Enterális táplálás

Számos lehetséges szövődmény fordulhat elő enterális tubusos etetés során, amelyek mechanikus, gyomor-bélrendszeri, metabolikus/biokémiai és egyéb jellegűek (2. táblázat).

A nasoenterialis etetőcsövek szövődményei

A nasoenteralis etetőcsövek szövődményei ritkábban fordulnak elő a finom furatú nasoenteralis adagolócsövek 1970-es évekbeli bevezetése óta. 11, 28 A finom furatú csövek (általában drótmerevítõkkel) könnyebben áthaladhatnak, rugalmasabbak és kevésbé okoznak eróziót, oesophagitist vagy szûkületeket. A csövek elzáródása, helytelen elhelyezése és nem kívánt eltávolítása továbbra is potenciális problémát jelent.

Csődugulás

A cső elzáródása előfordulhat zúzott gyógyszeres kezeléssel, nem megfelelő öblítéssel (különösen a nasojejunális csövekkel, amelyek általában hosszabbak és finomabb furatúak), valamint a fehérje kicsapódásával a takarmányban. Ideális esetben a csöveket rendszeresen le kell öblíteni, nasojejunális csövek esetében hat óránként, és használat előtt és után is ki kell öblíteni. A csöveket általában fel lehet oldani vízzel, bár a szénsavas italokat, a hasnyálmirigy enzimjeit és a kereskedelmi készítményeket (például Clog Zapper; Corpak MedSystems) változó sikerrel próbálták ki.

Fizikai szövődmények

A fizikai komplikációk a cső méretéhez, anyagához és hajlékonyságához kapcsolódnak, a poliuretán csövek lágyabbak és kevésbé traumatikusak, mint a poli (vinil-klorid). 28, 30

A helyi szövődmények gyakoriak, kényelmetlenséget okoznak a csövek átengedésekor, amelyek ismét nagyban függenek a cső átmérőjétől, puhaságától és a hegy típusától. 31

Az orr-garat kellemetlen érzése a cső fizikai jelenléte miatt a torokban. A nyáltermelésben hiány lehet a száj légzése és rágás nélkül. A szájfájás, a dysphagia, a szomjúságérzet és a száraz nyálkahártya felismert szövődmény.

A csövek koponyán belüli behelyezése kicsi, bár dokumentáltan kockázatos. A hajlékonyabb, lágy csövek és a körültekintőbb behelyezés csökkentheti ezt, bár a modern belső vezetékekkel ellátott csövek növelhetik ennek a potenciálisan végzetes komplikációnak a kockázatát. Közismert, és az összes termékirodalomban szerepel, hogy a vezetőhuzalok in situ adagolócsövekkel történő újbóli behelyezését nem szabad megkísérelni, mert fennáll annak a veszélye, hogy a huzal áthalad akár egy kifolyó nyíláson, akár a lyukakon átlyukasztja a csövet, majd perforálja a viszkozust.

A gasztro-nyelőcső refluxja gyakrabban fordulhat elő, ha a nasoentericus csövet fekvő helyzetben alkalmazzák. Ennek oka részben a gravitációs hatás hiánya lehet, ami a gyomor tartalmát tartja a gyomorban, és ezt súlyosbíthatja a tápcső jelenléte, ami gátolja a gyomor-nyelőcső záróizom hatékonyságát, és úgy tűnik, hogy a nagyobb furatú csövek befolyásolják a szív-oesophagealis csatlakozást a legtöbb. Bármi is legyen a csövek átmérője, valószínűleg nem érdemes laposan fekvő betegeket etetni. Prokinetika, szukralfát vagy protonpumpa inhibitorok alkalmazhatók a nyelőcsőgyulladás kezelésére.

Tracheo-oesophagealis fistula alakulhat ki, ha nagy furatú nasoentericus csöveket használnak nasotrachealis vagy tracheostomia csővel a helyén. A fistula a nyelőcső és a légcső nyomási nekrózisából alakul ki.

Az endobronchialis elhelyezés leggyakrabban azoknál fordul elő, akiknél megváltozott a nyelés vagy csökkent a gag reflex. Az enterális étrend intrapulmonáris infúziója végzetes lehet, ha nem ismerik fel. A csövek helytelen elhelyezéséből adódó egyéb komplikációk közé tartozik a pneumothorax, az enterális étrend 12 intrapleurális infúziója, 35 és a nyelőcső perforációja. 36 A csövek helytelen elhelyezkedése által leginkább veszélyeztetett betegek közé tartoznak a lélegeztetőgépeken lévők, megváltozott tudatszinttel vagy neuromuszkuláris rendellenességekkel, például csökkent öklendezés, fecske és köhögési reflexek. Ebben a betegcsoportban fontos megerősíteni a csövek helyzetét radiológiailag, bár a csövek ellenőrzésének más módszereit fentebb részletezzük.

Valószínűleg a leggyakoribb szövődmény, amelyet a betegek 60% -ánál jelentettek, nem választható. 38, 39 Ezért a körzet ápolóit vagy a tartósan bentlakó intézmények alkalmazottait ki kell képezni a cső behelyezésére, és különös figyelmet kell fordítani azok biztosítására.

Enterális tápláló csövek rögzítése

Fontos az etetőcsövek rögzítése. Tapasztalataink szerint a fenti vizsgálatok mellett a véletlen veszteség előfordulási gyakorisága magas, 38, 39 különösen nasoenteralis táplálék esetén, és különösen azoknál a kritikus betegeknél, akiknél gyakran megváltozott a tudatszint, és nem érthető módon tudnak koncentrálni a csövek be.

Általában rögzíteni kell a csövek behelyezésének távolságát, vagy akár magát a csövet is szalaggal jelölni, hogy a migráció azonosítható legyen. A legtöbb adagolócsövön jelölések vannak nyomva a csövön.

A cső rögzítésekor tisztítsa meg a bőrt alkohollal a felületi olaj eltávolításához; rendelkezésre állnak néhány bőrvédő szerek, amelyek az orrra és az arcra tapadás előtt használhatók. Kereskedelmi forgalomban kapható rögzítő eszközök állnak rendelkezésre, amelyek az orrhoz tapadnak, és a csövet egy állítható kapoccsal a helyén tartják, bár ezekről nincs tapasztalatunk, és ismét a helyi központokban általában vannak olyan rendszerek, amelyek minden helyzetben a legjobban működnek. A csövet általában elég szorosan kell rögzíteni az elmozdulás elkerülése érdekében, de nem annyira, hogy indokolatlan nyomást gyakoroljon az orrlyukakra, ami fekélyt okozhat, ha hosszabb ideig használja. Hasznosnak találtuk a „Steristrips” -et, bár ezeket gyakran ellenőrizni kell, és nagyon nem megfelelőek, ha nem megfelelően alkalmazzák őket.

Hasonló tanácsokat kell adni az enterostomiás csövek rögzítéséhez, bár ezek általában belső rögzítő eszközökkel rendelkeznek, ami kevésbé valószínűsíti az elmozdulást. Az, hogy mennyire szorosan vannak rögzítve, gyakran a gyakorló személyes preferenciája; megint elég szilárdaknak kell lenniük az esetleges elmozdulás és szivárgás megelőzésére, de nem annyira feszesnek, hogy a szövetek nekrózisát és fekélyét okozzák. Ha a csövek teljesen elmozdulnak, általában a traktus spontán bezárul, ha a csövet nem cserélik ki, bár minden egyes eset általában más és más, és nem egyéni, hanem általános tanácsra van szükség.

Fontos hangsúlyozni, hogy a beteg, a gondozó és a személyzet oktatása a kulcs, és általában a betegek vagy gondozóik a legjobb emberek annak biztosítására, hogy ne válasszák ki az extubációt. Ha a betegek világos információkat kapnak a tubus szükségességéről, és támogatást kapnak, hogy problémák jelentkeznek-e vagy sem, akkor a megfelelés javul, és a baleseti szövődmények kevésbé fordulnak elő mind fekvőbetegekben, mind a közösségben lévő betegeknél.

Az enterostomiás tubusok szövődményei

A műtéti gasztrosztómiákkal számos probléma merül fel, bár évek óta fennállnak. Ezek közé tartozik a seb kiszáradása, fertőzés, szivárgás, aspiráció és vérzés. A morbiditás és a mortalitás 3% és 61% között 40, illetve 37% között változik. 18 A különbség valószínűleg annak a betegnek az állapotára vonatkozik, akiben a gasztrosztómiát végzik. A betegek gyakran idősek, alultápláltak és stroke-ban, rosszindulatú daganatokban vagy fejsérülésekben szenvednek, és számos műtéti gasztrosztómiát általános érzéstelenítésben végeznek, ami tovább növeli a kockázatot.

Endoszkópos gastrostomia

A PEG-k egyre szélesebb körben elfogadottak, könnyen és egyszerűen behelyezhetők, alacsonyabb a morbiditásuk és a mortalitásuk, általában nincs szükségük általános érzéstelenítésre, és olcsóbbak, mint a műtéti gasztrosztómiák. 21 Az ellenjavallatok általában magukban foglalják a garat vagy a nyelőcső daganatának elzárását, az asciteset, a peritoneális dialízist és a koagulopathiát. 21

A szövődmények közé tartozik a perisztomális fertőzés, szivárgás, véletlen csőeltávolítás, csőelzáródás, csőtörés, cső elmozdulás, peritonitis, aspirációs tüdőgyulladás, vérzés, gyomornyálkahártya túlnövekedése és halál. 18., 21. Az ultrahang perisztomális tályogot mutathat, és a „tubogramok” segíthetnek a csőelzáródás és/vagy szivárgás gyanúja esetén, steril vízoldható kontraszt alkalmazásával. Úgy tűnik, hogy a kisebb csövek csökkentik a PEG-k fertőzésének és szivárgásának kockázatát, anélkül, hogy a cső elzáródása fokozódna. Különösen az aspiráció által veszélyeztetett betegek esetében a PEG átalakulhat jejunostomiává (PEGJ), bár a kockázat nem szűnik meg teljesen. 42 PEGJ-t nem gyakran alkalmaznak, mivel ezeket nehéz beilleszteni, és gyakran visszahúzódnak a gyomorba, ami magában hordozza azokat a kockázatokat, amelyeket a jejunális táplálás alkalmazásával el akartak kerülni. Mivel a PEGJ-k szükségszerűen hosszabbak és gyakran kisebb átmérőjűek, mint a PEG-csövek, hajlamosabbak blokkolni ugyanúgy, mint a jejunális csövek.

Törekvés

A takarmány felszívódása a hányás nyilvánvaló bizonyítéka nélkül is előfordulhat, különösen azoknál a betegeknél, akiknek rossz a mentális állapota, és nincs geg reflexük. A regurgitáció általában addig hallgat, amíg a légzési kompromisszum vagy a tüdőgyulladás jelei nem alakulnak ki, amelyeket általában nem nehéz észlelni, dyspnoe, cyanosis, tachycardia, hypotensio és röntgen változásokkal, bár ezek a jelek valószínűleg nem tulajdoníthatók azonnal a takarmány aspirációjának a közösségben . Klinikailag szignifikáns aspiráció a transzarngealis intubáció tracheostomiájában szenvedő betegek legfeljebb 30% -ánál fordul elő 43, míg neurológiai betegeknél 6% -12% -nál. Különösen veszélyeztetett betegek az idősek, legyengültek, demensek, károsodott mentális funkciójúak és rendezetlen fecskefunkciójúak. A kezelés magában foglalja a takarmány leállítását, a takarmány szívással történő felszívódását vagy a antibiotikumot, ha a fertőzés beigazolódik és a jelek továbbra is fennállnak.

Az aspirációs kockázat csökkenthető az ágy fejének 30 fok körüli megemelésével és izo-ozmotikus táplálékkal (mivel a magas ozmolalitású takarmányok jelentősen késleltethetik a gyomor ürítését 44). A postpyloric táplálás nem feltétlenül csökkenti az aspiráció kockázatát, mivel a csövek gyakran visszafolyó hűtő alatt jutnak vissza a gyomorba. A promóciós gyógyszerek csökkenthetik az aspiráció lehetőségét a leginkább veszélyeztetett betegeknél.

A beszívás veszélyét a szivattyú folyamatos adagolása csökkentheti. Mivel azonban az aspirációs kockázat az egyik napról a másikra a legnagyobbnak tűnik, és a folyamatos táplálás 20–24 órás periódust jelent, ez valószínűleg növelheti az aspiráció kockázatát. Az éjszakai táplálkozási idő meghosszabbítása csökkentheti az aspiráció kockázatát, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nincs öklé reflexe.

Az enterális táplálás metabolikus és biokémiai szövődményei

Az anyagcsere problémái közé tartozik az elektrolitok, vitaminok, nyomelemek és víz hiánya vagy feleslege. 46 Ennek eredményeként a mesterséges támogatásban részesülő betegeket szorosan ellenőrizni kell, és az etetési szindróma kialakulásának kockázata miatt. 2

Kérdések (igaz/hamis; válaszok a cikk végén)

Az alultápláltság a kórházi betegek 40% -át érinti.

Az elemi takarmány a leggyakrabban használt enterális takarmánytípus.

Azoknak a betegeknek a többségének, akiknek enterális táplálékra lesz szükségük, egy hónapig vagy annál kevesebb időre lesz szükségük.

A magas aspirációs kockázatú betegeket soha nem szabad figyelembe venni a nasoenterialis tubus táplálásában, a szövődmények magas kockázata miatt.

Az alultáplált betegek etetése esetén a táplálkozási szindróma kockázata miatt szorosan ellenőrizni kell a foszfát- és káliumszintet.

A táplálkozási támogatás bevezetése előtt általában meg kell mérni a hematológiai és biokémiai paramétereket. Különösen kezdetben szoros monitorozásra van szükség, és a hosszú távú enterális táplálkozásban szenvedő betegeknél szükség lehet vitamin- és nyomelem-elemzésre, ha klinikailag indokolt.

Gyakori problémák a túlhidrálás, amely a csővel táplált betegek akár 25% -ánál és a hipertóniás dehidráció akár 10% -nál is kialakulhat. 47 A hyponatraemia általában az intravénás dextróz vagy víz túlzott egyidejű alkalmazásával kiváltott dilatációs állapotnak köszönhető, míg a hypernatraemia gyakran a szabad vízvesztésnek, iatrogénnek, a 0,9% -os sóoldatok vagy albumin túlzott használatának, vagy ritkábban képtelenségnek köszönhető. az átmeneti diabetes insipidus következtében kialakuló másodlagos szabad víz megőrzése. 47

Refeeding szindróma

Az alultáplált betegek táplálása megnöveli az alapanyagcsere sebességét, a glükóz az elsődleges energiaforrás. 48 Ez az anabolikus válasz az ásványi anyagok intracelluláris mozgását okozza, és a szérumszint jelentősen csökkenhet. Az anyagcsere és az elektrolitmozgás ezen gyors változásai súlyos kardiorespirációs és neurológiai problémákhoz vezethetnek, amelyek szív- és légzési elégtelenséget, ödémát, letargiát, zavartságot, kómát, görcsöket és halált okozhatnak. 48 Az újratáplálási szindróma tüneteit elsősorban hipofoszfatémia okozza, de a kálium, a magnézium, a glükóz és a tiamin metabolikus változásai is hozzájárulhatnak. 48 A tiaminhiány hozzájárulhat az újratáplálási szindrómához, Wernicke encephalopathiáját pedig szénhidrát adagolás váltja ki. Az újratáplálási szindróma által a legmagasabb kockázatnak kitett betegek közé tartoznak azok, akik krónikus alultápláltsággal, krónikus alkoholistákkal küzdenek, és akik hosszabb ideig tartanak gyors, vagy csak intravénás hidratációt. 49

Az enterális tubus táplálásának emésztőrendszeri szövődményei

A gyomor-bél traktushoz közvetlenül kapcsolódó szövődmények az enterális csövek etetésének leggyakoribb szövődményei. 50 Gyakran előfordul a hányinger, amely valószínűleg a szaghoz, az ozmolalitáshoz, a megváltozott gyomorürüléshez és a takarmány túl gyors beadásához kapcsolódik. A hasi puffadás és görcsök oka lehet a késleltetett gyomorürülés is. 44.

A székrekedés gyakori probléma, és kevés meggyőző bizonyíték van arra, hogy az étrendi rostok hiánya az enterális takarmányban az oka. 51 A rost székrekedésére gyakorolt hatás hiánya részben annak tudható be, hogy a gyártási folyamat megváltoztatja a hozzáadott rost fizikai-kémiai tulajdonságait. 52

Az enterális tubusos táplálás leggyakoribb szövődménye a hasmenés, amely az általános orvosi és sebészeti osztályon lévő betegek 30% -ánál és az intenzív osztályon lévő betegek 68% -ánál fordulhat elő. 54 Jelentős eltérések vannak azonban a különböző kutatók jelentett előfordulási gyakoriságában, valószínűleg részben a hasmenés meghatározásának eltérései miatt. Általában úgy definiáljuk, mint a széklet bélfrekvenciájának és/vagy folyadéktartalmának növekedése a normális bélszokáshoz képest. A hasmenés általánosan elfogadott tudományos meghatározása több mint 250 g széklet naponta. A hasmenés szorongó a betegek és hozzátartozóik számára, időigényes az ápolószemélyzet számára, és további problémákat okozhat, mint például a fertőzött nyomásfekély és a megváltozott folyadék- és elektrolit-egyensúly. Ha súlyos, a hasmenés az enterális táplálás leállítását és a parenterális táplálás megszüntetését vonhatja maga után, azzal járó kockázatokkal és költségekkel együtt.