JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Luca Frulloni, Franca Patrizi, Laura Bernardoni, Giorgio Cavallini

Sebészeti és Gasztroenterológiai Tanszék, Veronai Egyetem, Verona, Olaszország

* Levelező szerző: Luca Frulloni
Cattedra di Gastroenterologia
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e
Gastroenterologiche
Policlinico GB Rossi
Piazzale LA Scuro, 10
37134 Verona
Olaszország
Telefon: +39-045.807.4437
Fax: +39-045.820.5584
Email: [e-mail védett]

Kulcsszavak

Amilázok/anyagcsere; Kolangiopancreatográfia, endoszkópos Retrograde; Diagnózis; Hyperamylasemia/etiológia; Lipáz/anyagcsere; Mágneses rezonancia képalkotás

BEVEZETÉS

A hasnyálmirigy-enzimek (amiláz és lipáz) szérumkoncentrációjának növekedése általában a gyulladásos vagy neoplasztikus hasnyálmirigy-betegség kifejeződése. Azonban a hasnyálmirigy-enzimek emelkedése, általában enyhe, nem specifikus jelenség lehet, klinikai következmények nélkül.

A szérum hasnyálmirigy-enzimek adagjának nagy elterjedése a klinikai gyakorlatban, különösen a sürgősségi helyiségekben, nagyszámú betegnél emelkedett amiláz- és/vagy lipázszintet eredményez, anélkül, hogy a hasnyálmirigy-betegség klinikai bizonyítéka lenne [1, 2].

Ez általában folyamatosan növekvő számú instrumentális és biokémiai vizsgálatot tartalmaz a hasnyálmirigy-rendellenességek kizárása érdekében, az erőforrások pazarlásával együtt-hatékony szempontból.

Ez az áttekintés hangsúlyozza a szerológiai változások mögött álló biológiai mechanizmusokat, a lehetséges okokat, a klinikai következményeket és a diagnosztikai megközelítést.

A hasnyálmirigy hiperenzimémiáját megalapozó mechanizmus

Más szövetek szintetizálhatják az amilázokat, de a hasnyálmirigy és a nyálmirigyek amilázkoncentrációja több nagyságrenddel magasabb, mint más szövetekben [1, 7]. Hasonlóképpen, úgy tűnik, hogy a szérum lipázok főleg hasnyálmirigy eredetűek, de más szervek, köztük a gyomor, a nyombél, a vékonybél, a vastagbél, a szív, a máj és a nyelv lipázt termelhetnek [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ]. A hasnyálmirigy lipázkoncentrációja 5000-szer nagyobb, mint más szövetekben [13, 14]. A hasnyálmirigy lipáz több mint 99% -a ürül az acináris sejtek apikális pólusaiból a mirigy ductalis rendszerébe, míg kevesebb, mint 1% diffundál az acinar sejtek baziláris pólusából a nyirokerekbe és a kapillárisokba (az exogén-endogén partíció ), és ezt követően eléri az általános forgalmat [12].

Eredetüktől függetlenül a szérum amiláz és a lipáz körülbelül 25% -a választódik ki a vesén keresztül [12, 15], de az amilázt részben felszívja a vese tubuláris rendszere [12, 16], míg a lipáz újbóli felszívódása majdnem teljes [17, 17]. ]. Úgy gondolják, hogy a keringő hasnyálmirigy-enzimeket a test retikulo-endotheliális rendszere távolítja el, és feltételezhetően a máj az amiláz eltávolításának fő szerve [18, 19].

A hasnyálmirigy-enzimek megemelkedett szintje másodlagos lehet a hasnyálmirigy-felszabadulás és a vese clearance közötti egyensúlyhiány miatt [20], de feltételezhetően a májkárosodás is szerepet játszik a hasnyálmirigy hiperenzimémiájának kiváltásában [21].

A szérum hasnyálmirigy-enzimek emelkedése másodlagos lehet a hasnyálmirigy-enzimek fokozott felszabadulásának a hasnyálmirigyből a hasnyálmirigy gyulladásos vagy neoplasztikus betegségében [22]. A kóros mechanizmus valószínűleg a hasnyálmirigy-acini megszakadásával vagy a normális exocitózis folyamatának megváltozásával függ össze, a zymogén-tartalom szekréciójával az acináris sejtek bazolaterális oldalán [23]. A hasnyálmirigy enzimek ezért felszabadulnak az interstitialis térbe, és később közvetlenül vagy a nyirokereken keresztül felszívódnak a véráramba.

Hasnyálmirigy-betegség hiányában a hasnyálmirigyből származó enzim fokozott felszabadulásának lehetséges okai a hasnyálmirigy-csatorna rendszer elzáródása, általában enyhe vagy közvetlen acináris sejtkárosodás, amelyek mindkettő megváltoztatja az acináris sejtek normális exocitózis-folyamatát (1.ábra). Bizonyíték van arra, hogy a hasnyálmirigy-csatorna rendszerének obstruktív mechanizmusa meghatározhatja a hasnyálmirigy-acináris sejtek normális exocitózis-folyamatának zavarait [6], ami a zimogének bazolaterális migrációjához és a hasnyálmirigy-proenzimek későbbi ürítéséhez vezet az intersticiális tér (szivárgási jelenség) [24]. Ezt a mechanizmust kísérleti úton bizonyították, és feltételezték a hiperenzimémia szempontjából a Vater papilláján végzett endoszkópos manővereket követően [25]. Kísérletileg a hasnyálmirigy-elzáródás meghatározza az acináris sejtek szekréciós ingerekre (acetilkolin és kolecisztokinin) adott reakciójának gyors változását, és komplex patológiás változásokhoz vezet az intracelluláris Ca2 + -szignalizációs mintázatban, amely idő előtti emésztési enzim-aktivációt vált ki [6].

hasnyálmirigy-hiperenzimémia

1.ábra. Patogenetikai mechanizmusok és a hasnyálmirigy-enzimek szérumszintjének emelkedésének lehetséges okai.

A hasnyálmirigy-epekötő csomópont anatómiai elváltozásai ritka anomáliák, amelyek különféle kóros állapotokat okoznak az epeutakban és a hasnyálmirigyben, és társulhatnak a szérum hasnyálmirigy-hiperenzimémiájával [26]. A hasnyálmirigy-epekő működési rendellenessége hasnyálmirigy-gyulladást vagy a szérum hasnyálmirigy-enzimek növekedését indukálhatja azáltal, hogy elzáródást indukál a Wirsung-csatornában, vagy az epe refluxját határozza meg a hasnyálmirigy-csatornába anomális kapcsolat révén [26].

A metabolikus rendellenességek (diabéteszes ketoacidózis, acidémia) szérum hasnyálmirigy-enzimszint-emelkedésének patogenezise továbbra sem tisztázott. Feltételezték, hogy a hasnyálmirigy közvetlen károsodásából származik, az enzim szivárgása az aciniból és a csökkent vese-clearance [27, 28], de más szerzők az acidózis lehetséges szerepét javasolták az amiláz és a lipáz hasnyálmirigy- és extrapankreatikus szekréciójában [ 29].

A hyperamylasemia társulhat tüdő- és petefészekrákkal [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40]. Feltételezték, hogy az ok a hasnyálmirigy-enzimek daganatok méhen kívüli termelődése lehet, de egyes szerzők azt is feltételezték, hogy a daganatsejtek gyulladásos választ okozhatnak, ami az ezekben a szövetekben általában termelődő hasnyálmirigy-enzimek markáns felszabadulását eredményezi a vérben. folyam. Úgy tűnik, hogy ezt a hipotézist megerősítik néhány olyan tanulmány, amely dokumentálta a hyperamylasemiát nem malignus tüdőbetegségekben, beleértve a tüdőinfarktust, a „heroin tüdőt” és a tüdőgyulladást [38, 41, 42], valamint a nem rosszindulatú petefészekbetegséget [43].

Egyes szerzők feltételezték, hogy diszlipidémiában, különösen hipertrigliceridémiában, de hiperkoleszterinémiában vagy mindkét állapotban szenvedő betegeknél zsír felhalmozódhat a hasnyálmirigy acináris sejtjeiben, ami zavarja az exocitózist [44]. Májbetegségekben a hyperenzymemia másodlagos lehet a hasnyálmirigy acinar sejtjeinek károsodása miatt [21, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51], mivel a hepatitis B [52, 53] vagy C [54, 55] vírusok kimutathatók a hasnyálmirigy, a máj reticulo-endothelialis rendszerének a hasnyálmirigy-enzimek károsodott felszabadulásához előrehaladott krónikus májbetegségek vagy cirrhosis esetén, vagy a vírus megtisztítására használt gyógyszerek számára [56].

A szérum hasnyálmirigy-hiperenzimémája másodlagos lehet a vesebetegségek, gyulladásos [57, 58, 59, 60] vagy daganatos [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68] károsodott vese clearance miatt (1.ábra). Műtét utáni betegeknél a hasnyálmirigy enzimek szérumszintjének megnövekedett oka a vizelettel történő kiválasztás csökkent sebességének, nem pedig a közvetlen hasnyálmirigy sejtkárosodásának lehet oka, legalábbis kardiovaszkuláris műtétek esetén [69, 70].

Májreszekción átesett betegeknél a hyperamylasemiát valószínűleg a portál torlódása [71] vagy a hepatectomia során alkalmazott Pringle-manőver okozza [72]. Nem zárhatjuk ki azonban azt a tényt, hogy a szérum hasnyálmirigy-enzimek növekedése közvetlenül összefüggésbe hozható a máj reszekciójával és a máj reticuloendothelialis rendszerének a hasnyálmirigy-enzimek csökkent clearance-ével is, amint azt előrehaladott májbetegségek esetén feltételezik.

A hasnyálmirigy-enzimek szérumszintjének növekedése azonban makroenzimek, makro-amiláz vagy makrolipáz jelenlétének tudható be. A makroenzimek [73, 74] nagy molekulatömegű enzimek, amelyek a szérumban önpolimerizációval vagy más fehérjékkel társulva képződnek. Nagy molekulatömegük miatt elkerülhetik a normális glomeruláris szűrést és felhalmozódnak a plazmában, hosszabb felezési idővel. Az esetek többségében ezen makroenzimek jellege összefüggést mutat az immunglobulinnal (IgG vagy IgA). A klinikai laboratóriumban rutinszerűen mért szérumenzimek többségét lipid aggregátumokban vagy immunglobulin makroformákként írták le [75, 76, 77, 78]. A makroamiláz enzimatikusan aktív komplex, amelyet mind nyál, mind hasnyálmirigy amilázok alkotnak az A típusú immunglobulinhoz (IgA) kötődve [79, 80, 81]. A komplex képződhet akár kappa, akár lambda típusú IgA-val, és általában nagyon lassan szűrődik le a vérből a vese [80, 81]. A makrolipáz az immunglobulin-asszociált lipáz (IgG és IgA) makromolekuláris formája [82, 83], de más jelentések összefüggést mutatnak az alfa2-makroglobulinnal [84].

A családi aszimptomatikus hyperamylasemia egy olyan állapot, amelyet a családtagok egynél több generációra kiterjesztenek, és amelynek öröklődésmintázata összhangban áll az autoszomális domináns állapottal [85]. Ennek a ritka betegségnek az okai még mindig homályosak, nyilvánvalóan genetikai hibán keresztül feltételezik.

A hasnyálmirigy hiperenzimémiájának lehetséges okai

Hasnyálmirigy-hiperenzimémia jelenlétében figyelembe kell vennünk a betegek által jelentett tüneteket (2. ábra). Hasnyálmirigy-típusú fájdalom vagy más, a hasnyálmirigy-megbetegedésekre jellemző kevésbé gyakori tünetek (pl. Rosszindulatú emésztés vagy a cukorbetegség nemrégiben jelentkező) jelenlétében mérlegelni kell a hasnyálmirigy-gyulladás (akut, krónikus) vagy a hasnyálmirigyrák (intraduktális mucintermelő, adenokarcinóma stb.) Diagnózisát, de más lehetséges hasi betegségek (gyomor-bél, epe, petefészek vagy érrendszer) nem zárhatók ki (Asztal 1).

2. ábra. A hasnyálmirigy hiperenzimémiájának klinikai jelentősége.

Aspecifikus tünetek jelenlétében meg kell vizsgálnunk a betegek klinikai történetét, hogy értékeljük a szérum hasnyálmirigy-enzimek növekedése és a szisztémás betegség közötti lehetséges összefüggést (2. táblázat).

Tünetmentes betegeknél a hasnyálmirigy-megbetegedések és a hyperamylasemia családi kórtörténete szükséges a diagnosztikai munka eldöntéséhez. Családi gyulladásos vagy daganatos hasnyálmirigy-megbetegedések jelenlétében - különösen akkor, ha az első fokú rokonoknál jelen vannak, és további kockázati tényezők vannak - mélyreható vizsgálatot javasolnak. Éppen ellenkezőleg, a magas szérum hasnyálmirigy-enzimek jelenléte tünetmentes rokonokban feltételezi a családi hiperenzimémia valószínű diagnózisát.

A gyulladásos hasnyálmirigy-betegség korábbi diagnózisa körültekintő kutatást tartalmaz a hasnyálmirigy-gyulladás okáról, különösen az Oddi záróizom diszfunkciójáról vagy az epeúti mikrolithiasis lehetséges visszatéréséről. Lehetséges, hogy a hasnyálmirigy hiperenzimémiája annak a nehézségnek a következménye, hogy a hasnyálmirigy-levet az Oddi záróizomában az Oddi diszfunkció, az epeúti lithiasis vagy a mikrolithiasis záróizma miatt másodlagosan kiürítik, ami nem elegendő a hasnyálmirigy-gyulladás új epizódjának kiváltásához, de elegendő a „szivárgás” jelenségének meghatározásához., a hasnyálmirigy-enzimek fokozott felszabadulásával a vérbe. A hasnyálmirigy-daganat korábbi diagnózisával rendelkező betegeknél meg kell vizsgálnunk a hasnyálmirigy-csatorna tumor általi esetleges érintettségét, műtét után instrumentálisan újra kell értékelnünk a hasnyálmirigyet, hogy kizárjuk a neoplazia visszaesésének lehetőségét (különösen az intraductalis mucint termelő daganatok) vagy nehézség a hasnyálmirigy levének az anastomosis révén történő ürítésében.

Tünetmentes hiperenzimémiában szenvedő betegeknél, akiknek nincsenek korábbi hasnyálmirigy-gyulladásai vagy a hasnyálmirigyrák diagnózisa, gondosan meg kell vizsgálnunk az esetleges kapcsolódó betegségeket, különösen a lisztérzékenységet, de a B- vagy C-vírusos hepatitist is.

A hasnyálmirigy hiperenzimémiája diszlipidémiás betegeknél is megfigyelhető, és a máj steatosisában megfigyeltekhez hasonlóan valószínűleg a pluri-metabolikus szindrómában szenvedők a magas kockázatú betegek. Megemelkedett szérum hasnyálmirigy-enzimeket jelentettek gyógyszerekkel kezelt betegeknél (3. táblázat) és pontos kórelőzményt kell készíteni.

Hyperenzymemia olyan betegeknél is kimutatható, akiket nyilvánvalóan hasnyálmirigy, de hasi vagy szívműtéten is átestek (4. táblázat).

A hasnyálmirigy hiperenzimémiájának diagnosztikai megközelítése

A tüneti vagy tünetmentes hasnyálmirigy-hiperenzimémia kimutatása feltételezi a lehetséges okok, a hasnyálmirigy vagy a hasnyálmirigy extra (3. ábra). Ebből a szempontból fontos értékelni a biokémiai változásokkal járó tüneteket.

3. ábra. Lehetséges diagnosztikai algoritmus hasnyálmirigy hiperenzimémiában szenvedő betegeknél.

Klinikailag hasnyálmirigy-típusú tünetekkel küzdő betegeknél gyanítani kell a hasnyálmirigy gyulladásos vagy daganatos betegségét. Ezért a betegeknek hasi ultrahangvizsgálaton (USA) és/vagy számítógépes tomográfián (CT), valamint biokémiai vizsgálatokon kell átesniük a hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigyrák diagnosztizálásához. A mágneses rezonancia (MR) elsősorban azért halasztható el, mert a hasnyálmirigy-folyadék szekréciójának szekretinnel történő stimulálása egy megváltozott hasnyálmirigyben súlyosbíthatja a hasnyálmirigy károsodását gyulladás jelenlétében. Továbbá, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás akut fázisában az exokrin szekréció az állatokban [86] és az emberekben [87] károsodott, a mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) szekretin stimulációval helytelen információt adhat a hasnyálmirigy-csatorna morfológiájáról és az Oddi-funkció záróizomáról. Tünetmentes betegeknél azok, akiknek dokumentált családi kórtörténetében szerepel a hasnyálmirigy hiperenzimémiája, vagy a szérumváltozások elismert oka vannak (1.ábra, 1.2., 3. táblázat) első szintű műszeres vizsgálattal kell értékelni, azaz hasi US-val. Ezen eredmények hiányában vagy hasnyálmirigy-rendellenességek jelenlétében a hasnyálmirigy második szintű instrumentális értékelése javasolt.

A magas költségek ellenére valószínűleg a szekretin stimulációval ellátott MRCP a legjobb megközelítés, mivel morfológiai és funkcionális információkat ad. Az MR biokémiai elváltozásának hasnyálmirigy-okának megtalálásának valószínűsége nagy, mivel egy korábbi vizsgálatban a hasnyálmirigy-csatorna morfológiája kóros volt az aszimptomatikus hyperamylasemiás és hyperlipasemiás betegek több mint 50% -ánál [88].