Koleszterinózis

Kapcsolódó kifejezések:

  • Retinoblastoma
  • A szemgolyó elülső kamrája
  • Neovaszkularizáció
  • Lézió
  • Koleszterin
  • Epehólyag
  • Stroma
  • Retina
  • Polip
  • Írisz

Letöltés PDF formátumban

koleszterózisban szenvedő

Erről az oldalról

Az epehólyag betegségei

Jorge Albores-Saavedra, Arturo Angeles-Angeles, MacSween májkórságában (hatodik kiadás), 2012

Koleszterinózis

A koleszterinózist lipidtartalmú makrofágok aggregátumai jellemzik az epehólyag lamina propriájában. A boncolási és a műtéti vizsgálatok 12, illetve 26% -os prevalenciát mutattak. 127–129 A koleszterózis etiológiája és patogenezise kevéssé ismert. A koleszterin-észterek és trigliceridek felhalmozódása tükrözheti ezen lipidek fokozott májszintézisét és/vagy az epehólyag fokozott felszívódását és észterezését. A normál epehólyag felszívja az epéből a szabad és nem észterezett koleszterint. A koleszterin észtereződik az endoplazmatikus retikulumban, és lipidcseppeket képez, amelyek felszabadulnak a sejtek közötti térbe, ahol makrofágok fagocitálják őket. A koleszterózisban szenvedő betegek, mint a koleszterin kövek, túltelítettek az epével; a várakozásoknak megfelelően mindkét feltétel gyakran együtt él. Ezért valószínű, hogy a koleszterózis a túltelített epe fokozott koleszterinfelvételéből származik. Egy másik elmélet feltételezi a makrofágok hibájának meglétét az epéből felszívódó koleszterin metabolizálásának vagy kiválasztásának elmulasztásával. 128

Makroszkópos vizsgálaton a lipidlerakódások sárga foltokként jelennek meg sötétzöld háttér előtt, és ezzel kijönnek a kijózanító „epres epehólyagok”. Nagy kiterjedés esetén ezek a lerakódások polipoid exkréciókat képezhetnek, amelyek a lumenbe vetülnek. Általában „koleszterinpolipnak” nevezik, de helyesebben koleszterózispolipnak nevezik ezeket az elváltozásokat általában kicsik, de elég nagyok lehetnek ahhoz, hogy képalkotó technikákkal kimutassák őket. A koleszterin epekövek koleszterózissal társulnak a műtéti esetek felében, a boncolási sorozatok 10% -ában.

Mikroszkóposan a koleszterózis fémjelzi a habosított makrofágok felhalmozódását egy tágult lamina proprián belül, amely megvastagodott redőket és/vagy polipokat eredményez (11.15. Ábra). A szomszédos nyálkahártya normális vagy gyulladt lehet; a gyulladás azonban szinte kizárólag azoknál a betegeknél fordul elő, akiknek együttes köve van.

Körülbelül 90 évvel ennek az entitásnak az első leírása után még mindig vitatott a klinikai jelentősége. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a koleszterózis tünetekkel jár az acalculous epebetegségben szenvedő betegeknél, kócos hasi fájdalom és szelektív ételintolerancia a leggyakoribb panasz. A koleszterinózis jelen van néhány epeúti diszkinéziában szenvedő betegnél, ebben az esetben a műtétet követő tünetek megszűnése inkább a diszkinézia felszámolásának, mintsem a koleszterózis eltávolításának köszönhető. Bár a koleszterózisban szenvedő betegek többségénél nem jelentkeznek tünetek, a legfrissebb bizonyítékok szerint a koleszterózis és az akut hasnyálmirigy-gyulladás között lehetséges összefüggés áll fenn a koleszterózispolipok ideiglenes ütközése miatt Oddi záróizomán. Ritkán a koleszterózis együtt járhat magas fokú dysplasia/in-carcinoma és invazív epehólyag-karcinómával.

Az epehólyag és az extrahepatikus epeutak fertőző és gyulladásos rendellenességei

Koleszterinózis

KLINIKAI JELLEMZŐK ÉS PATOGENEZIS

A koleszterinózist lipidtartalmú makrofágok aggregátumainak jelenléte jellemzi az epehólyag lamina propriájában. A boncolási és a műtéti vizsgálatok 12% -os, illetve 9–26% -os prevalenciát mutattak. 104, 105 A koleszterózis etiológiája és patogenezise kevéssé ismert. A koleszterin-észterek és trigliceridek felhalmozódása tükrözheti a lipidek fokozott májszintézisét vagy az epehólyag fokozott felszívódását és észterezését. A normál epehólyag felszívja az epéből a szabad és nem észterezett koleszterineket. A koleszterin észtereződik az endoplazmatikus retikulumban, és lipidcseppeket képez, amelyek felszabadulnak a sejtek közötti térbe, ahol a makrofágok fagocitálják őket. 106 A koleszterózisban szenvedő betegek, mint a koleszterin kövekben, túltelített epével rendelkeznek; a várakozásoknak megfelelően mindkét feltétel gyakran együtt él. Így valószínű, hogy a koleszterózis a túltelített epe fokozott koleszterinfelvételéből származik. Egy másik elmélet szerint a koleszterózist hibás makrofágok okozzák, amelyek képtelenek metabolizálni és kiválasztani az epéből felszívódó koleszterint. 105

KLINIKAI KORRELÁCIÓ

Csaknem egy évszázaddal e szervezet első leírása után a koleszterózis klinikai jelentősége még mindig vita tárgyát képezi. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a koleszterózis tünetekkel jár azoknál a betegeknél, akiknek acalculous epebetegsége van, kócos hasi fájdalom és szelektív étel-intolerancia a leggyakoribb panasz. A koleszterinózis jelen van néhány epeúti diszkinéziában szenvedő betegnél, ebben az esetben a műtétet követő tünetek megszűnését inkább a dyskinesia felszámolása okozza, mintsem a koleszterózis eltávolítása. A legújabb bizonyítékok a koleszterózis és az akut hasnyálmirigy-gyulladás közötti lehetséges kapcsolatra utalnak. A koleszterózis polipok ideiglenes ütközése az Oddi záróizomnál visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásokat okozhat. 107 Ha a boncolási vizsgálatokból származó koleszterózis előfordulása az általános populáció tényleges gyakoriságát tükrözi, akkor a koleszterózisban szenvedő egyének többségénél nem jelentkeznek súlyos tünetek. Ez az állapot gyakoribb a kóros elhízásban szenvedő egyéneknél. 88

PATOLÓGIA

A durva vizsgálat után a lipidlerakódások sárga foltokként jelennek meg sötétzöld háttér előtt, és ezzel kijönnek a józan epres epehólyagok. Ha kiterjedt, a lipid-lerakódások polipoid exkréciókat képezhetnek, amelyek a lumenbe vetülnek. Ezeket az elváltozásokat általában koleszterinpolipnak nevezik, de pontosabban koleszterózispolipnak nevezik, de ezek az elváltozások általában kicsiek, de elég nagyok ahhoz, hogy radiológiai képalkotással kimutassák őket. A koleszterin epekövek koleszterózissal járnak a műtéti esetek körülbelül 50% -ában és a boncolások 10% -ában.

Mikroszkóposan a cholestero-losis diagnosztikai jellemzője a habosított makrofágok felhalmozódása egy tágult lamina proprián belül, amely megvastagodott redők, polipok vagy mindkettő kialakulását eredményezi (32-18. És 32-19. Ábra). A szomszédos nyálkahártya normális vagy gyulladt lehet; a gyulladás azonban szinte kizárólag együtt élő kövek esetén fordul elő.

Epehólyag és extrahepatikus epeutak

Koleszterinózis

A koleszterózis kifejezés lipidtartalmú habos makrofágok felhalmozódására utal az epehólyag lamina propriájában (28-15. Ábra). Nagyjából ezt a felhalmozódást sárga nyálkahártya foltokként, lineáris csíkokként vagy hálószerű hálózatként tekintik. A koleszterózisban szenvedő epehólyagok egyébként normálisak lehetnek, vagy epeköveket tartalmazhatnak. A koleszterin felhalmozódása a túltelített epe fokozott koleszterinfelvételével függ össze. Az elhízás, de nem az emelkedett szérum koleszterinszint, 66 a koleszterózis kialakulásának jelentős kockázati tényezője, amelyet az elhízott betegek 38% -ában találtak, szemben a normál testsúlyú kontrollok 6% -ával. 67

A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy ultrahangja

Hiperplasztikus kolecisztózisok és epehólyag-polipok

Az esetenként észlelt polipoid epehólyag-elváltozások többsége nem daganatos és koleszterinpolipokat vagy gyulladásos polipokat képvisel (Corwin és mtsai, 2011). Ritkán ezek neoplasztikusak lehetnek, például adenomák, és aggodalomra ad okot az adenokarcinómává történő rosszindulatú átalakulás. Az adenomák általában magányosak és egyenletesen hiperhangosak, ugyanakkor egyre heterogénebbek lesznek, amikor méretüket növelik, és akár kocsányosak, akár kocsánytalanok lehetnek. Az adenomával szomszédos epehólyag falának megvastagodása rosszindulatú daganatra utalhat.

Polipoid epehólyag-elváltozásban szenvedő betegeknél a rosszindulatú daganat kockázati tényezői közé tartozik a beteg kora (> 60 év), az epekövek együttélése és a polipoid elváltozás nagysága (> 10 mm átmérőjű) (Terzi és mtsai, 2000). A 10 mm-nél nagyobb polipokban a malignitás előfordulása 37% és 88% között mozog (Ishikawa és mtsai, 1989; Koga és mtsai, 1988). Sebészeti konzultációt javasoltak a 10 mm-nél nagyobb tünetmentes polipok és az epehólyag tüneti tüneteinek mérettől függetlenül (Wiles és mtsai, 2014). Gyakran a 10 mm-nél kisebb tünetmentes epehólyag-polipokat követik szonográfiailag, és a 6 mm-nél kisebbeket nem lehet hosszabb időközönként követni vagy követni (Pedersen és mtsai, 2012).

Az epehólyag betegségei

Hám hyperplasia

Az egyébként normálisan megjelenő hám túlzott hajtogatása hiperpláziát jelent az epehólyagban (10.4. Táblázat). A gócos vagy foltos mikroszkópos hiperplázia gyakran jelentkezik sérülésekre adott válaszként, például koleszterózis vagy kövek által. A nyálkahártya redők magjai ödémásak lehetnek, különösen akkor, ha a folyásirányban elzáródás van. A rendkívül szokatlan jelenséget, amelyben a normál hám által metaplázia nélküli bélelt nem gyulladt nyálkahártyát magas, szorosan körülvett, villusszerű szerkezetek vastagítják, csomóképződés nélkül, elsődleges papilláris hiperpláziának nevezzük; 177,178 lehet diffúz, szegmentális vagy fokális 179, és nem alakul ki diszplázia. Ennek az entitásnak a ritkasága és az egyértelmű meghatározás hiánya miatt néhányan megkérdőjelezték létezését. A nyálkahártya összetett megjelenését, amely valószínűleg az egyébként normális epithelium hiperpláziájára helyezett tangenciális metszésből ered, spongioid hiperpláziának nevezzük. 4 A CBD és a nyombél falán kívüli hasnyálmirigy-csomópont rendellenes csatlakozásában szenvedő betegek epehólyagai atipikus papilláris epithelialis proliferációkat képezhetnek, amelyeket valószínűleg a legjobban „dysplasia” vagy „intracholecysticus papilláris tubulus neoplazma” kategóriába sorolnak. 180

Az epehólyag és az epevezetékek betegségei

Krónikus Acalculous Cholecystitis

A krónikus acalculous cholecystitis egy rosszul ismert klinikai szindróma, amelyben a betegek epekövek hiányában epebél kólika tünetei vannak. Az epehólyag normális lehet, vagy krónikus gyulladás változhat. Koleszterinózis is jelen lehet, koleszterin lerakódásokkal az epehólyag nyálkahártyájában és izomrétegeiben. Az érintett betegeknek, akik gyakran fiatalok és nők, hasfájásuk és nem specifikus tüneteik vannak, például hányinger és zsíros ételek intoleranciája. Az epe-diszkinézia diagnosztizálható élelmiszer-kolecisztokininnel stimulált USA-val vagy HIDA-vizsgálattal. A kóros stimulált mozgékonyságú betegek 80-90% -ában a tüneteket kolecisztektómia oldja.

Az epeutak mozgása és egyéb rendellenességei ☆

Járványtan

Motilitási rendellenességek: A papilláris stenosis oka lehet choledocholithiasis, ascariasis, sclerosis cholangitis, pancreatitis, a nyombél papillájának iatrogén károsodása az eljárások során használt eszközökből, peptikus duodenitis és Crohn-betegség, amely a duodenumot és a papilla koleszterózisát vonja maga után (Hogan, 2007). Az Oddi-diszkinézia záróizma (SOD) ritka rendellenesség, még kolecisztektómia után is.

Choledocholithiasis: A pigmentált fogkő esetében a rizikófaktor a hemolitikus vérszegénység, a májcirrhosis és az epeúti fertőzések. A koleszterintartalmú kövek miatti choledocholithiasis kockázati tényezői megegyeznek a kolelithiasiséval, mivel ezek a kövek az epehólyagban szerveződnek, beleértve az elhízást, a magas kalóriatartalmú étrendet, a klofibrát terápiát, az epesavak súlyos felszívódási zavarával járó gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, a cisztás fibrózist hasnyálmirigy-eredetű orális fogamzásgátlót és más ösztrogén készítményt szedő nőknél.

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz: Bár a primer szklerotizáló kolangitisz oka ismeretlen, gyakran autoimmun gyulladásos rendellenességekkel társul. Leggyakrabban férfiaknál fordul elő, különösen fekélyes vastagbélgyulladásban és ritkábban Crohn-betegségben szenvedőknél.

Biliáris szűkületek: Ezek a szűkületek gyakran a jobb felső negyedrész előzetes műtétéből származnak. A tünetek csak a sértés után hónapokban vagy években jelentkezhetnek. Az alkoholisták hasnyálmirigy-fibrózisával is összefüggenek.

Strukturális rendellenességek: A csatornaelzáródás olyan szerkezeti rendellenességekből származhat, mint a choledochalis ciszták és a duodenalis diverticuli.

Neoplazmák: Az epehólyagrák nem gyakori rosszindulatú daganat, az Egyesült Államokban évente 6 500 halálozás következik be ebből az állapotból. Az epeúti rákok 54% -át képviselik. Bár kockázati tényezők hiányában előfordulhat kolangiokarcinóma, gyakran krónikus kolesztatikus májbetegséggel társul, például primer szklerotizáló kolangitisz (PSC), koledokális ciszták és tartós azbeszt-kitettség. A cholangiocarcinoma az epeúti daganatok 25% -át, az ampulláris rák pedig 8% -át teszi ki.

Epehólyag funkció

Az epehólyag koleszterinózisa

A kezdeti megfigyelések által felvetett harmadik kérdés az epehólyag hámsejtje által felszívódott koleszterin sorsa volt. A koleszterin észterezése az epehólyag hámsejtjeiben történik, és ez az elszívott koleszterin egy részét teheti ki (lásd később). A kétirányú koleszterin-kereskedelem lehetővé teheti a koleszterin egy részének a sejtekből való távozását az apikális plazmamembránon, de ez a mechanizmus nem lenne túlsúlyban abban az esetben, ha az epehólyag epehólyag-koleszterinje túltelített. Végül a bazolaterális membránnál kiáramlási mechanizmusok létezhetnek, amint azt Jacyna és munkatársai korai tanulmányaiban bizonyították (139).

A bazolaterális koleszterin kiáramlási út egyik következménye az volt, hogy egy ilyen út felelős-e az epehólyag koleszterózisának klinikai jelenségéért. Az epehólyag-koleszterózis morfológiai leírását Satoh és Koga (13) adták, akik műtéti úton eltávolított epehólyagokat elemeztek. A lipidcseppek nemcsak a submucosában, hanem a hámsejtek infranukleáris citoplazmájában is megtalálhatók voltak. A hámsejtek között gyakran voltak makrofágok, amelyek lipidcseppekkel voltak tele és habsejtekké váltak. A szerzők azt javasolták, hogy az epehólyag hámsejtjeiben felszívódott szabad koleszterin észterifikálódjon az endoplazmatikus retikulumban, és ezáltal lipidcseppekként jelenjen meg. Javasolták, hogy a lipidcseppek szabaduljanak fel az intercelluláris térbe, és a makrofágok fagocitálják őket. A lipidcseppekkel töltött makrofágok túl nagyok és merevek voltak ahhoz, hogy áthaladjanak a nyirokerek endotheliumán, és ezek a nagy „habsejtek” felhalmozódtak a submucosa-ban (13). A felesleges koleszterin lerakódás a submucosában szintén potenciálisan megváltoztathatja a simaizomsejtek működését, ami káros hatásokat eredményezhet az epehólyag mozgékonyságában.

A sertés in vitro intraarteriálisan perfundált epehólyag-modellje megerősítette az epehólyag hám által felszívódó koleszterin ilyen szerosális kiáramlási útját. Az epehólyag nyálkahártya lipid felszívódási sebességét az érfát perfúzióval és anélkül plazma lipoproteinekkel mértük. Ezenkívül a Ussing-kamrákba szerelt és a plazma lipoproteinekkel különböző koncentrációban inkubált humán epehólyag-töredékeket vizsgálták a szerosális oldalon. Az összes lipoprotein és a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) növelte az epe-koleszterin és a foszfatidilkolin felszabadulását a plazmában, és csökkentette az epéből felszívódó koleszterin szöveti felhalmozódását. A plazma lipopro-teineknek az epéből felszívódó koleszterinre gyakorolt ​​hatása koncentrációfüggő volt (143).

Az epehólyag hámsejtje képes a koleszterin szintetizálására és észterezésére a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A (HMG CoA) reduktáz és az acil koenzim A: aciltranszferáz (ACAT) aktivitásain keresztül is (145). A HMG CoA reduktáz aktivitása lényegesen kisebb volt az epehólyag nyálkahártyájában, mint a májszövetben. Az ACAT aktivitás az epehólyag nyálkahártyájában ezzel szemben többszörösen nagyobb volt, mint a máj megfelelő aktivitása. Koleszterózis esetén az epehólyag-nyálkahártyát az észterezett koleszterin és a szabad koleszterin normális tartalmának ötszörös növekedése jellemezte. Az epehólyag nyálkahártyájában a HMG CoA reduktáz aktivitása hasonló volt koleszterózisban és koleszterózisban szenvedő betegeknél. Az epehólyag-nyálkahártya ACAT-aktivitása fokozódott koleszterózisban szenvedő betegeknél. Pozitív összefüggés mutatkozott az epe koleszterin telítettsége és az észterezett koleszterin tartalma között az epehólyag nyálkahártyájában (146). Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az epéből származó koleszterin fokozott felszívódása, majd fokozott észterezés következtében az epehólyag koleszterózisának domináns mechanizmusa.

A hasnyálmirigy-epeutak rendszerének MRI-je

Sandeep Deshmukh, Christopher G. Roth, a Test MRI alapjaiban, 2012

Polip

Az „epehólyag-polip” általános kifejezés magában foglal néhány különféle elváltozást, amelyeket etiológiájuk és rosszindulatú potenciáljuk szerint kategorizálnak. Polipoid falfesték-alapú elváltozások alakulnak ki a hiperplasztikus kolecisztózisok hátterében (ez a kifejezés magában foglalja az epehólyag falát magában foglaló proliferatív és degeneratív változások spektrumát, beleértve a koleszterózist és az adenomyomatosisot is). Ezek a léziók, amelyekre a koleszterinpolip és az adenomyoma szolgál, a hiperplasztikus epithelium polipoid növekedését jelentik, nem javulnak, és nincs rosszindulatú potenciáljuk. A koleszterin polip esetében a fázison kívüli képeken megjelenő jelveszteség az intracitoplazmatikus lipidet tükrözi. Az 5 mm-nél kisebb méretű polipoid elváltozások szinte mindig koleszterinpolipok.

Az adenoma egy másik jóindulatú, általában véletlenszerű polipoid elváltozás. A morfológiában az epehólyag-adenoma gyakrabban polipoid, mint ülő, általában epithelialis bélésű mirigyszövetből és egy belső fibrovascularis magból áll. A legtöbb elváltozás 2 cm-nél kisebb átmérővel fokozódik és mérhető (3-55. Ábra). Mivel az adenómák nincsenek megbízhatóan megkülönböztetve a polipoid elváltozások harmadik kategóriájától - az epehólyag-karcinóma (kivéve, ha agresszív tulajdonságok, például metasztatikus invázió vagy növekedés nyilvánvalóak) - 5 mm-nél nagyobb elváltozások esetén a követés (ultrahang) indokolt. 61