Az akut kolecisztitisz és a tünetekkel járó choledocholithiasis két esete két, 40 évnél fiatalabb nőnél, hormonális méhen belüli eszközökkel

1 Helen Shields, M.D., Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Endoszkópiai Osztály, Orvostudományi Intézet, Brigham és Női Kórház és Harvard Medical School, USA

kolecisztitisz

2 Hasrat Sidhu, M.B.B.S, Dayanandi Orvosi Főiskola és Kórház, Ludhiana, Punjab, India

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az epekő betegség világszerte gyakori, a felnőtt lakosság 10–15% -át érinti [1]. Tanulmányok kimutatták, hogy az epekő képződése multifaktoriális. Néhány kockázati tényező az etnikum, az életkor, a nem, a családtörténet, az étrend és az elhízás. A nőknél kétszer nagyobb az epekő kialakulásának esélye, mint a férfiaknál [1]. Az ösztrogén és a progeszteron nagyrészt felelős az előfordulás eltéréséért. Az ösztrogén megnöveli a koleszterin szekrécióját az epébe, ami túltelítettséghez vezet, míg a progeszteron rontja az epehólyag mozgását, ami epepangást okoz. A terhesség, az orális fogamzásgátlók és a hormonterápia e hormonok szérumszintjének növekedéséhez vezetnek, és az epekövek megállapított kockázati tényezői [2–4]. A levonorgesztrelt felszabadító méh fogamzásgátló szubkután implantátumot alkalmazó nőknél az epehólyag-betegség szignifikánsan megnőtt, szemben a nem hormonális intrauterin fogamzásgátló eszközöket használó vagy kontrollált kohorszmódszert alkalmazó műtéti sterilizálással rendelkező nőkkel [5]. Két nem elhízott, fiatal nőt ismertünk hormonális (levonorgesztrelt felszabadító) méhen belüli eszközzel, mind a közös csatornakövekkel, mind az akut cholecystitisszel.

Két tüneti choledocholithiasis és akut cholecystitis esetét mutatjuk be (HMS és HS) egy forgalmas gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton egy tercier kórházban 2017 őszén 40 éves kor alatti nem elhízott nőknél, akiket a kórházakon kívül. Mindkét betegnél hormonális felszabadító intrauterin eszközök voltak a fogamzásgátlás érdekében. Emlékezetes tapasztalataink ezzel a két fiatal nőbeteggel arra késztettek bennünket, hogy beszámoljunk erről a két esetről, mivel az orvosi szakirodalomban kevés cikk tárgyalja mind az akut cholecystitis, mind a choledocholithiasis előfordulását hormonális intrauterin eszközökben szenvedő betegeknél.

2. Esetbemutatások

2.1. 1. eset


Egy hónappal később laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre. Az epehólyag nagy volt, akut gyulladás és ödéma jeleivel tágult. A patológiai jelentés krónikus kolecisztitist mutatott ki. A betegnek jól ment, és ugyanazon a napon elbocsátották.

Műtét utáni látogatásán a laparoszkópos metszés jó gyógyulását figyelték meg. A páciens három hónappal később eltávolította a Skyla IUD-t, mert ismételten teherbe esett.

2.2. 2. eset

Egy 37 éves, két kisgyerekes nőt, akinek kórelőzményében endometriózis volt, egy külső kórházból kórházunkba vittek rendellenes májfunkciós vizsgálatok, valamint a has és a medence CT-jén, amelyen közös epekő látható. A páciensnek az elmúlt másfél évben időszakosan a jobb felső negyedében volt kényelmetlenség. Ezt korábban egy külső kórházban értékelték, de a fájdalmat elutasították, mint mozgásszervi eredetet. Kórházunkban a páciens két napig tartó, tartósan jobb jobb negyedbeli fájdalomra panaszkodott, hányingerrel és étvágytalansággal. A külső kórházi laboratóriumi vizsgálatok magas májfunkciós teszteket mutattak, beleértve a teljes bilirubint 6,0 mg/dl-ben, az alkalikus foszfatázt 171 U/L, az ALT-t 970 U/L-ben és az AST-t 706 U/L-ben. A fizikális vizsgálat során megállapították, hogy a páciensnek szklerális icterusa van. A hasa puha volt, nem függött a jobb felső negyed tapintásának érzékenységétől és a pozitív Murphy-jeltől. Kórházunk laboratóriumi tesztjei 2017.11.8-án 6,9 mg/dl teljes bilirubint mutattak (ref. Tartomány 2. ábra



A beteg szövődmények nélkül laparoszkópos kolecisztektómián esett át. Az epehólyag patológiája krónikus kolecisztitist mutatott. A páciens a posztoperatív időszakban jól teljesített, és komplikációi nem voltak. Két nappal a műtét után hazaengedték. Egy hét múlva a szokásos Sebészeti Klinika utánkövetése során a beteg jól érezte magát, fájdalom nélkül. Engedélyt kapott a munkába való visszatérésre.

3. Megbeszélés

Megdöbbentett, amikor két normál BMI-vel rendelkező fiatal nőt láttunk a gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton egy tercier ellátási kórházban, az elmúlt ősszel akut kolecisztitisz és koledocholithiasis esetén, akiknek mind hormonális intrauterin eszközei voltak. Mindegyiket egy külső kórházból vitték át terápiás ERCP-re, amikor megállapították, hogy mindegyiknek volt egy képalkotó vizsgálata, amely choledocholithiasisot mutatott. Mindkettőnek akut kolecisztitisa volt képalkotással és fizikális vizsgálattal is. Úgy gondoljuk, hogy e két fiatal nőbeteggel kapcsolatos koncentrált és emlékezetes tapasztalatainkat megérdemli, hogy elismerjék azokat a gasztroenterológusok, akik hormonális méhen belüli fogamzásgátló eszközökkel foglalkoznak.

A choledocholithiasis előfordulási gyakorisága 3% -10% volt a kolecisztektómián átesett betegeknél [6]. A koledocholithiasis előfordulása a kolelithiasisban szenvedő betegeknél az életkor előrehaladtával növekszik. A nőknél nagyobb az epekövek kialakulásának kockázata az ösztrogén és a progeszteron hatása miatt. Biliáris iszapról gyakran beszámoltak a terhesség alatt, és a szülés után eltűnt [7]. A javasolt mechanizmus a koleszterin szekréció növekedése, amely az epének túltelítettségéhez és az epekövek képződéséhez vezet az epehólyag és a máj ösztrogén receptoraira kifejtett hatással [8].

Az epehólyag hipomotilitása, amely az epe megrekedéséhez vezet, egy másik mechanizmus, amely hajlamosít a kövek kialakulására. A progeszteron receptorok jelenléte az epehólyag falában az ejekció százalékos csökkenésével járt együtt mind az egészséges kontroll alanyokhoz, mind azokhoz a betegekhez képest, akiknek epehólyagja receptor negatív volt [9]. Állatkísérletek szerint a progeszteron zavarja a G-fehérje jelátviteli utat, ami káros motilitást eredményez [10, 11]. Egy tanulmány szerint a progeszteron gátolja az L-típusú kalciumcsatornákat az epehólyag simaizomsejtjeiben [12].

Ezek a fiziológiai vizsgálatok segítenek megmagyarázni az epehólyag-betegség fokozott kockázatát azoknál a nőknél, akik szubkután hormonális implantátumokat használnak fogamzásgátláshoz [5]. Eseteinkben a levonorgesztrelt felszabadító hormonális intrauterin eszközökkel a két nő néhány hét és két év között a hormonális intrauterin eszköz behelyezése után kezdte meg a tüneteket. Annak ellenére, hogy a hormonális intrauterin eszközök szisztémás felszívódása alacsony, eléri a plazma szintet, mint a bőrimplantátumokhoz [5] és az orális fogamzásgátlókhoz képest, a hormonális intrauterin eszközök hosszú távú alkalmazása hajlamosíthatja az epehólyag-betegség kialakulását, különösen további kockázatú nőknél olyan tényezők, mint a családtörténet, amely a két betegünk egyikében volt jelen. Mindkét nőbetegünk normális BMI-vel rendelkezett (1. eset BMI = 20.33 és 2. eset BMI = 21.9), ami azt jelzi, hogy az elhízás nem játszott szerepet az epekövek kockázatában.

Összefoglalva, két nem elhízott, fiatal nővel, hormonális (levonorgesztrelt felszabadító) méhen belüli eszközzel konzultáltunk egy forgalmas gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton, akiknek choledocholithiasis és akut cholecystitisük volt. Fel akarjuk hívni a gasztroenterológusok és a terápiás endoszkóposok figyelmét a megnövekedett kockázatra, nemcsak az epekövek, az akut és a krónikus kolecisztitisz vonatkozásában, amint arról korábban beszámoltunk a progesztin szubkután implantátumainál, a levonorgestrelnél [5], ugyanazon hormonnál a hormonokat felszabadító intrauterin implantátumoknál., hanem két nem elhízott, fiatal nőbeteg gyakori epevezetékköveire is.

Várakozással tekintünk egy prospektív kontrollált vizsgálat elvégzésére hormonális felszabadító intrauterin eszközökkel rendelkező nőkkel szemben a nem hormonális intrauterin eszközökkel, hogy megerősítsük a megnövekedett kockázatot nemcsak az epekövek és az akut kolecystitis, hanem a choledocholithiasis esetében is.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincsenek összeférhetetlenségeik.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők hálásak Jasmine Hanifi MD-nek és Robert Steele operációs menedzsernek mind a gasztroenterológiai, hepatológiai és endoszkópos osztályon a Brigham és a női kórházban (Massachusetts, Massachusetts) e két esetért tanácsolásért és szakértői segítségért.

Hivatkozások

  1. E. A. Shaffer: „Az epekő betegség epidemiológiája és kockázati tényezői: megváltozott-e a paradigma a 21. században?” Aktuális gombás fertőzési jelentések, köt. 7. szám 2, 2005. 132–140. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. D. J. Cirillo, R. B. Wallace, R. J. Rodabough et al., „Az ösztrogénterápia hatása az epehólyag betegségére” Az American Medical Association folyóirata, köt. 293. sz. 3, 330–339, 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. C. Thijs és P. Knipschild: „Orális fogamzásgátlók és az epehólyag-betegség kockázata: metaanalízis” American Journal of Public Health, köt. 83. sz. 8, 1113–1120, 1993. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. S. Hulley, D. Grady, T. Bush és mtsai. „Az ösztrogén és a progesztin randomizált vizsgálata a szívkoszorúér betegség másodlagos megelőzésére postmenopauzás nőknél. Szív és ösztrogén/progesztin helyettesítő tanulmány (HERS) kutatócsoport ” Az American Medical Association folyóirata, köt. 280. sz. 7, 605–613, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. O. Meirik, T. M. Farley és I. Sivin: „A levonorgesztrel implantátum, az intrauterin eszköz és a sterilizálás biztonságossága és hatékonysága” szülészet és nőgyógyászat, köt. 97. sz. 4, 539–547., 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. B. Schirmer, K. L. Winters és R. F. Edlich: „Cholelithiasis és cholecystitis” Journal of Long-Term Effects of Medical Implants, köt. 15. szám 3, 2005. 329–338. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. A. Maringhini, M. Ciambra, P. Baccelliere et al., „Epeúti iszap és epekövek terhesség alatt: előfordulás, kockázati tényezők és természettörténet” Belgyógyászati ​​évkönyvek, köt. 119. sz. 2, 1993. 116–120. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. H. H. Wang, N. H. Afdhal és D. Q.-H. Wang, „Az ösztrogén receptor α túlzott expressziója fokozza a máj koleszterogenezisét, ami az epék hiperszekréciójához vezet egerekben ” Journal of Lipid Research, köt. 47. sz. 4, 778–786., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. P. G. Dalgnault, A. G. Fazekas, L. Rosenthall és G. M. Fried: „Az epehólyag összehúzódása és a progeszteron receptorok közötti kapcsolat a betegeknél epeköveket fog kialakítani”. Az American Journal of Surgery, köt. 155, sz. 1, 147–151., 1988. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. Q. Chen, V. Chitinavis, Z. Xiao et al., „G-fehérje működésének károsodása az epehólyag izomzatában progeszteronnal kezelt tengerimalacoktól” American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, köt. 274. sz. 2, p. G283 – G289, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. B. Kiaii, Q.-W. Xu és E. A. Shaffer: „Az epehólyag összehúzódásának progeszteron károsodásának alapja hím tengerimalacokban in vitro” Sebészeti Kutatások Lapja, köt. 79. sz. 2, 97–102., 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. Z. Wu és W. Shen: "A progeszteron gátolja az L-típusú kalciumáramokat az epehólyag simaizomsejtjeiben" Gasztroenterológiai és Hepatológiai Közlöny, köt. 25. szám 12, 1838–1843, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas