Könnyű hálószemek a sérv sérvének helyreállításában

Volker Schumpelick

Sebészeti Osztály, Aacheni Egyetemi Kórház, Németország

Uwe Klinge

Sebészeti Osztály, Aacheni Egyetemi Kórház, Németország

Raphael Rosch

Sebészeti Osztály, Aacheni Egyetemi Kórház, Németország

Karsten Junge

Sebészeti Osztály, Aacheni Egyetemi Kórház, Németország

Absztrakt

Az incíziós sérvek továbbra is az egyik leggyakoribb műtéti szövődmény, hosszú távú előfordulása 10–20%. Ezeknek a betegeknek a károsodott sebgyógyulással kapcsolatos egyre növekvő bizonyítéka alátámasztja a nyitott prefascialis, retromuscularis hálójavítás rutinszerű alkalmazását. Az alapvető kórélettani elvek azt írják elő, hogy a sikeres hosszú távú eredmény eléréséhez és a kiújulás megelőzéséhez az egészséges szövetek alatt széles átfedésre van szükség. Különösen a csontszerkezetek szomszédságában csak a retromuszkuláris elhelyezés teszi lehetővé a háló elegendő, minden irányban legalább 5 cm-es szubdukcióját az egészséges szövetek által. Az előkészítés során figyelembe kell venni a hasfal speciális anatómiai jellemzőit, különösen a Linea alba és a Linea semilunaris területén. A polipropilén az az anyag, amelyet széles körben használnak a nyitott háló javításához. Az új fejlesztések kis súlyú, nagy pórusú polipropilén protézisekhez vezettek, amelyek a hasfal fiziológiai követelményeihez igazodnak és lehetővé teszik a szövetek megfelelő integrációját. Ezek a hálók lehetőséget nyújtanak arra, hogy heghálót képezzenek egy merev heglemez helyett, és ezáltal segítenek elkerülni a korábbi ismert szövődményeket.

Általában nem maga a sérv vagy a helyrehozáshoz szükséges technika, hanem a betegek és azok társbetegségei okoznak nehézségeket ennek az állapotnak a kezelése során. Azok a betegek, akiknél a laparotomiát követően a fascia varratzáródása után incíziós sérv alakul ki, speciális patofiziológiai rendellenességekkel rendelkező személyek speciális csoportját alkotják. A technikai hibák csekély jelentőségűek, és 1 év vagy azt követően a sebhibák kevesebb mint felét teszik ki. Számos kísérlet történt a kockázati tényezők azonosítására, de nincs általános egyetértés abban, hogy ezek közül melyik tényező alapvető. Sem a varrási anyag, sem a varrási technika nem abszolút. Legjobb esetben a folyamatos, hosszú távon felszívódó vagy nem felszívódó varratok használata csökkentheti a bemetszési sérvek előfordulási gyakoriságát, ha a varrat hosszának 4: 1 arányában alkalmazzák a seb hosszát. [1,2] Azonban még a legjobb technikával is, legalább 10% -os előfordulást kell elfogadni hosszú távú eredményként. [2,3]

PATHOPHIOLÓGIA

A zárt hernialis rés hálóval történő megerősítése azon a koncepción alapszik, hogy a rostos szövet protézis anyaggá nőtt, heg-hálós vegyületet képezve. Bár a hegképződés intenzitását az anyagmennyiség befolyásolja, minősége nem javul. [14] Ennek következtében a fibrózis által végzett háló-rögzítés nem akadályozhatja meg a kiújulást, hacsak nem lehet széles átfedést elérni az egészséges szövet alatt. Bár ilyen adatokat még nem tettek közzé, feltételezhető, hogy az átfedés szélessége korrelál a késés időtartamával. Az utóbbi években kifejlesztett összes technika klinikai tapasztalata azonban egységesen megmutatta a nagyobb protézisek alkalmazásának tendenciáját. Összegzésképpen elmondható, hogy a metszett sérvben szenvedő betegeknél hibás sebgyógyulási folyamatot kell feltételezni. Ritka kivételek traumás hibával vagy nyilvánvaló technikai hibával (pl. Lezáratlan trocar bemetszések vagy törött varratanyag) szenvedő betegekre vonatkoznak. Következésképpen ezt az elvet gondosan mérlegelni kell a technika és a teljesítmény tekintetében.

KLINIKAI BEMUTATÁS ÉS DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

Definíció szerint az inciszcionális sérv a fasciás lezárás megszakadását vagy folytonosságának elvesztését jelenti. Ez legfeljebb a hasfal záródásának dudorával nyilvánul meg, amelyet vizuálisan vagy közvetlen tapintással észlelnek. A köhögéssel vagy emeléssel megnövekedett intraabdominális nyomás általában nyilvánvalóbbá teszi a bemetszés sérvét [1. ábra]. Előfordul, hogy a nagy sérvben szenvedő betegek hajlítási nehézségeket szenvednek, kényelmetlenséget okoznak, még tartós fájdalom vagy időszakos bélelzáródás is tapasztalható. Másrészt a legtöbb, komplikáció nélküli kimetszés nélküli sérvben szenvedő betegek tünetmentesek lesznek, vagy csak kisebb vagy időszakos panaszaik vannak. A többi sérvhez hasonlóan a fogvatartás vagy a fojtás is sokkal gyakoribb, ha a sérvhiba nyaka keskeny. A metszõ sérv jelenléte tipikusan nyilvánvaló a klinikai vizsgálat során. Továbbá, ultrahang és számítógépes tomográfia segítségével meg lehet különböztetni a sérv hibáit más hasfal folyamatoktól, mint tömeges elváltozásoktól, amelyek a fájdalom szindrómák forrását jelentik.

hálószemek

Incíziós sérvképződés a középvonalas laparotómiát követően

Hálós anyagok

A hasfal sérvének helyreállítására szolgáló hálóanyagok valószínűleg a leggyakoribb biológiai anyagok, amelyeket a sebészeti orvoslásba ültetnek be. Amióta Usher bevezette a szintetikus hálós anyagokat a műtétbe, a hálóbiológiával kapcsolatos megértésünk folyamatosan fejlődött. Mára a hálószerkezetek, a sebgyógyító tulajdonságok, a szöveti válasz és a háló integrációja terén végzett intenzív kutatások a sérv helyreállításának javulását eredményezték. Általában az ideális hálót gazdasági szempontok, funkcionalitás és operatív kezelés, sterilitás vagy akár fertőzésellenes és optimalizált biokompatibilitás jellemzi. A műtéti háló különböző polimerekből áll, mono- vagy többszálas szerkezettel. Ezenkívül az értékelésük során releváns textilparaméterek az anyag mennyisége, a szakítószilárdság, a hajlító ellenállás és a rugalmasság. Különösen a laparoszkópos sérv helyreállításában a pórusméret és a háló átlátszósága játszik kulcsfontosságú szerepet. Polimer szerkezete alapján a sérv helyreállításában leggyakrabban használt anyagok a következő négy jelöltbe csoportosíthatók [2. ábra].

Általánosan használt hálós anyagok: A. polipropilén háló (Atrium), B. poliészter háló (Mersilene), C. csökkentett anyagú kompozit háló polipropilénből és felszívódó poliglecapronból (UltraPro) eredeti nagyítás 12,5x

Politetrafluor-etilén (PTFE: Gore-Tex)

A politetrafluor-etilénből készült hálókat nagyon kicsi (1–6 µm) pórusmérettel jellemezhetjük, ezért fóliaként reagálnak szövetnövekedés nélkül. Habár elegendő mechanikai stabilitást biztosít, mindeddig kevés információ áll rendelkezésre a PTFE-háló hosszú távú lebomlásáról. Az adhéziókhoz való alacsony affinitás miatt a PTFE háló valószínűleg az első választás a protézis intraperitoneális helyzetében (laparoszkópos helyreállítás). A kis pórusméret miatt azonban elősegíti a baktériumok perzisztenciáját, ami magasabb fertőzési arányhoz vezet, mint más anyagokkal szemben. Ezért fertőzés esetén a protézis eltávolítása szükséges. Ezen háló további hátránya a magas költség.

Polietilén (Mersilene, Parietex)

A polietilén háló nagy mechanikai stabilitást mutat, és csak enyhe tapadásképződést vált ki. A multifilamentumok felépítésével a kis tömegű Mersilene háló megfelelő rugalmasságot mutat, míg a nagy tömegű multifilament Parietex hálót nagy hajlítási ellenállás jellemzi. A polietilén hálók egyik problémája a lebomlásuk, ami 10 év után csökkent mechanikai stabilitáshoz vezet. Ezenkívül kimutatták, hogy ezt a hidrolitikus szétesést egy tartós fertőzés katalizálja. Végül arról is beszámoltak, hogy a polietilén hálós implantátummal rendelkező betegeknél gyakrabban fordul elő sebgyógyulási szövődmény, fisztula és szeroma képződik, és nagyobb a sérv megismétlődése a polipropilén hálóval szemben. Összefoglalva, a stabilitás elvesztése és a bejelentett hálóval kapcsolatos szövődmények miatt a polietilén háló nem tűnik teljesen alkalmasnak a hasfal állandó megerősítésére.

Polipropilén (Marlex, Prolene, Atrium, SurgiPro)

A polipropilén háló jó mechanikai stabilitást és ésszerű rugalmasságot mutat. Eddig a polietilén hálóhoz hasonló hosszú távú lebomlásról nem számoltak be. A PTFE hálóval ellentétben a polipropilén háló kevésbé érzékeny a fertőzésekre, és akár in situ is maradhat fertőzés esetén. A polipropilén hálókat gyakran kis pórusméretű és nehéz karakterű monofilekből építik fel. A kezdetben kifejezett gyulladásos szöveti reakció után a legtöbb anyag viszonylag hosszan tartó és „enyhe” krónikus idegen testreakciót vált ki. A posztoperatív szeroma képződés miatt az implantációk 14,5–45% -ában 3–7 napos vízelvezetés javasolt.

Csökkentett anyagú háló: polipropilén és poligaktin (Vypro I/II), polipropilén és poliglecapron (UltraPro)

A MŰTÉTELI HÁLRA SZÜKSÉGES KÖVETELMÉNYEK

Sublay háló technika

EREDMÉNYEK

KÖVETKEZTETÉSEK

Asztal 1

A metszett sérv szembetegségének megismétlődési aránya