Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Jonathan Gapp; Gilles J. Hoilat; Subhash Chandra .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 13 .

Bevezetés

A hasnyálmirigy-ascites kissé ritka entitás. A hasnyálmirigy-váladéknak a hashártya-csatorna sérüléséből eredő peritoneumban való tartós szivárgásából származik. Ennek az állapotnak a súlyossága nagymértékben változik, gyakran a ductalis sérülés és a folyadék fertőzésének helyétől és mértékétől függően. Míg a hasnyálmirigy-ascites enyhe esetei spontán megszűnnek, a tartós hasnyálmirigy-ascites és a fertőzés jelentős morbiditással és mortalitással jár. A kezelés fő alappillére a hasnyálmirigy-folyadék elvezetése a szivárgástól a vékonybélig hasnyálmirigy-stenttel, amely lehetővé teszi a szivárgás gyógyulását. A kiegészítő kezelés magában foglalja az orvosi terápiát a hasnyálmirigy exokrin váladékának csökkentésére és a műtéttel történő mentési kezelést. Ennek az állapotnak az alacsony előfordulása miatt azonban nem állnak rendelkezésre összehasonlító vizsgálatok különböző kezelési megközelítésekkel. [1] [2] [3] [4] [5]

Etiológia

Kisebb hasnyálmirigy-sérülések gyakoriak az akut súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban, amely peripancreaticus folyadékgyűjtést eredményez. Ezt a folyadékgyűjtést gyakran tartalmazzák, és pszeudociszta képződést eredményez. A hasnyálmirigy-nekrózis súlyos hasnyálmirigy-csatorna sérülést okozhat. A hasnyálmirigy-folyadék nekrózisba történő szivárgása késlelteti a fallal körülvett nekrózis felszívódását. A peritoneumba kerülő tartós belső sipoly hasnyálmirigy-ascitust okoz. Pseudocysta vagy falazott nekrózis jelenléte növeli a hasnyálmirigy-ascites esélyét. A hasnyálmirigy-sipoly hasnyálmirigy-csatorna sérüléséből származhat tompa hasi trauma, ductalis lithiasis, ampullaris stenosis vagy iatrogén ok miatt. A csatorna sérüléseinek jatrogén okai közé tartozik a hasnyálmirigy-eltávolítás, az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) és a hasnyálmirigy-biopszia vagy a finom tűvel történő aspiráció. Számos eset továbbra is idiopátiás, és időnként a csatorna megszakadásának helyét nem lehet megtalálni. [6] [7] [8] [9]

Járványtan

A hasnyálmirigy-ascites epidemiológiáját nem tanulmányozták kellőképpen, és többnyire kisebb retrospektív vizsgálatok és esetsorozatok jelentették. A férfiak teszik ki az esetek többségét (75-85%). Az átlagéletkor az élet ötödik évtizede. Az anamnézisben előforduló alkoholfogyasztási rendellenességek és az epekövek gyakoriak.

Kórélettan

A hasnyálmirigy-ascites oka a hasnyálmirigy-váladék szivárgása a hashártyába. Leggyakrabban ez pszeudociszta vagy elfalazott nekrózis esetén fordul elő. A pszeudociszták a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében általában kevésbé robusztus fibrinos falúak, és lehetővé teszik a hasnyálmirigy-szekréció szivárgását a megszakadt csatornából, az álcisztába és a hashártyába. Máskor a hasnyálmirigy-csatorna megszakadása álciszta nélkül fistuláris traktust képez. A fistula útjától függően a folyadékgyűjtemények másképp fognak megnyilvánulni. Az elülső hasnyálmirigy-csatorna megszakadásából származó sipolyok lehetővé teszik a hasnyálmirigy-váladék kiürülését közvetlenül a hashártyába, ami asciteshez vezet. A hátsó hasnyálmirigy-repedések lehetővé teszik a fistula kialakulását az aorta vagy a nyelőcső hiatusán keresztül, vagy néha a rekeszizom kupoláján keresztül, ami pleurális effúzióhoz vezet. Mindkét esetben az ascites jellemzően exudatív, magas amiláz aktivitással. Néhányan ezt az exudatív minőséget a hasnyálmirigy-folyadéknak tulajdonították, ami gyulladásos folyamatot okozott, amely fokozott vazo-permeabilitáshoz vezet.

Történelem és fizikai

A betegeknél gyakran nem jelentkeznek krónikus gyulladásos folyamatra utaló tünetek. Sok betegnél nem voltak korábbi akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok, vagy hónapoktól évekig előforduló korábbi epizódok voltak. A tünetek általában növelik a hasi átméretet, enyhe hasi kellemetlenséggel. A fogyás étvágytalanság miatt is előfordulhat a hasi folyadékretenció ellenére. Az egyidejű hasnyálmirigy-folyadékgyülemben szenvedő betegek köhögésre, mellkasi fájdalomra és fokozott nehézlégzésre panaszkodnak. A fizikai vizsga során gyakran nagy mennyiségű ascites kerül kimutatásra, hasi érzékenység alig vagy egyáltalán nincs. Néhány betegnél erythematous elváltozások lehetnek a végtagokon az áttétes zsír nekrózis következtében.

Értékelés

Diagnosztikai paracentézist kell végrehajtani, és meg kell mérni a folyadék amiláz és fehérje méréseket, a sejtszám, a tenyészet, a grammfestés és a citológia mellett. A hasnyálmirigy-ascitesre jellemző az 1000 IU/L feletti amilázszint és a 3 g/dL-nél nagyobb fehérjetartalom. A számított szérum-ascites albumin gradiens (SAAG) általában kisebb, mint 1,1 g/dL. Ez megkülönbözteti a portális hipertónia másodlagos ascitesét, ahol az asciticus folyadék amilázszintje nem emelkedik, és a folyadék albumin szintje általában 1,5 g/dl alatt van, SAAG értéke pedig 1,1 g/dl-nél nagyobb.

Azoknál a betegeknél, akiknél a hasnyálmirigy-ascites gyanúja merül fel a klinikai jellemzők és a peritonealis folyadék fentiek alapján történő értékelése alapján, a további diagnosztikai munka magában foglalja az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiát (ERCP) és a szekretinnel kiegészített mágneses rezonancia cholangiopancreatography-t a hasnyálmirigy-csatorna szivárgásának jelenlétének és helyének meghatározására. Az ERCP diagnózishoz való felhasználása lehetővé teszi a beavatkozást a diagnózis idején is, az alábbiakban leírtak szerint. [10] [11] [12]

Kezelés/kezelés

A hasnyálmirigy-ascites kezelésének három megközelítése van: orvosi, endoszkópos és sebészeti beavatkozás. Ezeknek a megközelítéseknek a kombinációját gyakran alkalmazzák, és nem állapítják meg egyértelműen a felsőbbrendűséget.

A hasnyálmirigy-ascites műtéti megközelítése korábban az ellátás színvonala volt a sikertelen orvosi terápiában; azonban ma már többnyire az endoszkópos beavatkozás kudarcára vagy azokra az esetekre van fenntartva, amikor a hasnyálmirigy-csatorna teljes megszakadása történt, a kolangiográfiánál a csatorna megszakadásához nem közeli opacitással. A műtéti beavatkozásnak gondosan mérlegelnie kell az egyes betegek kockázatait és előnyeit. A specifikus műtéti beavatkozások attól függenek, hogy a disztális elváltozások a ductalis megbontás helyén vannak-e, amelyek gyakran részleges hasnyálmirigy-eltávolításnak vannak kitéve, ha a fennmaradó hasnyálmirigy-térfogat valószínűleg elegendő endokrin és exokrin funkciót képes ellátni. A fő hasnyálmirigy-csatorna proximális elváltozásait gyakran pancreaticojejunostomiával kezelik.

Megkülönböztető diagnózis

Ha figyelembe vesszük az ascites különbségét, gyakran hasznos lehet meghatározni azt a SAAG-ot, amely tovább tudja vezetni a differenciálművet az előzmények, a fizikai és a további vizsgálatok mellett. A hasnyálmirigy-ascites leggyakrabban krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknél fordul elő, ezért gyakran egybeesik a túlzott alkoholfogyasztással. Ilyen esetekben a cirrhosis megnövekedett portális nyomása miatt másodlagos asciteseket kell figyelembe venni. Figyelembe kell venni a cirrhosis egyéb okait is, mint az ascites okát alkoholfogyasztás hiányában. Míg a cirrhosis ascitesének SAAG-értéke általában nagyobb, mint 1,1, a fertőző folyamat jelenléte befolyásolhatja ezt az arányt. Az ascites és az 1.1-nél nagyobb SAAG-értékkel rendelkező egyéb folyamatok a májvénák elzáródása (Budd Chiari), a portális vénák trombózisa és a jobb szívelégtelenség.

Az 1,1-nél kisebb SAAG-mal rendelkező új ascitesekben a malignitást figyelembe kell venni, szem előtt tartva, hogy a hasnyálmirigy-ascites ascitic folyadékának rendellenes citológiája néha a hasnyálmirigy-folyadékra adott metaplasztikus válasznak köszönhető, szemben a rosszindulatú folyamattal. Az 1,1-nél kisebb SAAG-értékű hasi ascites egyéb differenciái a peritonealis tuberculosis és a nephroticus szindróma.

Prognózis

A hasnyálmirigy-ascites betegek általános prognózisa javult az endoszkópos beavatkozások elérhetőségével. A konzervatív orvosi menedzsment a betegek körülbelül 30-50% -ánál vezet gyógyuláshoz. Úgy tűnik, hogy egy transzpapilláris stent endoszkópos elhelyezésének sikere 82–100%. Azok számára, akiknél az orvosi és endoszkópos kezelés sikertelen, gyakran műtéti megközelítést alkalmaznak, a jelentett halálozás 15% és 25% között mozog. A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az endoszkópos kezelés csökkentette a halálozást, a kórházi tartózkodás hosszát, a kiújulást és többe került, mint önmagában az orvosi és műtéti beavatkozások.

Bonyodalmak

Összességében a hasnyálmirigy-ascites általában hatékonyan kezelhető egy transzpapilláris hasnyálmirigy-csatorna stent endoszkópos elhelyezésével, különösen akkor, ha nyilvánvaló a hasnyálmirigy-csatorna szakadása. Az ERCP és a sztent elhelyezése fokozza az akut poszt-procedurális hasnyálmirigy-gyulladás és a vezetékes szövődmények kockázatát az eljárás során, ami perforációhoz vezet. Az ERCP emellett fokozza a cholangitis vagy a fertőzött pseudocysta kockázatát a műszeres oltás miatt. A hasnyálmirigy-csatorna stent elhelyezése kihívást jelenthet és nem mindig sikeres. Ezért fennáll annak a lehetősége, hogy a pácienst kitesszük az ERCP-nek a sztent elhelyezése nélkül. Maga a sztent eltömődhet vagy megfertőződhet, és a hasnyálmirigy-csatorna disztális részeibe vándorolhat, ami megnehezíti a visszaszerzést. A sztent hosszan tartó elhelyezése a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonló hasnyálmirigy-változásokhoz vezethet, és azt javasolják, hogy a beteg általában 4-6 héten belül visszatérjen a stent visszaszerzésére. Míg a hasnyálmirigy-ascites megismétlődése az endoszkópos beavatkozás következtében az orvosi beavatkozáshoz képest csökkenni fog, ezen a területen általában hiányoznak a magas színvonalú adatok.

Elrettentés és betegoktatás

Az akut súlyos hasnyálmirigy-gyulladás peripancreaticus folyadékgyűjtést eredményezhet, amely pseudocystához vezet. Ha a ciszta elzárkózik, hasnyálmirigy-csatorna sérülést okozhat, ami folyadékhoz vezethet, amely szivároghat a sipolyon keresztül és ascitist okozhat. Szem előtt tartva, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai a módosítható okok: Alkoholfogyasztási rendellenességek és epekövek. Az alkoholfogyasztás korlátozása és az egészséges életmód megakadályozhatja a hasnyálmirigy-gyulladás és annak szövődményeinek kialakulását.

Az egészséges táplálkozás, a testmozgás megakadályozhatja az epekövek kialakulását, és az alkohol bevitelének/tartózkodásának korlátozása korlátozhatja a hasnyálmirigy-gyulladás és szövődményeinek kialakulását.

Gyöngy és egyéb kérdések

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Miután a hasnyálmirigy-ascites gyanúja merül fel az anamnézis és a fizikai, valamint a diagnosztikai paracentézis eredményei és a hasi CT alapján, konzultációra van szükség gasztroenterológussal. Abban az időben a szakember meghatározhatja az intervenciós versus orvosi kezelést. Intervenciós gasztroenterológus konzultációra lesz szükség abban az esetben, ha kolangiográfiás ERCP-re van szükség a hasnyálmirigy-csatorna megszakadásának diagnosztizálásához, vagy ha a hasnyálmirigy-csatorna stentelésére van szükség akár pseudocysta elvezetéséhez, akár a hasnyálmirigy-csatorna szivárgásának áthidalásához. Az intervenciós gasztroenterológus útmutatására szintén szükség lesz teljes hasnyálmirigy-csatorna-megszakadás esetén, hogy az ERCP-t kolangiográfiával végezzék a műtéti beavatkozás megtervezéséhez. Ezeknek a betegeknek gyakran szükségük van hosszantartó nyomon követésre az alapellátást nyújtó orvos és az ápoló orvos számára, akik szintén megpróbálják fenntartani a megfelelő táplálkozást.

A hasnyálmirigy-ascites betegek általános prognózisa az októl függ. Míg az endoszkópos beavatkozás egyes betegek életminőségének javulásában segített, a sikerek aránya változó. A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az endoszkópos kezelés csökkentette a halálozást, a kórházi tartózkodás hosszát, a kiújulást, és többe került, mint önmagában az orvosi és sebészeti beavatkozások. [1] [13]