Elsődleges szklerotizáló cholangitis gyermekkorban és serdülőkorban

Gyermek gasztroenterológiai osztály, Phoenix Gyermekkórház, Phoenix, AZ.

Lehetséges összeférhetetlenség: Nincs mit jelenteni.

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Rövidítések

Az átfedéses autoimmun hepatitis és a PSC gyakoribb gyermekeknél (legfeljebb 25%), mint felnőtteknél (1,5% - 17%). 3, 5 A megnövekedett immunglobulin G4 a PSC-ben szenvedő betegeknél autoimmun pancreatitishez kapcsolódik, és reagál a kortikoszteroid terápiára. A PSC-ben szenvedő betegek egy részének pozitív autoimmun markerei lesznek (megemelkedett immunglobulin G, pozitív anti-nukleáris Ab és simaizom-ellenes Ab), de nincs szövettani bizonyítékuk az autoimmun hepatitisre. 3 A kis csatornás PSC-t a kolangiográfiai rendellenességek nélküli PSC szövettani bizonyítékaként definiálják, és a progresszió sebessége lassabb. 6.

Diagnózis

Menedzsment

A legtöbb terápia támogató és a szövődmények (portális hipertónia, domináns szűkület, viszketés, táplálkozási hiányosságok és cholangitis) kezelésére irányul, nem pedig a PSC kiváltó okára. Az ALP normalizálása a prognózis javulásával járt. A májtranszplantáció (LT) továbbra is az egyetlen életet meghosszabbító alternatíva a PSC-ben szenvedő betegek számára. Az 1. táblázat a PSC különböző kezelési megközelítéseinek áttekintését mutatja be.

Orvosi menedzsment

Ursodeoxycholsav (ellentmondásos, nagy dózisban káros felnőtteknél)

Antibiotikumok

Orális (vankomicin, metronidazol)

Intravénás akut emelkedő cholangitis esetén

Orális megelőző antibiotikumok visszatérő cholangitis esetén

Zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K)

Kalcium-kiegészítők

Dokozahexaénsav (kísérleti adatok)

Silymarin (nem randomizált vizsgálat)

Immunszuppresszió az átfedéses autoimmun hepatitis számára (kortikoszteroidok, MRL, azatioprin)

A viszketés kezelése

UDCA

Antihisztaminok

Gyantakötő szerek

Rifampin

Fenobarbitál

Opioid antagonisták

Endoszkópos kezelés

Endoszkópos nasobiliary mosás, ballon dilatáció, stent elhelyezés, sphincerotomia,

A kolonoszkópia szűrése újonnan diagnosztizált PSC-ben

Intervenciós radiológiai menedzsment

PTC

TIPPEK

Sebészeti irányítás

Májátültetés

Az urzodeoxikolsav (UDCA) egyes tanulmányokban biokémiai és szövettani javulást mutatott, és javíthatja a viszketést és csökkentheti a kolangiokarcinóma előfordulását. Egy gyermekgyógyászati vizsgálat feltárta a szérum bilirubin és a májenzimek javulását az UDCA-val, de nem bizonyítottan meghosszabbítja a túlélést. 4 Egy másik gyermekgyógyászati vizsgálat kimutatta a májenzimek gyors normalizálódását UDCA-val kezelt gyermekeknél. 3 A közelmúltban egy nagy dózisú USCA (30 mg/kg/nap) kétszeresen vak, kontrollált multicentrikus vizsgálata a placebóval szemben PSC-ben szenvedő felnőtteknél szignifikánsan magasabb halálozási arányt, LT-t és egyéb súlyos nemkívánatos eseményeket mutatott ki a gyógyszerrel kezelt csoportban a biokémiai javulás ellenére. 8 Jelenleg körültekintően kell eljárni az UDCA 20 mg/kg/napnál nagyobb dózisok alkalmazásakor, és a felnőttkori tapasztalatok teljes ismertetése ajánlott. Az UDCA továbbra is előnyös lehet bizonyos dózisokban és a PSC-betegek egy részében, akik jól tolerálják és normalizálják az ALP-t. 9 Jelenleg multicentrikus vizsgálatot végeznek az UDCA megvonásáról PSC-ben szenvedő gyermekeknél (ClinicalTrials.gov azonosító: NCT01088607) a gyermekkori biztonság és hatékonyság felmérése céljából.

Autoimmun átfedésben lévő gyermekeknél kortikoszteroidokat alkalmaznak, majd más immunszuppresszív szerek, például azatioprin, fenntartás céljából. Ezeknek a gyermekeknek jobb a prognózisa, mint a klasszikus PSC-vel rendelkező gyermekeknél. 5 Előfordulhat azonban, hogy ezek a szerek hosszú távon nem ellenőrzik a PSC-t.

Az orális vankomicinről kimutatták, hogy javítja a májenzimeket, az eritrocita ülepedési sebességet és a klinikai tüneteket 14, nem cirrhotikus PSC-ben és IBD-ben szenvedő 10 gyermekben, és növeli a vér T-szabályozó sejtjeinek szintjét. Folyamatban vannak a vankomicin PSC-ben betöltött szerepét felmérő klinikai vizsgálatok (ClinicalTrials.gov azonosítók: NCT01322386, NCT01085760). Más orális antibiotikumok kevésbé voltak hatékonyak, ezek közé tartozik a minociklin, azitromicin és a metronidazol. Az akut cholangitis azonnali antibiotikum-terápiát igényel, általában harmadik generációs cefalosporinnal aminoglikozidokkal vagy anélkül azoknál a betegeknél, akik látszólag betegek. A visszatérő cholangitis válaszolhat a megelőző antimikrobiális terápiára kotrimoxazollal vagy neomicinnel. 11.

Egy kísérleti vizsgálatban a dokozahexaénsav szignifikánsan csökkent az ALP-ben a betegek körében, 12 és a szilimarin (bogáncs tej) a májtesztek> 50% -os javulását mutatta a PSC-ben szenvedő felnőttek 34% -ánál. 9 Egyéb gyógyszerek, például a szteroidok, kolchicin, metotrexát, etanercept, infliximab, pentoxifillin, takrolimusz, ciklosporin, azatioprin, mikofenolát-mofetil, nikotin és probiotikumok nem találtak hatékonynak. A lehetséges jövőbeni terápiák közé tartoznak a nem UDCA epesavak (sem az UDCA), egyéb orális antibiotikumok, antiproliferatív szerek (sirolimusz), biológiai terápia (vedolizumab), a renin-angiotenzin rendszer bomlasztói és a nukleáris receptor agonisták. 9.

A viszketés a PSC-ben súlyos lehet, és első vonalbeli terápiákként reagálhat az UDCA-ra, az antihisztaminokra és a gyantakötő szerekre (azaz a kolesztiraminra). A kolesztipolt és a koleszevelámot jobban tolerálják. A rifampicin, a fenobarbitál és az opioid antagonisták második vonalbeli terápiának tekinthetők. 11 A viszketés jövőbeni terápiái közé tartoznak a szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók és a leukotrién agonisták.

Az előrehaladott kolesztázisban szenvedő betegeknél zsírban oldódó vitaminok (A, D, E és K) vizsgálatára van szükség, és pótlást igényelhetnek. Parenterális IM/SC K-vitamin ajánlott sárgaságú és elhúzódó INR-s betegeknél. Metabolikus csontbetegséget a PSC-ben szenvedő felnőttek legfeljebb 10% -ánál találtak, és ez nem korrelál a májbetegség súlyosságával. Kolesztázisos gyermekeknél a szérum kalcium-, magnézium-, foszfor-, 25-hidroxi-D-vitamin- és mellékpajzsmirigy-hormonszintek periodikus mérése indokolt. A dokumentált hiányosságok esetén kalcium- és D-vitamin-kiegészítést kell alkalmazni. A gyermekeknél a biszfoszfonátterápia továbbra is ellentmondásos. 13.

A domináns szűkületek ritkábban fordulnak elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. 13 Endoszkópos nasobiliary mosás, ballon dilatáció, stent elhelyezés, sphincterotomia vagy perkután transzhepatikus cholangiográfia szükséges, több alkalommal. Az epeúti műtét kevéssé befolyásolja az eredményeket, és fokozott morbiditással és mortalitással jár; továbbá hátrányosan befolyásolhatja a májtranszplantáció eredményét. 11.

Az American Association for the Study of Liver Diseases (2010) legfrissebb iránymutatásai nem javasolják a gyermekeknél a cholangiocarcinoma kimutatásának szűrését, mivel e betegség ritkán fordul elő ebben a betegcsoportban. 1, 13 A PSC-ben szenvedő betegeknél magas az IBD előfordulása, és néhányuk nem nyilvánulhat meg a vastagbélgyulladás tüneteivel. 3 Ezért javasoljuk a kolonoszkópia szűrését az új PSC-vel rendelkező gyermekek számára, és az adenokarcinóma megfigyelését a PSC diagnózisa nem befolyásolhatja a gyermekek ritka előfordulása miatt. A májtranszplantáció értékelése során figyelembe kell venni a kolonoszkópiát és a mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát. A portális hipertóniát hasonlóan kell kezelni, mint a többi kolesztatikus folyamatot, figyelembe véve a varikumok endoszkópiával és profilaxissal történő szűrését. 11.

Májtranszplantáció

Következtetés

A PSC egy ritka progresszív kolangiopathia, amely a kaukázusi férfiaknál gyakrabban jelentkezik vastagbélgyulladással, főleg fekélyes vastagbélgyulladással (áttekintést lásd az 1. táblázatban). A diagnózis biokémiai (a gyermekeknél a GGT érzékenyebb, mint az ALP) kombinációján, radiológiai és szövettani (autoimmun átfedés vagy kisméretű csatorna PSC gyanúja esetén) májbiopsziát kell folytatni. A kolangiokarcinóma és a domináns szűkület gyermekeknél szokatlan. Az UDCA-kezelés biokémiai javulást eredményezhet; azonban a gyermekek hosszú távú kimenetelére gyakorolt hatás nem egyértelmű. Az autoimmun átfedés gyakoribb gyermekeknél, ami immunszuppressziót tesz szükségessé. A PSC-betegek körülbelül 20% -ának valószínűleg májtranszplantációra van szüksége gyermekkorban. A PSC etiológiájának és kezelésének feltárására irányuló vizsgálatok elengedhetetlenek a megfelelő terápiák testreszabásához és a PSC prognózisának javításához.