Diabetes Mellitus és a vastagbél

Marc S. Piper

1 Providence-Park Kórház, Michigan Állami Egyetem Humán Orvostudományi Főiskola, Lansing, MI, USA

DM-ben szenvedő

Richard J. Saad

2 Michigani Orvostudomány a Michigani Egyetemen, 3912 Taubman Center, 1500 E. Medical Center Dr., Ann Arbor, MI, 48109, USA

Véleménynyilatkozat

Bevezetés

A diabétesz mellitus (DM) egy krónikus anyagcserezavar, amelyet hiperglikémia és változó fokú inzulinhiány és/vagy rezisztencia jellemez. A DM az alapbetegség alapján tovább osztályozható az 1-es vagy a 2-es típusú DM-re, az 1-es típusú DM pedig a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek pusztulásából és abszolút inzulinhiányból áll, szemben a 2-es típusú DM-vel. az inzulinrezisztencia és a relatív inzulinhiány kombinációja. A 2-es típusú DM sokkal gyakoribb felnőtteknél, ami a DM-esetek több mint 90% -át teszi ki [1].

Az Egyesült Államokban a lakosság nagyjából 9,3% -ának (29,1 millió ember) van DM-je, ami markáns növekedés 1994 óta, amikor a népesség 4,4% -ának volt DM-je. Jelenleg a ≥ 65 évesek több mint 25% -át érinti, és úgy gondolják, hogy nagyjából 8 millió embert továbbra sem diagnosztizálnak [1, 2]. A DM nagy terhet ró a társadalomra. 2012-ben az Egyesült Államokban a DM becsült költsége 245 milliárd dollár volt (176 milliárd dollár közvetlen orvosi költség és 69 milliárd dollár közvetett költség). Ezenkívül a DM-ben szenvedő betegeknél magasabb a morbiditás, a mortalitás és az általános rosszabb életminőség, és a DM-ben szenvedő felnőttek közel 40% -a egészségét méltányosnak vagy rossznak érzi [1]. Becslések szerint 2035-re közel 590 millió ember él világszerte DM-vel [2].

A DM-ben szenvedőknek fokozott a kockázata a gyomor-bélrendszer (GI) különböző szövődményeinek, amelyek az egész GI-traktust átfogják, beleértve a gastrooesophagealis refluxot is; nyelőcső diszmotilitása; károsodott gyomor relaxáció és szállás; a gyomor összehúzódásának és ürítésének károsodása; a vékonybél, a vastagbél és a végbél diszmotilitása; és alkoholmentes zsírmájbetegség és lisztérzékenység (az 1. típusú DM-vel összefüggésben) [3–5]. Felvetődött, hogy a DM-ben szenvedő betegek nagyjából 75% -ának társulnak GI-tünetei, amelyek lehetnek gyomorégés, savas regurgitáció, nem szív mellkasi fájdalom, diszfágia, étkezés utáni telítettség hányingerrel, puffadással, hasi fájdalommal, hasmenéssel, székrekedéssel és széklet inkontinenciával [ 6–8].

Ez az áttekintés a vastagbél klinikai rendellenességeire összpontosít, amelyek nagyobb kockázatot jelentenek a DM-ben, mint az általános populáció, ideértve a krónikus székrekedést, az enteropátiás hasmenést, a vastagbélrákot, a gyulladásos bélbetegségeket, a mikroszkopikus vastagbélgyulladást és a Clostridium difficile vastagbélgyulladást. Megbeszéljük, hogy a DM hogyan módosíthatja ezeknek a vastagbélbetegségeknek a kockázatát, és hogyan biztosíthatja ezeknek a feltételeknek a legfrissebb kezelési megközelítését.

Kórélettan

Székrekedés

A székrekedés a cukorbetegek által az egyik leggyakrabban jelentett GI tünet. Egy 136 cukorbeteg felnőtt bevonásával végzett vizsgálatban csaknem 60% jelentette a székrekedés tüneteit [6]. Más epidemiológiai vizsgálatok szerint a prevalencia 11 és 56% között mozog [7, 17-19]. Világos, hogy a székrekedés gyakorisága nagyobb a cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél az általános populációhoz képest.

Asztal 1

Növeli a vízvisszatartást

a széklet képessége

Növelheti a széklet mozgását a vastagbélen keresztül

Oszmotikus gradiens mozgó vizet hoz létre a bél lumenébe

Irritálja a vastagbélfal növekvő összehúzódásait

Serkenti a vastagbelet bélelő szenzoros idegeket

Gátolhatja a víz felszívódását a vastagbélben

Irritálja a vastagbélfal növekvő összehúzódásait

Serkenti a vastagbelet bélelő szenzoros idegeket

Gátolhatja a víz felszívódását a vastagbélben

Oszmotikus gradiens mozgó vizet hoz létre a bél lumenébe

A CIC-2 kloridcsatornák közvetlen aktiválása enterocitákon

A nátrium és a víz passzív mozgását okozza a belekben

A guanilát-cikláz C-receptorok közvetlen aktiválása enterocitákon

A CFTR-klorid csatorna aktiválódását eredményezi

A nátrium és a víz passzív mozgását okozza a belekben

A guanilát-cikláz C-receptorok közvetlen aktiválása az enterocitákon pH-függő módon

A CFTR-klorid csatorna aktiválódását eredményezi

A nátrium és a víz passzív mozgását okozza a belekbe

Nagyon szelektív 5-HT4 receptor agonista

Serkenti a vastagbél mozgékonyságát

2. táblázat

μ opioid receptorok agonista

Növeli a nem propulziós összehúzódásokat

Csökkenti a hosszanti propulziós perisztaltikát

Megnövelt fogat biztosít az abszorpcióhoz

Megköti az epesavakat a vékonybélben

A vastagbél epesav csökkenésének eredményei (a bél szekréciójáról ismert epesavak, megnövekedett nyálkahártya permeabilitás és a vastagbél tranzitjának gyorsulása)

Alfa 2-adrenerg agonista

Gátolja az acetilkolin felszabadulását az idegekből a myentericus plexusban és a neuromuscularis junctionban, csökkentve a bélmozgást

μ opioid receptorok agonista

Növeli a nem propulziós összehúzódásokat

Csökkenti a hosszanti propulziós perisztaltikát

Megnövelt időt biztosít a felszívódáshoz

Csökkenti a bélpeptidek felszabadulását és a splanchnikus véráramlást

Csökken a mozgékonyság és a szekréció

Az enterális idegrendszer gerjesztő neuronjainak gátlása

A vastagbél tranzitidejének meghosszabbodását eredményezi

A szomatosztatint és analógját, az oktreotidot használják a hasmenés csökkentésére rövid bél szindrómában, ileostomiában és tumor által kiváltott szekréciós hasmenésben szenvedő betegeknél. Az 1980-as évek közepe óta többször jelentettek olyan szomatosztatin-analógokat, amelyek javították a refrakter diabéteszes hasmenést [3, 43–45]. Azonban az olyan mellékhatások, mint a hipoglikémia és a steatorrhea, szoros megfigyelést igényelnek, és korlátozóak lehetnek [3].

Beszámoltak arról, hogy a szelektív szerotonin-5-hidroxi-triptamin 3-as típusú (5-HT3) inhibitorok, mint például a ramosetron és az ondansetron, mint antiemetikus szerek, segítenek a cukorbetegség hasmenésében [46–48]. Felvetődött, hogy az enterális rendszer gerjesztő idegsejtjeinek gátlásával meghosszabbodik a vastagbél tranzitideje és csökken a vastagbél-megfelelés, és kimutatták, hogy javítja a hasmenést egy hasmenéses irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek randomizált vizsgálatában [49]. ].

Vastagbélrák (CRC)

A leendő tanulmányok és az ezt követő metaanalízis szoros kapcsolatra utalnak a DM és a CRC között (OR 1,27; 95% CI 1,21–1,34) [50–53]. Széles körben úgy gondolják, hogy az olyan közös kockázati tényezők, mint az életkor növekedése, az elhízás, a magas zsírtartalmú étrend, a mozgásszegény életmód, valamint az alkohol és a dohányzás, mind szerepet játszanak a cukorbetegség és a CRC között [54–56]. Bár a javasolt biológiai mechanizmusok nem teljesen ismertek, a hiperglikémia, az inzulin és az inzulinszerű növekedési faktor (IGF) tengelye, a gyulladás és a mikrobiota közötti egyedülálló kölcsönhatásokból származnak [55, 57].

A cukorbetegek nemcsak a CRC fokozott kockázatának vannak kitéve, de úgy tűnik, hogy rosszabb kimenetelűek is, ha diagnosztizálják őket. A vastagbélrákos betegek adjuváns kemoterápiás vizsgálatának adatait felhasználva a cukorbetegeknél rosszabb volt az 5 éves betegségmentes túlélés, magasabb volt a kiújulás és a kezeléssel összefüggő hasmenés volt gyakrabban [58, 59]. Több tanulmány azt is kimutatta, hogy a cukorbetegeknek rosszabb a kóros végbélműtét eredménye [60, 61].

A szokásos kemoterápiás kezelések mellett egyre több olyan szakirodalom található a terápiákról, amelyek mind a rákot, mind a cukorbetegséget célozzák. González és mtsai közelmúltbeli átfogó áttekintése. a rákos megbetegedésekkel és a DM-vel is foglalkozó specifikus molekuláris mechanizmusok lehetséges terápiájára összpontosítottak, például 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A (HMGCoa) reduktáz inhibitorok, renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) célzás (azaz angiotenzin-konvertáló) enzim (ACE) inhibitorok és angiotenzin receptor blokkolók (ARB)), D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok, endotelin receptor antagonisták, például atrasentan, anti-fibrotikus szerek, például anti-CTFG mAb FG3019 és anti-TGF-B1 mAb, anti- gyulladásos szerek, például kemokinetargetáló szerek és JAK/STAT inhibitorok), epidermális növekedési faktor inhibitorok és mTOR inhibitorok [53].

Érdekes módon vannak olyan adatok is, amelyek arra utalnak, hogy a metforminnak kemopreventív tulajdonságai lehetnek a CRC-vel szemben. A megfigyelési vizsgálatok szisztematikus áttekintése azt sugallta, hogy a metformint szedő diabéteszes betegeknél csökken a CRC aránya a metformint nem alkalmazó diabéteszes társukhoz képest [53, 62–64]. Ezenkívül egy multicentrikus, kettős-vak, randomizált, kontrollált III. Fázisú vizsgálat szerint a nem cukorbeteg betegeknél, akik napi 250 mg metformint kaptak, kisebb eséllyel voltak metakronous adenomák 1 évvel a polipektómia után, mint azoknál, akik placebót kaptak (RR 0,67; 95% CI 0,47 –0,97) [65]. A DM és a CRC közötti összefüggés ellenére a szűrési irányelvek ugyanazok maradnak, mint az általános populáció esetében.

Diabetes mellitus és bélkészítés kolonoszkópiára

Mikroszkópos vastagbélgyulladás

Gyulladásos bélbetegség

A gyulladásos bélbetegség (IBD) immunmediált rendellenesség, amely genetikailag fogékony betegeknél jelentkezik. Egy eset-kontroll vizsgálat, amelyben nagyjából 660 1-es típusú DM-ben szenvedő beteget hasonlítottak 600 kontrollhoz (életkor és nem alapján), megállapította, hogy az 1-es típusú DM-ben szenvedő betegeknél nagyobb eséllyel volt IBD, mint kontrollokkal (OR 1,2–24,9) [80]. A DM a fekélyes vastagbélgyulladás (UC) egyik leggyakoribb betegsége [81]. A DM és az UC hasonló neuropathiás, kolelithiasisos, ízületi gyulladásos, vénás trombózisos és posztoperatív szövődményekben szenvednek. A régóta tartó kortikoszteroidok DM-hez és akut DM-hez kapcsolódó szövődmények kialakulásához vezethetnek, beleértve a ketoacidózist és a hiperozmoláris hiperglikémiás állapotokat. Ezért rendkívül fontos, hogy az akut, súlyos UC-ben szenvedő cukorbeteg betegek glükózszintjét szorosan ellenőrizzék, és fontolóra vegyék a kortikoszteroidok váltását alternatív szerekre, például ciklosporinra vagy anti-TNF szerekre, ha a vércukorszint instabil. A takrolimusz alkalmazását szteroidmegtakarító szerként korlátozni kell cukorbetegeknél, mivel ez hosszú távú hiperglikémiát válthat ki [81].

Úgy tűnik, hogy az IBD-ben és a DM-ben szenvedő betegek eredményei általában rosszabbak. Hasonlóan a CRC kolorektális műtétéhez, az IBD esetén kolorektális műtéten átesett DM-ben szenvedő betegek gyakran rosszabbul járnak, mint a DM nélküli betegek [81–84].

Clostridium difficile

A Clostridium difficile fertőzés (CDI) egy gram-pozitív, spóraképző anaerob bacillus, amely a fertőző kórházi hasmenés leggyakoribb oka az Egyesült Államokban. Általában azután következik be, hogy az antibiotikumok megzavarták a bél mikrobiotáját [85]. A CDI az antibiotikumokkal társult hasmenés körülbelül 15–25% -át teszi ki. A CDI jól ismert kockázati tényezői az antibiotikumok, az életkor, a savszuppresszió és a közelmúltbeli kórházi kezelések. Kimutatták, hogy a DM szignifikáns független kockázati tényező a CDI (RR 2,63; 95% CI 1,12–6,15) és a visszatérő CDI szempontjából [86, 87].