Javítja-e a speciális antenatális klinikán való részvétel a III. Osztályú nők klinikai eredményeit?

Ez a tanulmány összehasonlítja az anya és az utódok eredményeit a III. Osztályú elhízásban szenvedő nőknél, akik speciális elhízási antenatális klinikán vesznek részt, összehasonlítva a szokásos gondozásban részesülőkkel.

Vizsgálatunk erőssége, hogy összehasonlítani tudtuk a nők és utódok fontos klinikai eredményeit, mint például a halva született és az alacsony születési súly.

A rutinszerűen gyűjtött klinikai adatok felhasználása azt jelenti, hogy eredményeink relevánsak abban a klinikai gyakorlatban, amelyben több különböző ellátási út létezik.

A halandó születés megállapításait és az okozati összefüggéseket körültekintően kell értelmezni a kis mintanagyság és a korrigált elemzések eredményeinek gyengülése miatt.

Az elektronikus betegnyilvántartásból rutinszerűen gyűjtött adatok felhasználásával végzett retrospektív kohortvizsgálatként az eredményeket óvatosan kell értelmezni a zavaró tényezők potenciális elfogultsága miatt.

Bevezetés

Az anyák elhízása a terhesség leggyakoribb komorbiditása. Az Egyesült Királyságban a terhes nők körülbelül 20% -a elhízott, 2% -uknál pedig nagyon súlyos az elhízás (III. Osztályú elhízás, testtömeg-index (BMI) ≥40 kg/m 2). 1 Az anyák elhízása a káros anyák és utódok egészsége, beleértve a terhességi cukorbetegséget (GDM), a tromboembóliás és hipertóniás szövődményeket, a császármetszést, a makrosómiát és a halvaszületést. 2–5 Ezeknek a szövődményeknek a kezelése jelentős költségvonzattal jár az antenatális ellátáshoz.

Elismert tény, hogy az elhízottak szülészeti kezelésének tanácsadói vezetéssel kell rendelkeznie, és multidiszciplináris csoportot kell bevonnia az eredmény javítása érdekében.7 8 Ezeket az ajánlásokat a számos ország által kidolgozott klinikai irányelvek és ellátási normák ágyazzák be.8–13 kevés bizonyíték bizonyítja, hogy a multidiszciplináris ellátás és az irányelvek betartása javítja az anyák és az utódok kimenetelét az anyák elhízásában. Kevesebb az egyetértés abban is, hogy miként kell nyújtani a multidiszciplináris ellátást, és aggodalomra ad okot, hogy a magas elhízás prevalenciájú területeken a speciális elhízási klinikák valószínűleg nem valósíthatók meg a költségek és a potenciálisan látni kívánt nők száma miatt.

Mód

Vizsgálati populáció

Retrospektív eset-jegyzék-áttekintést végeztünk minden olyan nőről, akinek III. Osztályú elhízása volt, szingulett terhességgel, akik 2008 és 2014 között az NHS Lothian-i bizalmának két kórházának egyikében születtek terhesgondozásra és születtek. A Royal Simpson Reproduktív Egészségügyi Központ Az edinburgh-i gyengélkedő egy felsőfokú beutaló központ, évente több mint 6500 szállítással. A St John's Hospital, Livingston, egy kerületi általános kórház, évente körülbelül 2600 szállítással. A nőket kizárták, ha 2014. december végéig nem szültek, többszörös terhességük volt (n = 28), vagy 20 hetes terhességnél később foglalták le (n = 18), mert ez azt jelentette, hogy elmulasztották volna a terhességi ablakot a korai szűrővizsgálathoz. GDM.15

Klinikai ellátási útvonal

Az edinburghi királyi gyengélkedőn, a Simpson Reproduktív Egészségügyi Központ szakrendelésén járó nők multidiszciplináris tanácsadók által irányított ellátásban részesülnek a terhesség során szülészektől, szülésznőktől, diabetológusoktól, aneszteziológusoktól, dietetikusoktól és más szakemberektől, amint azt klinikailag indokolt. Első kinevezésükkor (

Azok a nők, akik nem vesznek részt a szakrendelésen, iránymutatáson alapuló tanácsadó által vezetett ellátásban részesülnek kórházi (tercier vagy kerületi általános) vagy közösségi alapú terhesgondozási klinikákon. A fő különbség a szakorvosi és a szokásos ellátás között az, hogy ha egy szokásos gondozásban részesülő nőnél szövődmény alakul ki, akkor egy további külön szakrendelésen kell részt vennie, például egy cukorbetegség klinikáján abban az esetben, ha terhességi cukorbetegsége alakul ki. Az elhízási klinikán részt vevő nők esetében ez az ellátás egyetlen, többszakmás klinikára koncentrálódik.

Az anyák és az utódok eredményeinek összehasonlítása az antenatális ellátás szerinti bontásban a nőket a „Szakellátás” kategóriába sorolták, ha két vagy több időpontban vettek részt a szakrendelőben, az első időpont 20 hetes volt. Ennek az volt az oka, hogy az ilyen nők korai táplálkozási tanácsokat és tanácsokat kaptak volna a GDM korai szűrésén való részvétel fontosságáról. Azokat a nőket, akik nem vettek részt a szakrendelésen, a „szokásos ellátás” kategóriába sorolták.

Adatgyűjtés

Az anyák és utódok adatait a TRAK kismama elektronikus betegnyilvántartási adatbázisából (az Intersystems szállította), az APEX klinikai biokémiai adatbázisból (ApexHealthware) és az újszülöttek elektronikus betegnyilvántartási adatbázisából, a BadgerNet-ből (Clevermed szállította) szerezték be, az adatokat a RECORD ellenőrzőlista a megfigyelési vizsgálatok jelentésére rutinszerűen gyűjtött egészségügyi adatok felhasználásával (1. kiegészítő táblázat).

Kiegészítő anyag

A következő adatokat gyűjtötték az anyai nyilvántartásból foglaláskor: anyai életkor, BMI (kg/m 2), etnikai hovatartozás (fehér, egyéb), paritás (P0, P1, P2 vagy több), dohányzási állapot (jelenlegi, korábbi, soha), deprivációs kvintilis (irányítószám-alapú skót többszörös deprivációs index 2012-től, öt csoportban, a leginkább nélkülözött indextől (1) a legkevésbé nélkülözött indexig (5) 17, valamint a szisztolés és diasztolés vérnyomásig (mm Hg).

Az anyák összegyűjtött eredményei a következők voltak: hipertónia (már meglévő, terhességi, pre-eklampszia), cukorbetegség (már létező, GDM), a vajúdás kezdete (nem szül, spontán kezdet, indukálva), szülés módja (választható császármetszés, sürgősségi császármetszés, spontán hüvelyi), vérveszteség a szüléskor és az antenatalis szülészeti triage-részvétel. A GDM prevalenciáját az (1) GDM arányainak alapján határoztuk meg az elektronikus betegnyilvántartásba bevitt diagnózisok alapján, és (2) értékelve, hogy az elektronikus adatbázisokban talált vércukorszint-értékek megadják-e a GDM diagnózisát. A GDM diagnosztikai pontosságát a skót intercollegiate irányelvek szerint határozták meg, amelyek a WHO ajánlott küszöbértékeit18 alkalmazták 2010 márciusáig, amikor a Diabétesz és Terhességi Tanulmányi Csoportok Nemzetközi Szövetsége alapján frissített küszöbértékeket tettek közzé.

Az utódok összegyűjtött neme, születési súlya, születési súlycentile, 20 macrosomia (születési súly ≥4000g), alacsony születési súly (születési súlyként ≤2500g meghatározva), szülés terhessége, koraszülés (2. kategóriába tartozó változók születési tesztjeként definiálva) . A BMI és a paritás beállításához logisztikai regressziót alkalmaztunk. A p érték A táblázat megtekintése:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A népesség demográfiája

Anyai eredmények

Az anyák kimenetelét a 2. táblázat mutatja be. Miután kizárták a korábban 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőket, minden nő, aki részt vett a szakrendelésen, szűrővizsgálatot végzett, és elegendő információt gyűjtöttek össze a GDM diagnózisának megerősítésére vagy kizárására. Ezzel szemben a szokásos ellátásban részesülők 26,4% -ánál (128/484) vagy nem volt szűrővizsgálat a GDM-re vonatkozóan, vagy elégtelen információt gyűjtöttek a GDM diagnózisának megállapításához. A GDM klinikai diagnózisa a beteg nyilvántartásából megegyezett a vércukorszint diagnózisával minden olyan nőnél, aki részt vett a szakrendelésen. Ezzel szemben a szokásos ellátásban részesülőknél, amikor összehasonlították a jegyzeteket és a tényleges vércukorértékeket, 17 nőnél állapították meg a „rossz” diagnózist. Az egyik nőnél helytelenül diagnosztizálták a GDM-t, amikor a GDM szűrővizsgálata normális volt. További 16 nőnek pozitív volt a GDM diagnosztikai tesztje a glükóz tolerancia teszt során kapott glükózértékek szerint, de a diagnózist elmaradt, és ezeket a nőket helytelenül jelölték meg, hogy nincsenek GDM-vel (és ezért nem részesültek kezelésben).

A szokásos gondozásban részesülőkhöz képest a szakrendelőbe járó nőknél nagyobb valószínűséggel indukálódott a vajúdás, császármetszés vagy műszeres hüvelyi szülés. A szakrendelők szakembereinek a vérzéskor nagyobb volt a vérveszteségük, mint a szokásos ellátásban részesülőknek, még a szülés módjának, a BMI-nek, az életkornak és a paritásnak megfelelően (p = 0,02) is. A terhesség alatt egy vagy több alkalommal nagyobb valószínűséggel vettek részt a szülészeti osztályozáson. A már fennálló krónikus magas vérnyomás és a magas vérnyomásos szövődmények (terhességi magas vérnyomás és pre-eclampsia) aránya alacsony volt mind a résztvevők, mind a nem részt vevők körében. A 2-es típusú cukorbetegség aránya magasabb volt a nem látogatóknál, mint a látogatóké.

Az utódok eredményei

Az utódok eredményeinek klinikai részleteit a 3. táblázat mutatja be. A szokásos ellátással összehasonlítva a szakellátásban részt vevő nőknél kevésbé valószínű, hogy halva szülnének (OR 0,12, 95% CI 0,06–0,97), és alacsony születési súlyú csecsemőt (OR 0,57, 95) % CI 0,33-0,99). A szakellátásban részesülő nők alacsonyabb születési születési eredményeit gyengítették a BMI és a paritás alapján korrigált elemzések (korrigált OR (AOR) 0,14, 95% CI 0,02–1,17), de az alacsony születési súlyú csecsemő alacsonyabb kockázatát a kiigazított elemzések megerősítették ( AOR 0,52, 95% CI 0,29-0,93). A halva született nők klinikai részleteit a 4. táblázat mutatja be. A szokásos gondozásban részt vevő nőknél hét nőnél további, a halandó születés kockázati tényezőjét azonosították, és mind a nyolc nőnél azonosították a halandó születés valószínű okát. További kockázati tényezőket vagy okokat nem azonosítottak abban az egy nőben, akinek halott születése volt, és aki ellátogatott a szakrendelésre.

Halottszülések részletei

Vita

Ebben a retrospektív eset-áttekintésben bemutattuk, hogy a III. Osztályú elhízással rendelkező nők, akik speciális multidiszciplináris antenatalis klinikán vettek részt, kevésbé valószínű, hogy halva született és alacsony születési súlyú csecsemővel rendelkeznek, és nagyobb valószínűséggel tesztelik, helyesen diagnosztizálják és kezelik a GDM-et, és hogy vajúdásindukció, császármetszés és magasabb vérveszteség legyen a szülés során, összehasonlítva a szokásos antenatális ellátásban részesülőkkel. Ezeket a különbségeket a szülészeti osztályozás fokozott látogatása kísérte.

Főbb megállapítások

A legfontosabb tanulmányi megállapítás az volt, hogy a klinikára látogatott nőknél alacsonyabb volt a halva születés és az alacsony születési súly aránya, mint azok, akik ezt tették. A szokásos ellátással összehasonlítva a szakrendelőbe járó nők magasabb BMI-vel rendelkeztek, és nagyobb valószínűséggel voltak primiparusok. Tekintettel arra, hogy a primiparitás és a magasabb BMI függetlenül kapcsolódik a halandó születés és az alacsony születési súly megnövekedett kockázatához, 21–23 arra számítottunk, hogy a speciális kezelésben részesülő nőknél magasabb lesz a halandó születés és az alacsony születési súly aránya a szokásos ellátáshoz képest. Megállapítottuk azonban, hogy ez fordítva is igaz: kevesebb halva született és alacsony születési súlyú csecsemő születik olyan nőknél, akik a szakrendelésre járnak, még akkor is, ha a paritáshoz és a BMI-hez igazodnak. Bizonytalanok vagyunk, miért alacsonyabb az alacsony születési súly aránya a szakrendelőbe járó nőknél, mivel nincs különbség a terhesség hosszában vagy a koraszülés gyakoriságában.

Erősségek és korlátozások

Értelmezés

Következtetés

Összefoglalva, tanulmányunk bizonyítja, hogy a multidiszciplináris speciális antenatális klinikán való részvétel javítja az anya és az utódok eredményeit a III. Osztályú elhízásban szenvedő nőknél. Ez megkérdőjelezi azokat a jelenlegi ajánlásokat, amelyek szerint a nagyon III. Osztályú elhízással rendelkező nők hatékonyan kezelhetők a szakszolgálaton kívül. További kutatások szükségesek a III. Osztályú elhízással rendelkező nők ellátásának legmegfelelőbb és leggazdaságosabb modelljének meghatározásához az anyai és utódok eredményeinek optimalizálása érdekében.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Allyn Dick úrnak a klinikai adatok anyasági TRAK-ból történő kinyerésében nyújtott segítségért.