Ketogén étrend az epilepszia kezelésére

ABSZTRAKT

KÉRDÉS Az epilepsziában szenvedő gyermekek családjai most a klinikai látogatások alkalmával kérdezik a ketogén étrendet. Hatékony és biztonságos-e az epilepszia kezelésére?

VÁLASZ A ketogén étrend kezelhető epilepsziában szenvedő gyermekek számára, akik több antiepileptikumot használnak. A kezelés glükóz transzporter fehérje hiány szindrómával (azaz De Vivo betegség) és piruvát dehidrogenáz komplex hiányával járó rohamok esetén választott kezelés. Az étrend szigorúsága, ízléstelensége és mellékhatásai korlátozzák használatát, hátrányosan befolyásolva a betegek megfelelőségét és klinikai hatékonyságát.

ÖNÉLETRAJZ

KÉRDÉS A szülők d’enfants souffrant d’épilepsie nous posent maintenant des questions au sujet des régimes cétogènes lors de leurs visites en clinique. Sont-ils hatások és sûrs dans le traitement de l’épilepsie?

RÉPONSE Un régime cétogène peut être thinkagé comme une option pour les enfants atteints d’épilepsie réfractaire qui utilisent de multiples multimedicaments contre l’épilepsie. C’est un traitement de première intent dans les cas d’épisodes associés au syndrome du déficit de la protéine transporteuse de glükóz (p. Ex. Maladie de De Vivo) és au déficit en complexe piruvát-dezhidrogénáz. Le caractère strict de ce régime, son manque de saveur et ses effets secondaires en limited l'isilisation, et nuisent à l’observance par les betegek et à l’efficacité clinique.

A ketogén étrend, amelyet eredetileg Hugh Conklin, a michigani gyermekorvos írt le, magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú és normál fehérjetartalmú étrend, amelyet az 1920-as évek óta orvosilag nem megfelelő gyermekkori epilepszia kezelésére alkalmaznak. 1 Annak ellenére, hogy görcsoldó gyógyszerek bevezetésével ritkábban fordult elő, az étrend az elmúlt 15–20 évben visszanyerte elismerését. Az orvosi szövetségek nem voltak lelkesek az irányelvek kidolgozásában és az étrend elfogadásában. Ennek eredményeként a klinikai központok különböző protokollokat követnek, megnehezítve az étrend hatékonyságának összehasonlítását és értékelését.

Leírás

A ketogén étrend 80% zsírt, 15% fehérjét és 5% szénhidrátot tartalmaz; a zsír és a szénhidrát plusz fehérje aránya 2: 1 és 4: 1 között mozog, a magasabb arányokat korlátozóbbnak, de hatékonyabbnak tekintik. 2, 3 A klasszikus, leggyakrabban alkalmazott ketogén étrend zsírjának nagy részét hosszú láncú trigliceridek formájában biztosítják. A klasszikus ketogén étrend egyik változata a közepes láncú triglicerid-étrend, amelyet azért vezettek be, hogy megkíséreljék javítani annak ízét, mivel több szénhidrátot enged meg, ugyanakkor megőrzi a ketózist. Bár lehet ketogénebb, kevésbé használják, mivel gyakran emésztőrendszeri mellékhatásokat okoz. Számos csecsemőtápszer is kapható.

A ketogén étrend hajlamos az energia, fehérjék, ásványi anyagok és vitaminok táplálékhiányára, valamint a lipidek, telített zsírok és koleszterin feleslegére. Az ilyen kiegyensúlyozatlan étrend használata különös figyelmet igényel a megvalósításra és a monitorozásra, különösen gyermekeknél. Az étrendi terv szigorú betartása szükséges, és még az étrenden kívüli kis mennyiségű élelmiszer vagy az ételkészítésben való eltérés is jelentősen csökkentheti az étrend hatékonyságát.

Az étkezési tervek a betegre szabottak, és tartalmazhatnak nehéz tejszínt, szalonnát, tojást, tonhalat, garnélarákot, zöldségeket, majonézt, kolbászt és más magas zsírtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú termékeket. Keményítőtartalmú gyümölcs vagy zöldség nem engedélyezett a betegeknek; kenyér, tészta vagy gabonafélék; vagy egyszerű cukrok forrásai. Az ételkészítés nehézkes lehet a szülők és a betegek számára, akiknek nagy figyelmet kell fordítaniuk minden étkezés vagy étrendi összetevő kiválasztására, mérlegelésére és elkészítésére. A diéta ideje alatt a betegeknek ajánlott napi vitamint és ásványi anyagokat is bevenni (cukormentes készítményekben), valamint kalcium-kiegészítéseket. Az étrendhez és az étkezési tervekhez tartozó élelmiszerek pontos mennyiségét az egyes betegadatok (életkor, testsúly stb.) Felhasználásával számítják ki olyan számítógépes alkalmazásokban, mint a KetoCalculator. 5 A növekedés megőrzése érdekében naponta legalább 1 g fehérjét kell adni 3 kg-nál idősebb gyermekeknek (és többet fiatalabb gyermekeknek) testtömeg-kilogrammonként.

A diétázó gyermekeket havonta kell látniuk a regisztrált dietetikusoknak, az étrendnek az egyes gyermekek igényeinek megfelelő kiigazításával, lehetővé téve a normális növekedést és a súlygyarapodást.

A cselekvés mechanizmusa

Közel egy évszázados használat ellenére a ketogén étrend klinikai hatékonyságának hátterében álló mechanizmusok ismeretlenek. A krónikus ketózis működésének számos mechanisztikus elméletét javasolták, ideértve a trikarbonsav-ciklus módosítását az γ-amino-vajsav szintézisének fokozása az agyban, a reaktív oxigénfajok képződésének korlátozása és az agyszövet energiatermelésének fokozása érdekében. Ennek eredményeként az idegsejtek hiperpolarizációja bekövetkezik, stabilizálva a szinaptikus funkciókat és növelve a rohamokkal szembeni ellenállást az egész agyban.

A trikarbonsav-mechanizmus alapján a ketogén étrend megfelelő első vonalbeli terápia olyan metabolikus rendellenességekkel járó rohamokban, mint például a glükóz transzporter fehérje hiánya (azaz De Vivo betegség) és piruvát-dehidrogenáz komplex hiány. 7 A ketogén étrend másik indikációja a kezelhetetlen gyermekkori epilepszia.

Klinikai vizsgálatok

A ketogén étrend hatására vonatkozó bizonyítékok nemrégiben végzett Cochrane-i szisztematikus áttekintése során Levy és Cooper nem talált randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT). 8 Az 1920-as és 2003 közötti, a ketogén étrend hatékonyságára vonatkozóan közzétett adatok egy másik szakirodalmi áttekintése, beleértve 20 retrospektív és prospektív tanulmányt, arra a következtetésre jutott, hogy az étrend nagyon hatásosnak tűnik az epilepszia kezelésére, különösen gyermekkorban. 9.

Az epilepszia elleni ketogén étrend hatékonyságának metaanalízise, amely 19 megfigyelési vizsgálatot tartalmazott 1084 betegnél, akiknek átlagos életkora (SD) 5,8 (3,4) év volt, azt találták, hogy a kezelés sikereinek összesített esélyaránya, amelyet 50-nél nagyobbnak definiáltak A rohamcsökkenés% -a a diétát folytató betegek körében a diétát abbahagyókhoz viszonyítva 2,25 volt (95% -os konfidenciaintervallum, 1,69–2,98). 10.

Egy nemrégiben közzétett RCT megmutatta a ketogén diéta hatékonyságát gyermekeknél. 11 Neal és munkatársai 145, 2-16 éves korú gyermek RCT-jében mutatták be, akiknek legalább napi rohama volt, és 3 hónapon keresztül nem reagáltak legalább 2 antiepileptikumra, hogy a kiindulási rohamok átlagos százaléka szignifikánsan alacsonyabb volt a diétás csoportban, mint a kontroll csoportban (62% vs. 137%, 75% -os csökkenés, P 11 Az étrendcsoport huszonnyolc gyermekében (38%) a rohamok csökkenése több mint 50% volt, szemben a 4 (6%) kontrollal (P 12.

Ami a felnőtteket illeti, egy 9 felnőtt páciens prospektív vizsgálata 28 (6) éves átlagéletkorral (SD) rendkívül alacsony betartást mutatott; csak 2 alany fejezte be a vizsgálatot a korai átlagos (SD) lemorzsolódás miatt a 8. (2) héten. Mindazonáltal két olyan betegnél, akik 12 hetes kezelést végeztek, a rohamaik gyakorisága több mint 50% -kal csökkent. 13.

Előnyök és mellékhatások

A diétás betegek éberebbé válnak, és jelentősen javítják a figyelmet, a megértést, az aktivitási szintet és az állóképességet. 7 A ketogén étrend mellékhatásainak többsége energia- és tápanyaghiányhoz kapcsolódik. A fehérje, a szénhidrát és más tápanyagok hiánya a súlygyarapodás hiányát és a növekedés gátlását eredményezheti, különösen fiatal korban. A nem megfelelő kalciumbevitel tovább ronthatja a csontmineralizációt azoknál a gyermekeknél, akiknél már fennáll az osteopenia kockázata az antiseizure terápia miatt. A rost hiánya az étrendben székrekedést okoz. Acidosis is gyakran megfigyelhető. Kevésbé gyakori a vesekő és a hiperlipidémia. 14 Az étrend kiigazítása (pl. Megnövekedett fehérje és többszörösen telítetlen zsír) nagy lipidkoncentrációjú gyermekeknél végezhető el. A súlyos nemkívánatos események közé tartozik a kóma és az elkényeztetettség. Ritka mellékhatások közé tartozik a kardiomiopátia, az elhúzódó QT-szindróma, a vitamin- és ásványianyag-hiány, a hasnyálmirigy-gyulladás, a bazális ganglionok sérülése és a véraláfutás. Ezen mellékhatások hosszú távú eredményeit nem vizsgálták megfelelően.

A nyomon követéshez és a mellékhatások nyomon követéséhez rendszeres felvételre és könnyű hozzáférésre van szükség a megfelelő egészségügyi szolgáltatókhoz. Az elektrolitokra, a máj működésére, a plazma lipidprofiljára, a fehérjékre és a teljes vérképre laboratóriumi vizsgálatokat végeznek rendszeresen. Minden látogatáskor fel kell mérni az antropometriát (súly, magasság, bőrréteg vastagsága), és a növekedést a növekedési diagramok segítségével kell ellenőrizni. A csont ásványi sűrűségének vagy csontenzimjeinek rutinvizsgálata szükséges. A gyermekeket általában 1-2 évig tartják a diétán, amíg ez előnyös és a mellékhatások tolerálhatók. Az étrend több hónapon át csökken, csökkentve a zsír és a fehérje, valamint a szénhidrát arányát, majd lassan enyhítve az ételek mérésére és a szénhidrátbevitel mérésére vonatkozó korlátozásokat.

Viták

Számos vitatott és nagyrészt megválaszolatlan kérdés marad a ketogén étrend kapcsán, például a kezdeti böjt szükségessége, a diéta időtartama, a folyadék korlátozása, a közepes láncú és a hosszú láncú triglicerid zsírsavtartalmú ételek használata az étrendben, a karnitin-kiegészítők, valamint az étrend lehetséges hosszú távú káros hatásai és kölcsönhatásai az antiseizure gyógyszerekkel. Egy nemzetközi szakértői testület segíthet tisztázni ezeket az aggályokat.

Más kérdés a betegek megfelelősége. A betegek kevesebb mint fele 1 évnél tovább diétázik. 16 Az étrend abbahagyásának okai között szerepel a hatékonyság hiánya vagy elvesztése (67%), nemkívánatos események (12%), gondozói problémák és a betegek nem hajlandóak folytatni a diétát (25%). 17 A „tiltott ételek” elfogyasztása a ketózis elégtelen szintjének gyakori oka.

Következtetés

A ketogén diéta opcióként kezelhető a többszörös epilepsziás gyógyszert szedő, nehezen kezelhető epilepsziában szenvedő gyermekek számára, és a glükóz transzporter fehérje hiányával (azaz De Vivo betegség) és a piruvát dehidrogenáz komplex hiányával járó rohamok választása. Az étrend szigorúsága, ízléstelensége és mellékhatásai korlátozzák annak alkalmazását, és hátrányosan befolyásolják a betegek megfelelőségét és klinikai hatékonyságát.