Az akut kolecisztitisz és a tünetekkel járó choledocholithiasis két esete két, 40 évnél fiatalabb nőnél, hormonális méhen belüli eszközökkel
1 Helen Shields, M.D., Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Endoszkópiai Osztály, Orvostudományi Intézet, Brigham és Női Kórház és Harvard Medical School, USA
2 Hasrat Sidhu, M.B.B.S, Dayanandi Orvosi Főiskola és Kórház, Ludhiana, Punjab, India
Absztrakt
1. Bemutatkozás
Az epekő betegség világszerte gyakori, a felnőtt lakosság 10–15% -át érinti [1]. Tanulmányok kimutatták, hogy az epekő képződése multifaktoriális. Néhány kockázati tényező az etnikum, az életkor, a nem, a családtörténet, az étrend és az elhízás. A nőknél kétszer nagyobb az epekő kialakulásának esélye, mint a férfiaknál [1]. Az ösztrogén és a progeszteron nagyrészt felelős az előfordulás eltéréséért. Az ösztrogén megnöveli a koleszterin szekrécióját az epébe, ami túltelítettséghez vezet, míg a progeszteron rontja az epehólyag mozgását, ami epepangást okoz. A terhesség, az orális fogamzásgátlók és a hormonterápia e hormonok szérumszintjének növekedéséhez vezetnek, és az epekövek megállapított kockázati tényezői [2–4]. A levonorgesztrelt felszabadító méh fogamzásgátló szubkután implantátumot alkalmazó nőknél az epehólyag-betegség szignifikánsan megnőtt, szemben a nem hormonális intrauterin fogamzásgátló eszközöket használó vagy kontrollált kohorszmódszert alkalmazó műtéti sterilizálással rendelkező nőkkel [5]. Két nem elhízott, fiatal nőt ismertünk hormonális (levonorgesztrelt felszabadító) méhen belüli eszközzel, mind a közös csatornakövekkel, mind az akut cholecystitisszel.
Két tüneti choledocholithiasis és akut cholecystitis esetét mutatjuk be (HMS és HS) egy forgalmas gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton egy tercier kórházban 2017 őszén 40 éves kor alatti nem elhízott nőknél, akiket a kórházakon kívül. Mindkét betegnél hormonális felszabadító intrauterin eszközök voltak a fogamzásgátlás érdekében. Emlékezetes tapasztalataink ezzel a két fiatal nőbeteggel arra késztettek bennünket, hogy beszámoljunk erről a két esetről, mivel az orvosi szakirodalomban kevés cikk tárgyalja mind az akut cholecystitis, mind a choledocholithiasis előfordulását hormonális intrauterin eszközökben szenvedő betegeknél.
2. Esetbemutatások
2.1. 1. eset
Egy hónappal később laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre. Az epehólyag nagy volt, akut gyulladás és ödéma jeleivel tágult. A patológiai jelentés krónikus kolecisztitist mutatott ki. A betegnek jól ment, és ugyanazon a napon elbocsátották.
Műtét utáni látogatásán a laparoszkópos metszés jó gyógyulását figyelték meg. A páciens három hónappal később eltávolította a Skyla IUD-t, mert ismételten teherbe esett.
2.2. 2. eset
Egy 37 éves, két kisgyerekes nőt, akinek kórelőzményében endometriózis volt, egy külső kórházból kórházunkba vittek rendellenes májfunkciós vizsgálatok, valamint a has és a medence CT-jén, amelyen közös epekő látható. A páciensnek az elmúlt másfél évben időszakosan a jobb felső negyedében volt kényelmetlenség. Ezt korábban egy külső kórházban értékelték, de a fájdalmat elutasították, mint mozgásszervi eredetet. Kórházunkban a páciens két napig tartó, tartósan jobb jobb negyedbeli fájdalomra panaszkodott, hányingerrel és étvágytalansággal. A külső kórházi laboratóriumi vizsgálatok magas májfunkciós teszteket mutattak, beleértve a teljes bilirubint 6,0 mg/dl-ben, az alkalikus foszfatázt 171 U/L, az ALT-t 970 U/L-ben és az AST-t 706 U/L-ben. A fizikális vizsgálat során megállapították, hogy a páciensnek szklerális icterusa van. A hasa puha volt, nem függött a jobb felső negyed tapintásának érzékenységétől és a pozitív Murphy-jeltől. Kórházunk laboratóriumi tesztjei 2017.11.8-án 6,9 mg/dl teljes bilirubint mutattak (ref. Tartomány 2. ábra
A beteg szövődmények nélkül laparoszkópos kolecisztektómián esett át. Az epehólyag patológiája krónikus kolecisztitist mutatott. A páciens a posztoperatív időszakban jól teljesített, és komplikációi nem voltak. Két nappal a műtét után hazaengedték. Egy hét múlva a szokásos Sebészeti Klinika utánkövetése során a beteg jól érezte magát, fájdalom nélkül. Engedélyt kapott a munkába való visszatérésre.
3. Megbeszélés
Megdöbbentett, amikor két normál BMI-vel rendelkező fiatal nőt láttunk a gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton egy tercier ellátási kórházban, az elmúlt ősszel akut kolecisztitisz és koledocholithiasis esetén, akiknek mind hormonális intrauterin eszközei voltak. Mindegyiket egy külső kórházból vitték át terápiás ERCP-re, amikor megállapították, hogy mindegyiknek volt egy képalkotó vizsgálata, amely choledocholithiasisot mutatott. Mindkettőnek akut kolecisztitisa volt képalkotással és fizikális vizsgálattal is. Úgy gondoljuk, hogy e két fiatal nőbeteggel kapcsolatos koncentrált és emlékezetes tapasztalatainkat megérdemli, hogy elismerjék azokat a gasztroenterológusok, akik hormonális méhen belüli fogamzásgátló eszközökkel foglalkoznak.
A choledocholithiasis előfordulási gyakorisága 3% -10% volt a kolecisztektómián átesett betegeknél [6]. A koledocholithiasis előfordulása a kolelithiasisban szenvedő betegeknél az életkor előrehaladtával növekszik. A nőknél nagyobb az epekövek kialakulásának kockázata az ösztrogén és a progeszteron hatása miatt. Biliáris iszapról gyakran beszámoltak a terhesség alatt, és a szülés után eltűnt [7]. A javasolt mechanizmus a koleszterin szekréció növekedése, amely az epének túltelítettségéhez és az epekövek képződéséhez vezet az epehólyag és a máj ösztrogén receptoraira kifejtett hatással [8].
Az epehólyag hipomotilitása, amely az epe megrekedéséhez vezet, egy másik mechanizmus, amely hajlamosít a kövek kialakulására. A progeszteron receptorok jelenléte az epehólyag falában az ejekció százalékos csökkenésével járt együtt mind az egészséges kontroll alanyokhoz, mind azokhoz a betegekhez képest, akiknek epehólyagja receptor negatív volt [9]. Állatkísérletek szerint a progeszteron zavarja a G-fehérje jelátviteli utat, ami káros motilitást eredményez [10, 11]. Egy tanulmány szerint a progeszteron gátolja az L-típusú kalciumcsatornákat az epehólyag simaizomsejtjeiben [12].
Ezek a fiziológiai vizsgálatok segítenek megmagyarázni az epehólyag-betegség fokozott kockázatát azoknál a nőknél, akik szubkután hormonális implantátumokat használnak fogamzásgátláshoz [5]. Eseteinkben a levonorgesztrelt felszabadító hormonális intrauterin eszközökkel a két nő néhány hét és két év között a hormonális intrauterin eszköz behelyezése után kezdte meg a tüneteket. Annak ellenére, hogy a hormonális intrauterin eszközök szisztémás felszívódása alacsony, eléri a plazma szintet, mint a bőrimplantátumokhoz [5] és az orális fogamzásgátlókhoz képest, a hormonális intrauterin eszközök hosszú távú alkalmazása hajlamosíthatja az epehólyag-betegség kialakulását, különösen további kockázatú nőknél olyan tényezők, mint a családtörténet, amely a két betegünk egyikében volt jelen. Mindkét nőbetegünk normális BMI-vel rendelkezett (1. eset BMI = 20.33 és 2. eset BMI = 21.9), ami azt jelzi, hogy az elhízás nem játszott szerepet az epekövek kockázatában.
Összefoglalva, két nem elhízott, fiatal nővel, hormonális (levonorgesztrelt felszabadító) méhen belüli eszközzel konzultáltunk egy forgalmas gasztroenterológiai fekvőbeteg-konzultációs szolgálaton, akiknek choledocholithiasis és akut cholecystitisük volt. Fel akarjuk hívni a gasztroenterológusok és a terápiás endoszkóposok figyelmét a megnövekedett kockázatra, nemcsak az epekövek, az akut és a krónikus kolecisztitisz vonatkozásában, amint arról korábban beszámoltunk a progesztin szubkután implantátumainál, a levonorgestrelnél [5], ugyanazon hormonnál a hormonokat felszabadító intrauterin implantátumoknál., hanem két nem elhízott, fiatal nőbeteg gyakori epevezetékköveire is.
Várakozással tekintünk egy prospektív kontrollált vizsgálat elvégzésére hormonális felszabadító intrauterin eszközökkel rendelkező nőkkel szemben a nem hormonális intrauterin eszközökkel, hogy megerősítsük a megnövekedett kockázatot nemcsak az epekövek és az akut kolecystitis, hanem a choledocholithiasis esetében is.
Összeférhetetlenség
A szerzőknek nincsenek összeférhetetlenségeik.
Köszönetnyilvánítás
A szerzők hálásak Jasmine Hanifi MD-nek és Robert Steele operációs menedzsernek mind a gasztroenterológiai, hepatológiai és endoszkópos osztályon a Brigham és a női kórházban (Massachusetts, Massachusetts) e két esetért tanácsolásért és szakértői segítségért.
Hivatkozások
- E. A. Shaffer: „Az epekő betegség epidemiológiája és kockázati tényezői: megváltozott-e a paradigma a 21. században?” Aktuális gombás fertőzési jelentések, köt. 7. szám 2, 2005. 132–140. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- D. J. Cirillo, R. B. Wallace, R. J. Rodabough et al., „Az ösztrogénterápia hatása az epehólyag betegségére” Az American Medical Association folyóirata, köt. 293. sz. 3, 330–339, 2005. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- C. Thijs és P. Knipschild: „Orális fogamzásgátlók és az epehólyag-betegség kockázata: metaanalízis” American Journal of Public Health, köt. 83. sz. 8, 1113–1120, 1993. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- S. Hulley, D. Grady, T. Bush és mtsai. „Az ösztrogén és a progesztin randomizált vizsgálata a szívkoszorúér betegség másodlagos megelőzésére postmenopauzás nőknél. Szív és ösztrogén/progesztin helyettesítő tanulmány (HERS) kutatócsoport ” Az American Medical Association folyóirata, köt. 280. sz. 7, 605–613, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- O. Meirik, T. M. Farley és I. Sivin: „A levonorgesztrel implantátum, az intrauterin eszköz és a sterilizálás biztonságossága és hatékonysága” szülészet és nőgyógyászat, köt. 97. sz. 4, 539–547., 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- B. Schirmer, K. L. Winters és R. F. Edlich: „Cholelithiasis és cholecystitis” Journal of Long-Term Effects of Medical Implants, köt. 15. szám 3, 2005. 329–338. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- A. Maringhini, M. Ciambra, P. Baccelliere et al., „Epeúti iszap és epekövek terhesség alatt: előfordulás, kockázati tényezők és természettörténet” Belgyógyászati évkönyvek, köt. 119. sz. 2, 1993. 116–120. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- H. H. Wang, N. H. Afdhal és D. Q.-H. Wang, „Az ösztrogén receptor α túlzott expressziója fokozza a máj koleszterogenezisét, ami az epék hiperszekréciójához vezet egerekben ” Journal of Lipid Research, köt. 47. sz. 4, 778–786., 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- P. G. Dalgnault, A. G. Fazekas, L. Rosenthall és G. M. Fried: „Az epehólyag összehúzódása és a progeszteron receptorok közötti kapcsolat a betegeknél epeköveket fog kialakítani”. Az American Journal of Surgery, köt. 155, sz. 1, 147–151., 1988. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- Q. Chen, V. Chitinavis, Z. Xiao et al., „G-fehérje működésének károsodása az epehólyag izomzatában progeszteronnal kezelt tengerimalacoktól” American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, köt. 274. sz. 2, p. G283 – G289, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- B. Kiaii, Q.-W. Xu és E. A. Shaffer: „Az epehólyag összehúzódásának progeszteron károsodásának alapja hím tengerimalacokban in vitro” Sebészeti Kutatások Lapja, köt. 79. sz. 2, 97–102., 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
- Z. Wu és W. Shen: "A progeszteron gátolja az L-típusú kalciumáramokat az epehólyag simaizomsejtjeiben" Gasztroenterológiai és Hepatológiai Közlöny, köt. 25. szám 12, 1838–1843, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
- Azoknál a nőknél, akik diót fogyasztanak, kevésbé alakul ki hasnyálmirigyrák
- A végső testépítő étrend, táplálkozási és edzésterv férfiak és nők számára, Jenny Allan
- Brit nők; rossz étrend van; NHS
- Az akut myeloid leukémia (az APL kivételével) tipikus kezelése
- A gerinc tuberkulózisának műtéte 582 eset több központú tapasztalata - Alam - Journal of Spine