A gyomorrákos betegek műtét utáni fokozott gyógyulás javítja a klinikai eredményeket egy amerikai rákközpontban
- Célok és hatály
- Szerkesztőbizottság
- Napló információ
- Következő cikkek
- Jelenlegi probléma
- Archívum
- JGC be
- JGC be
- Szerkesztő választása
- Legjobb bírálók
- Legolvasottabb
- A legtöbbet idézett
- Utasítás a szerzőknek
- e-benyújtás
- Cikk Feldolgozási díjak
- Lépjen kapcsolatba velünk
- Teljes szövegű keresés
Ez egy Open Access cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg, nem kereskedelmi licenc (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan, nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármely médiumban, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik.
A gyomorrákos betegeknél a műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) protokollok jobb eredményeket mutattak Ázsiában. Az Egyesült Államokban gyomorrák ERAS (GC-ERAS) programokra vonatkozó adatok azonban ritkák. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a perioperatív eredményeket a GC-ERAS protokoll bevezetése előtt és után az Egyesült Államok Országos Átfogó Rákközpontjában.
Áttekintettük a gyomorrák miatt gyógyító szándékkal műtéttel kezelt betegek kórlapjait 2012. január és 2016. október között, és összehasonlítottuk a GC-ERAS csoportot (2015. november 1. – 2016. Október 1.) a korábbi kontroll (HC) csoporttal (január 1., 2012 - 2015. október 31. Az életkor, a nem, a társbetegségek száma, a testtömeg-index, a betegség stádiuma és a disztális kontra teljes gasztrektómia beállításához hajlamosító pontszám-egyeztetést alkalmaztak.
Összesen 95 azonosított beteg közül az egyező elemzés 20, illetve 40 beteget eredményezett a GC-ERAS és a HC csoportban. A nasogastricus cső alacsonyabb aránya (35% vs. 100%, P következtetések
A GC-ERAS protokoll végrehajtása jelentősen javította a perioperatív eredményeket egy nyugati rákközpontban. Ez a megállapítás további leendő vizsgálatot indokol.
A műtét utáni fokozott gyógyulás (ERAS) protokollok biztosítják a pre-, intra- és posztoperatív betegellátás szabványosítását [1]. Úgy fejlesztették ki, hogy csökkentsék a posztoperatív hányingert és fájdalmat, elősegítsék a bélműködés korai visszatérését, és végső soron csökkentsék a kórházi kezelés hosszát és fokozzák a funkcionális helyreállítást. A legtöbb protokoll közös beavatkozásai közé tartozik a minimálisan invazív műtét megfelelő alkalmazása, a korai orális táplálás, a vizeletkatéterek eltávolítása és a betegek mobilizálása, a nasogastricus (NG) csövek és az opioid fájdalomcsillapítók elkerülése mellett. Az ERAS protokollok randomizált, kontrollált vizsgálata vastagbélrákos betegeknél kimutatta, hogy ezek a beavatkozások csökkentették a szövődményeket és a tartózkodási időt anélkül, hogy a visszafogadási arány növekedett volna [2]. Ez a kezdeti siker ösztönözte az ERAS protokollok kidolgozását és értékelését más komplex rákműtéteken átesett betegek számára, beleértve a gyomor-, máj-, hasnyálmirigy- és nőgyógyászati műtéteket is [3, 4, 5, 6].
2014-ben Mortensen és mtsai. közzétette az ERAS Társaság konszenzusos irányelveit a rákos gasztrektómia utáni fokozott gyógyulásról, amelyek összefoglalják a 25 protokoll-komponensre vonatkozó ajánlásokat [3]. Ezek Ázsiából származó irodalmakon alapultak, ahol a gyomorrák gyakoribb [7, 8, 9, 10]. Azonban ezeknek a programoknak a megvalósíthatóságáról és hatásáról kevés tanulmány készült az Egyesült Államokban, ahol a betegek általában magasabb stádiumúak a műtét idején, és magasabb a testtömeg-indexük (BMI). Emiatt a gyomorrák fokozott gyógyulását a műtét után (GC-ERAS) nem gyakran használják az Egyesült Államokban. A gyomorrákos betegek ellátásának egységesítése és az intézmény ERAS-programjának megvalósíthatóságának meghatározása érdekében 2015 novemberében GC-ERAS protokollt vezettünk be gyógyító szándékú műtéten átesett betegek számára. Célul tűztük ki, hogy az ezzel a protokollal kezelt betegeket összehasonlítsuk egy korábbi kontrollal ( HC) csoport, feltételezve, hogy az ERAS protokollal kezelt betegeknél korábban előrehaladtak a rendszeres étrend és a kórházból korábban kiszabadultak.
GC-ERAS protokollt vezettek be Hope városában 2015 novemberében, és a vizsgálat minden egyes betegére ezt az időpontot követően alkalmazták. A protokoll tartalmaz egy preoperatív megbeszélést a testmozgási rendről és az összes beteg táplálkozási tanácsadásáról. A rendeket ezután felosztják disztális vagy teljes gasztrektómia céljából. Az intraabdominális lefolyókat csak rutinszerűen használják olyan betegek számára, akik teljes gasztrektómián esnek át. A műtét után a betegek intravénásan nem szteroid gyulladáscsökkentőket kapnak. A disztális gasztrektómián átesett betegek vizeletkatétereit eltávolítják, és az első posztoperatív napon (POD) kortyon vízzel kezdik el. 1. A teljes gasztrektómián átesett betegek vizeletkatétereit eltávolítják, és a POD 2-nél kortyolgatva kezdik a vizeletet. a protokollokat az 1. táblázat foglalja össze .
A betegellátó csoport minden tagját oktatták a protokollról, és írásos irányelveket osztottak ki a kezdeti betegkonzultációra és a posztoperatív megrendelésekre vonatkozóan. Ezenkívül az intraoperatív minta-előkészítés magában foglalta a csomópontok boncolását, mielőtt a patológiai osztályra benyújtották volna. 2015 novemberét megelőzően a betegeket külön protokoll nélkül kezelték; ebben a tanulmányban HC csoportnak nevezik őket.
Egy évvel a GC-ERAS protokoll bevezetése után retrospektíven azonosítottuk intézményünk összes, szövettanilag igazolt gyomor-adenokarcinómás beteget, akik gyógyító szándékú gyomor-műtéten estek át 2012. január 1-jétől 2016. október 31-ig. . Nyolc különböző sebészi onkológiai szakértelemmel rendelkező sebész végezte ezeket a műveleteket. A műtéttel történő gyógyítás lehetőségét a nemzetközi irányelvek határozták meg [11, 12, 13]. A betegeket kizártuk a további elemzésből, ha kombinált reszekciókat kaptak egy másik rákdiagnózis miatt, a műtét idején távoli áttéteket mutattak ki, vagy fennmaradó kiújulásuk miatt operálták őket.
Megkérdeztük az elektronikus orvosi nyilvántartásokat a demográfiai és klinikai adatokra vonatkozóan, beleértve az életkort, a nemet, a fajt, a korábbi kórtörténetet, műtéti előzményeket, az intraoperatív részleteket, a posztoperatív kezelést és a szövődményeket, amelyeket a Clavien-Dindo osztályozási rendszer segítségével osztályoztunk [14]. Ezután a GC-ERAS és a HC csoport hajlandósági pontszámának egyeztetését végeztük a változók kiigazításához.
A hajlam pontszámának egyezése
A hajlandósági pontszám-egyeztetés elemzését, a nem randomizált vizsgálatok ok-okozati következtetéseinek eszközét, amely lehetővé teszi a kovariátumok nagy halmazán történő kondicionálást, az R 3.1-es verzió (The R Project, Auckland, Új-Zéland) segítségével, a PS párosítás párbeszédpanelen keresztül hajtottuk végre. Minden beteg hajlandósági pontszámát egy többváltozós logisztikai regressziós modellel számoltuk ki, az életkor, a nem, a társbetegségek száma, a BMI, a gasztrektómia típusa (disztális vs. totális) és a betegség stádiumának kovariátumaival. A GC-ERAS és a HC csoportba tartozó betegek aránya 1: 2 volt, a logit skálán a legközelebb eső hajlam.
Az összes statisztikai elemzés elvégzéséhez az SPSS 23.0 verziót (IBM Corp., Armonk, NY, USA) használtuk. A dichotóm változókat számokban és százalékokban fejezzük ki, míg a folyamatos változókat átlagként és szórásként (SD) vagy mediánként és interkvartilis tartományként (IQR) jelentjük. A diákok t-tesztjét, Pearson χ 2-tesztjét vagy Fisher pontos tesztjét alkalmaztuk. P-értékek 15].
A beteg és a csoport jellemzői
A vizsgálati időszak alatt összesen 95 beteg teljesítette a befogadási kritériumokat. A hajlandósági pontszám egyeztetése (1: 2) 60 beteg mintáját eredményezte (GC-ERAS: n = 20, HC: n = 40). A csoportok hasonló beteg demográfiai adatokkal, elvégzett műtétekkel és betegség stádiummal rendelkeztek (2., 3., 4. táblázat). Az egyeztetett kohorszok átlagos életkora 62 ± 14 év volt, az átlagos BMI pedig 24,29 ± 4,01 kg/m 2. Míg mindkét csoportban a betegek> 50% -ának volt legalább egy komorbid állapota, a többség (75% a GC-ERAS csoportban és 67% a HC csoportban) jó vagy kiváló toleranciát mutatott a fizikai aktivitással szemben.
Intraoperatív műtéti jellemzők és eredmények
Az elvégzett műtéti eljárások részleteit a 3. táblázat mutatja. A betegek többségénél (72%) disztális gasztrektómia esett át, amely hasonló volt a csoportok között. A rekonstrukció módszere és a D2 lymphadenectomia gyakorisága szintén hasonló volt. Nem szignifikáns tendencia mutatkozott a minimálisan invazív műtéti eljárások nagyobb mértékű alkalmazása felé a GC-ERAS csoportban (70%) a HC csoportban (43%, P = 0,06). Hosszabb operációs időket figyeltünk meg a GC-ERAS csoportban, mint a HC csoportban (356 ± 69 vs. 262 ± 78 perc, P A 4. táblázat összefoglalja a tumor jellemzőit mindkét csoportban. A tumor lokalizációjának eloszlása hasonló volt a csoportok között (P = 0,53). A patológiásan vizsgált csomópontok átlagos száma mindkét csoportban meghaladta az amerikai vegyes bizottság rák TNM patológiás stádiumához szükséges értékét, és szignifikánsan magasabb volt a GC-ERAS csoportban (48 ± 25 csomópont), mint a HC csoportban (34 ± 16 csomópont, P = 0,009). A metasztatikus betegségben pozitív nyirokcsomók száma azonban hasonló volt a csoportok között (5 ± 7 vs. 6 ± 9, P = 0,92). Az R0 arányában nem találtunk szignifikáns különbséget reszekció, peremállapot, szövettani fokozat és kóros állapotfelmérés a csoportok között (4. táblázat).
Klinikai gyógyulási eredmények
A szövődmények értékelése
A 6. táblázat összefoglalja a posztoperatív szövődményeket és az azokhoz kapcsolódó fokozatokat. A szövődmények teljes aránya 18% (11/60) volt, a III. Fokozatú szövődmények alacsonyak vagy magasabbak (5/60, 8%). A szövődmények gyakorisága hasonló volt a GC-ERAS (1/20, 5%) és a HC csoportok között (10/40, 25%, P = 0,06), valamint a visszafogadást igénylő szövődmények gyakorisága (1/20, 5%) 4/40, 10%; P = 0,29). Nem volt 30 napos posztoperatív halálozás.
Bemutatjuk a GC-ERAs protokoll használatával kapcsolatos tapasztalatainkat, és összehasonlítjuk az eredményeket a HC kohorszal közvetlenül a protokoll intézménye előtt. Ebben a retrospektív vizsgálatban az elfogultság kiküszöbölésére hajlamosító pontszám-egyezést használtunk. Bemutattuk mind a GC-ERAS protokoll megvalósíthatóságát egy egyesült államokbeli központban, mind pedig a GC-ERAS csoportba tartozó betegeknél jobb eredményeket mutattunk a HC csoportban lévőkhöz képest, mielőtt dedikált protokollt fogadtunk volna el. Ennek eredményeként csökkent az egyszer rutinnak számító NG csövek és intraabdominális csatornák, az étrend korábbi előrehaladása és végül a kórházi tartózkodás rövidebb ideje, a szövődmények vagy a visszafogadási arány statisztikai növekedése nélkül. Ezek az eredmények a meglévő ázsiai vizsgálatok eredményeit tükrözik, ahol ezek a protokollok származnak.
Vizsgálatunk eredményei megerősítik más vizsgálatok eredményeit, amelyek nem mutattak előnyt az NG csövek és az intraabdominális csatornák rutinhasználatában a gastrectomia után a rák esetében. Az NG csövek és a hasüregi csatornák szelektív használata azonban nem univerzális a GC-ERAS protokollok számára [8, 9]. E csövek szelektív használatát úgy döntöttük, hogy beépítjük GC-ERAS protokollunkba olyan adatok alapján, amelyek azt mutatják, hogy hiányuk javítja a beteg kényelmét és megkönnyíti az ambulációt [16, 17] anasztomotikus szivárgás kockázatának, a pulmonalis szövődmények számának vagy a mortalitás arányának növelése nélkül [18, 19, 20, 21, 22, 23]. Yang és munkatársai metaanalízise. [24] azt is kimutatta, hogy az NG csövek a posztoperatív ileus elhúzódásával és a gasztrektómia utáni betegeknél az első flatusig eltelt idő késleltetésével jártak. Az ERAS-protokollok számos eleméhez hasonlóan, a felső gasztrointesztinális műtét során, az egyéb protokoll-irányelvektől elkülönítve, kevés az előrelátható bizonyíték az NG-csövek megelőzésére.
Az összes ERAS-protokoll közös célja a korábbi mentesítés, amely helyettesítő kumulatív mérésként szolgálhat a megfelelő fájdalomcsillapításhoz, az enterális táplálkozás tolerálásához és a szövődmények csökkent gyakoriságához. Ez csak akkor értelmes, ha az ismételt felvételek gyakorisága nem növekszik. Vizsgálatunkban a GC-ERAS protokollal kezelt betegeknél szignifikánsan rövidebb volt a kórházi tartózkodás, és átlagosan 2,3 nappal korábban bocsátották ki őket, mint a protokollal nem kezelt betegeknél (HC csoport). A 30 napos visszafogadási arány alacsony maradt (5%) a GC-ERAS protokoll bevezetése után, és a HC-csoporthoz képest szintén nem változott (10%, P = 0,66). A GC-ERAS korábbi tanulmányai szintén azt mutatták, hogy a tartózkodás időtartama 1-2 nappal csökkent, és a visszafogadási arány 0% –1% volt [7, 9, 10].
Vizsgálatunknak számos korlátja volt, amelyek közül sok a vizsgálat retrospektív jellegéhez kapcsolódik. Megpróbáltuk ezeket a korlátozásokat minimalizálni hajlam pontszámok egyeztetésével. A GC-ERAS protokollt egészében megvalósították; így nem tudtuk megvizsgálni az egyes elemeket, hogy meghatározzuk, melyek a legfontosabbak a sikere szempontjából. Ez az összes ERAS-protokoll ismert korlátja, és akadémiai vita tárgyát képezte [29]. A tanulmányi összehasonlítás bonyolultabbá teszi, hogy bár nem statisztikailag szignifikáns különbség, a GC-ERAS csoportban több beteg ment át minimálisan invazív műtéten, mint a HC csoportban. A minimálisan invazív technikák hangsúlyozása azonban a gyomorrákra vonatkozó ERAS-protokollok kritikus eleme, továbbra is szerves szerepet játszik az ERAS-protokollok sikeres alkalmazásában, és az ERAS Társaság kifejezetten ajánlja [3].
Tudomásul vesszük azt is, hogy az ERAS protokollunkat elsősorban egy sebész által vezérelt programként indítottuk, a kapcsolt sebészeti személyzet segítségével. Az ajánlott GC-ERAS protokoll azon elemei, amelyek jelenleg nincsenek intézményünkben, általában az érzéstelenítéshez kapcsolódnak. Ide tartozik a műtét előtti szénhidrátterhelés (erős ajánlás), sebkatéterek és transzversus hasi síkblokkok használata (gyenge ajánlás) és epidurális érzéstelenítés (gyenge ajánlás). Miután bemutattuk ennek a protokollnak a megvalósíthatóságát saját osztályunkon belül és annak pozitív hatását a betegek kimenetelére, azt tervezzük, hogy elkezdjük beépíteni ezeket az érzéstelenítés-vezérelt szempontokat a GC-ERAS protokollunkba.
Összefoglalva, eredményeink azt mutatták, hogy a GC-ERAS protokoll megvalósítása megvalósítható az Egyesült Államokban, és ez pozitívan befolyásolhatja a betegek kimenetelét. A tanulmány eredményei alapján további prospektív vizsgálatokat tervezünk a GC-ERAS alkalmazásának a betegek gyulladásos biomarkerein és a betegek életminőségi mutatóin történő értékelésére, valamint a protokoll betartását befolyásoló tényezők azonosítására.
- Humán papillomavírus (HPV) és méhnyakrák
- Fáradtsága a rák tünete?
- Mariah Carey szuper sovány, miután állítólag gyomor ujjú súlycsökkentő műtétet folytatott
- Mariah Carey bemutatja a fogyást a gyomorhüvely műtétje után PICS
- Hogyan kezeljük a rákkal kapcsolatos súlygyarapodást MEGOSZTÁS Rákellátás