inkább, a felnőtteknél a sárgaság ritkább oka. Mégis, a klinikai gyanú magas szintje, amely néhány egyedi tulajdonságán alapul, elkerülheti a sok idegen és költséges vizsgálatot. Ezért egy tünetmentes, közvetett hiperbilirubinémiában szenvedő beteget meg kell vizsgálni a központi idegrendszer szempontjából.