Gyomortörés és nekrózis Prader-Willi-szindrómában

David A. Stevenson

* Orvosi genetika osztály, Gyermekgyógyászati Osztály, Utah Egyetem, Salt Lake City, Utah, USA

Janalee Heinemann

† Prader-Willi-szindróma Egyesület (USA), Sarasota, FL, USA

Moris Angulo

‡ Winthrop Egyetemi Kórház, Gyermekgyógyászati Osztály, Mineola, NY, USA

Merlin G. Butler

§ Gyermek Irgalmasság Kórház és Missouri Egyetem, Orvosi Genetika és Molekuláris Orvosi Szakosztály, Kansas City, MO, USA

Jim Loker

¶ Bronson Methodist Hosp., Kalamazoo, MI, USA

Norma Rupe

† Prader-Willi-szindróma Egyesület (USA), Sarasota, FL, USA

Patrick Kendell

* Orvosi genetika osztály, Gyermekgyógyászati Osztály, Utah Egyetem, Salt Lake City, Utah, USA

Suzanne B. Cassidy

∥ Gyermekgyógyászati Osztály, Orvosi Genetikai Osztály, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Kalifornia, USA

Ann Scheimann

# Baylor College of Medicine, Gyermekgyógyászati Osztály, Houston, TX, USA

** Johns Hopkins Orvostudományi Kar, Gyermekgyógyászati Osztály, Baltimore, MD, USA

Absztrakt

A Hyperphagia és az elhízás gyakori jellemzője a Prader-Willi-szindrómában szenvedő egyéneknek. A PWS-ben szenvedő személyek demográfiai és halálozási adatait egy nemzeti támogató szervezeten keresztül szerezték be. A gyomortörés és nekrózis miatti váratlan halálozásról négy jelentést találtak 152 bejelentett halálozásban, ami a halálozás okainak 3% -át teszi ki. További négy személy gyanúja szerint gyomortörés volt. A hányás és a hasi fájdalom, bár ritka a PWS-ben, gyakran előfordult ebben a kohorszban. Az orvosnak mérlegelnie kell a gyomorrepedés és nekrózis kialakulásának értékelését PWS-ben szenvedő egyéneknél, akik hányással és hasi fájdalommal jelentkeznek.

BEVEZETÉS

A Prader-Willi-szindróma (PWS) viszonylag gyakori genetikai rendellenesség (10 000–20 000-ből 1), amelyet a korai gyermekkori hyperphagia és elhízás jellemez (1,2). További klinikai eredmények a következők: mentális hiány, infantilis hipotónia, viselkedési problémák, bőrelválasztás, vastag nyál, mandulavágású, bitemporális szűkületű szemek, kriptorchidizmus, kicsi kezek és lábak, alacsony termet. Az elhízás kezelése a PWS-ben problematikus (1,2). A növekedési hormon (GH) terápia, az étrend és a viselkedésmódosítások, valamint a csoportos otthoni menedzsment közelmúltbeli alkalmazása azonban javította a test habitusát a PWS-ben (3,4,5). Ennek ellenére a PWS-ben szenvedő egyének továbbra is túlzott étvágyúak, és a környezeti ellenőrzés ellenére egyszerre nagy mennyiségű ételt fogyaszthatnak. Ezek az ételt kereső magatartások elméletileg életveszélyes gyomor dilatációhoz vezethetnek perforációval és nekrózissal (6). Korábbi jelentések a feltételezett incidenciákról kevés (6,7), de a mortalitással kapcsolatos tanulmányunk a szülői támogató csoport gyászprogramjának adatait felhasználva további négy személyt és négy valószínű gyomorperforációval és nekrózissal rendelkező személyt azonosított. A hozzájuk kapcsolódó klinikai előzmények betekintést nyújthatnak az egészségügyi szolgáltatók felé a függőben lévő gyomor perforáció és nekrózis jeleiben PWS-ben szenvedő betegeknél.

MÓD

A Prader-Willi-szindróma szövetség (USA) gyászprogramja 1999 óta dokumentálja a PWS-ben szenvedő egyének önkéntes családi jelentésének demográfiai és haláleseti adatait. 2004-ben multidiszciplináris bizottságot hoztak létre kardiológus, gasztroenterológus, endokrinológus, orvosi genetikusok, és egy önkéntes betegjogi képviselő a halálesetek kivizsgálására a PWS-ben, és egy családi válasz-kérdőív létrehozása további információk gyűjtése céljából. A kérdőív kitöltésére vonatkozó kérelmet elküldtük minden családnak, aki felvette a kapcsolatot a gyász koordinátorával. Orvosi információk kiadását is kérték a családoktól. Az Intézményi Felülvizsgálati Testület jóváhagyását az Utah-i Egyetem szerezte.

EREDMÉNYEK

A halálesetről szóló családi jelentés 152, PWS-ben szenvedő egyénnél volt elérhető, amelyet jelentettek a Prader-Willi-szindróma egyesület (USA) gyászprogramjának koordinátorának. Összesen 56 család töltötte ki és küldte vissza a családi válasz kérdőíveket, és nyilvánosságra hozta az orvosi nyilvántartásokat, és a családok arról számoltak be, hogy 31 személynél végeztek boncolást. A 152 személyből négy (3%) beszámolt arról, hogy gyomortörés és nekrózis miatt haltak meg. Ezenkívül a 152 személy közül 27-ben (18%) megmagyarázhatatlan halálesetet jelentettek, és nem ismert, hogy diagnosztizálatlan gyomorperforációjuk volt-e. A gyomortörés és nekrózis következtében elhunytak közül a halál okát két személy családi adatai alapján, a másik két személy boncolásával és orvosi dokumentációjával szerezték meg. Mind férfi volt. A halál kora 17–49 év volt. Továbbá további négy egyén (2 férfi, 2 nő) gyanúja gyomdilatáció és perforáció volt, de boncolási bizonyítékok nélkül. Az egyes tantárgyak részleteit az alábbiakban tárgyaljuk.

Klinikai összefoglalók

Az 1. sz. Alany, egy 17 éves férfi, szepszisben és multisystem szervi elégtelenségben halt meg a gyomor perforációja és nekrózisa után. Nyaralás közben evett, később hasi fájdalmai és hányása volt halála előtt egy nappal. A szülők kijelentik, hogy korábban soha nem hányt. A gyomor nekrózisa és perforációja miatt gyomorreszekcióra szorult, de 24 órán belül lejárt. A boncolás során a nyálkahártya fekélyének mikroszkopikus gócai mutatkoztak a teljes nekrózisig és a perforációig. Növekedési hormon terápiát kapott, súlya 62,6 kg, testtömeg-indexe (BMI) 22 kg/m 2 volt a halál idején.

A 2. alany egy 24 éves férfi volt, akinek hasi fájdalmai és hányása nemrégiben jelentkezett az orvosi beavatkozás előtt. Feltáró laparotómián esett át, amely gyomor perforációt és nekrózist mutatott. Részleges gasztrektómiát hajtottak végre. Ezt követően szeptikus sokk alakult ki, amely multisystem szervelégtelenséghez és halálhoz vezetett. A boncolás transzmurális gyomor nekrózist és a nyelőcső fokális nyálkahártya fekélyesedését mutatta. A tömeg 81,6 kg, a BMI pedig 27 kg/m 2 volt a halál idején.

A 3. alany egy 22 éves férfi volt, aki szülői jelentések szerint hányásról és az azt követő gyomortörésről számolt be. A halál idején a súly 53,5 kg volt, a korábbi 38 kg-os fogyásról beszámoltak. További információ nem állt rendelkezésre.

A 4. alany egy 49 éves férfi volt, akinek családi jelentése szerint gyomortöréssel és azt követő halálesettel járó „fekélyről” számolt be. A halál ideje halála 108,9 kg volt, 50,2 kg/m 2 BMI-vel. További információ nem állt rendelkezésre.

VITA

Bár az epizodikus hiperfágia, az étkezés és az élelmiszer ellopása gyomor dilatációhoz vezethet, a gyomor perforációjának és nekrózisának etiológiája továbbra is spekulatív. Az akut gyomortágulat és annak szövődményei, beleértve a gyomortörést is, összefüggésbe hozták az anorexia nervosa-val, a mértéktelen étkezési rendellenességgel, a bulimia, az akut pancreatitis és a gyomor vérzésével (8). Wharton és mtsai. hat PWS-ben szenvedő egyénről számolt be, akiknek gyomortágulata volt, kettő meghalt (6). Azt állították, hogy a kapcsolódó nekrózis a polifágia utáni akut gyomortágulat miatt következett be (6). Ezenkívül sorozatunk azt sugallja, hogy a PWS-ben szenvedő embereket jelentősen veszélyezteti a gyomor perforációja és nekrózisa. Különösen figyelemre méltó az a megfigyelés, miszerint a Prader-Willi-szindróma egyesület (USA) által ismert, elhunyt személyek kohorszában a gyomorperforáció/nekrózis okozta a halálozást az alanyok 3-6% -ában. Lehetséges azonban, hogy a szokatlan halálokú egyének családjai nagyobb eséllyel fordulnak a gyászprogramhoz, amely potenciális elfogultságot vezet be.

A PWS-ben szenvedő személyek körülbelül egyharmadának súlya meghaladja az ideális testtömeg 200% -át (9,10). Az ebben a vizsgálatban részt vevő személyek többsége viszonylag nem volt elhízott ahhoz képest, amit általában a PWS-ben észleltek, vagy akiknek korábban volt súlyvesztésük. Korábban Wharton és mtsai. számoltak be arról, hogy három gyomor dilatációval és nekrózissal járó PWS-ben szenvedő egyén szigorú diétás programok után fokozatosan több mint 45 kg-ot fogyott átlagosan 1 kg/hét sebességgel, és azt sugallták, hogy a gyomorizom integritásának megváltozása a súlycsökkenésből hajlamosító tényező lehetett (6) Ennélfogva a közelmúltbeli súlycsökkenéssel vagy ideálisabb testsúlyú PWS-ben szenvedő egyének nagyobb kockázatot jelenthetnek a gyomor dilatációjára és perforációjára. A táplálkozási stratégiák, a csoportos házi programok és a növekedési hormon terápia előrehaladtával a PWS-ben szenvedő egyének nagyobb valószínűséggel tartják fenn az ideálisabb testsúlyt, bár az alapvető patológia, amely rövid időn belül nagy mennyiségű étel elfogyasztásához vezet hogy kitartson. Ez hajlamosíthatja a PWS-ben szenvedő alanyokat, különösen azokat, akiknél a közelmúltban fogyott vagy nincs elhízás, a gyomor dilatációjára és perforációjára, ami szükségessé teszi az orvosi ellátás szolgáltatóinak szélesebb körű tudatosságát e lehetséges szövődmény miatt.

Magas hányásküszöböt társítottak a PWS-hez (4), és a kohorszunkban szereplő 54 családi válasz kérdőív adatai a válaszadók 78% -ában szubjektíven jelentették a vírusos megbetegedések alatti csökkent hányást. A hányás kiváltására PWS-ben szenvedő betegeknél 64% -ban sikertelennek számoltak be egy vizsgálat során (11). A hányás megállapítása a PWS-ben szenvedő betegeknél, akiknek gyomorperforációja és nekrózisa volt, arra utal, hogy a PWS-ben történő hányás a súlyos mögöttes patológia jele.

A fájdalomérzékenység csökkenését anekdotikusan jelentették a PWS-ben is, és ez gyakori szülői válasz volt a kohorszunkban (91%). A hasi fájdalom panaszát a gyomor lehetséges perforációjának további jeleinek kell tekinteni. Több családtag arról számolt be, hogy szerintük a hasi fájdalom rendkívül szokatlan volt, de úgy vélték, hogy orvosuk figyelmen kívül hagyta aggodalmaikat, mivel a hasi fájdalom panaszai a PWS-ben szenvedőknél minimálisak voltak az általános populációhoz képest. Úgy gondoljuk, hogy a hasi fájdalom és/vagy hányás jelenléte PWS-ben szenvedő egyéneknél valószínűleg hasi röntgenfelvételt indokol, amely perforációra és monitorozásra utaló bizonyítékot keres egy fekvőbeteg-intézetben vagy gyorskezelő egységben.

A mértéktelen evés epizódjainak elkerülése valószínűleg problémás a PWS-ben, a hiperfágia előzményei miatt. Nagy aggodalomra ad okot a rutin változása, amely a PWS-ben szenvedő személyeket nagy mennyiségű ételnek teheti ki új környezetben vagy szokatlan élelmiszer-források jelenlétében (pl. Ünnepi partik). Például a vizsgálatunkban részt vevő egy személynek egy ünnepi esemény során volt egy megrepedő epizódja, ami azt sugallja, hogy a különleges alkalmak (pl. Születésnapi partik) idején fontos a szoros felügyelet ezen epizódok elkerülése érdekében.

Fontos, hogy a sürgősségi osztályokon dolgozó orvosok tisztában legyenek ezzel a jelenséggel a PWS-ben annak érdekében, hogy elkerüljék a vírusos gasztroenteritis téves diagnózisát, mivel valószínűleg ők az első orvosok, akik PWS-ben szenvedő egyénekkel találkoznak közelgő gyomorperforációval. A közelmúltbeli súlycsökkenéssel és viszonylag normális testsúlyú PWS-ben szenvedő egyénnél bekövetkező elhullási epizódról szóló jelentéseknek figyelmeztetniük kell az orvost egy alternatív diagnózisra. Különösen a hányás és a hasi fájdalom olyan jelek, amelyekre gyors figyelmet kell fordítani, függetlenül a panaszok intenzitásától ebben a betegcsoportban, a morbiditás és a mortalitás elkerülése érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a kutatást a Prader-Willi-szindróma Egyesület (USA) támogatásával finanszírozták. Ezt a kutatást részben az NIH RR-00064, az NIH K23 NS052500, valamint az Utah-i Egyetem Gyermekegészségügyi Kutatóközpontja és Klinikai Genetikai Kutatási Programja támogatta. Köszönjük Amy Watkinsnak a tanulmány koordinálásában nyújtott segítségét.