Krónikus lábfekélyek: epidemiológia, etiopatogenezis és kezelés

1 Pathology Department, Grant Govt Medical College, Byculla, Mumbai, 400008, India

Absztrakt

A krónikus lábfekély a térd szintje alatti bőrhiba, amely hat hétnél tovább fennáll, és három vagy több hónap után nem mutat gyógyulási hajlamot. Az alsó lábak krónikus fekélyesedése a felnőttek körében viszonylag gyakori betegség, amely fájdalmat és társadalmi szorongást okoz. Az állapot a felnőtt lakosság 1% -át és a 65 évnél idősebbek 3,6% -át érinti. A lábfekélyek gyengítik és nagymértékben rontják a betegek életminőségét. A leggyakoribb ok a vénás betegség, az artériás betegség és a neuropathia. Kevésbé gyakori okok az anyagcserezavarok, a hematológiai rendellenességek és a fertőző betegségek. Mivel számos tényező krónikus alsó lábszárfekélyhez vezet, interdiszciplináris megközelítésre van szükség a beteg szisztematikus értékeléséhez a patogenezis, a végleges diagnózis és az optimális kezelés megállapítása érdekében. A helyes diagnózis elengedhetetlen a nem megfelelő kezelés elkerülése érdekében, amely a seb károsodását, késlelteti a sebgyógyulást vagy károsíthatja a beteget. A kutatók újabb kezelési módokat találnak ki krónikus lábfekélyben szenvedő betegek számára, hogy jobb életminőséget élvezhessenek és csökkentsék a személyes pénzügyi terheket.

1. Bemutatkozás

A CLU a jelentések szerint a mindennapi élet gyakorlatilag minden aspektusára hatással van: a fájdalom gyakori, az alvás gyakran romlik, a mobilitás és a munkaképesség általában korlátozott, és a személyes pénzügyeket gyakran hátrányosan befolyásolja. Az is ismert, hogy a társadalmi tevékenységek korlátozottak a sérüléstől való félelem és a negatív testkép miatt. A CLU általában jelentős morbiditással, az egészségügyi ellátás magas költségeivel, a termelékenység csökkenésével és az életminőség csökkenésével jár [1–12].

2. Epidemiológia

A krónikus lábfekélyek a 60 éven felüliek 0,6–3% -át érintik, a 80 évesnél idősebbek 5% -át meghaladják. A CLU a megbetegedések gyakori oka, és előfordulása a közösségben 1,9% és 13,1% között mozog [6]. Úgy gondolják, hogy a fekélyek előfordulási gyakorisága növekszik a népesség elöregedése és az érelmeszesedés elzáródásának fokozott kockázati tényezői, például a dohányzás, az elhízás és a cukorbetegség következtében. Az élet során a lakosság csaknem 10% -ánál krónikus seb alakul ki, a sebekkel összefüggő halálozási arány 2,5% [4].

A Sebgyógyító Társaság szerint az USA-ban az idősebb felnőttek körülbelül 15% -a szenved krónikus sebekben, köztük főleg vénás stasis fekélyekben, nyomási fekélyekben (felfekvésekben) és diabéteszes (neuropátiás) lábfekélyekben. Évente 2-3 millió további amerikainak diagnosztizálnak különféle típusú krónikus sebeket [7]. A lábfekély éves előfordulásának becslése az Egyesült Királyságban és Svájcban 3,5, illetve 0,2/1000 fő. A vaszkuláris fekély előfordulását az Egyesült Államokban 500 000-600 000-re becsülik, és az életkor előrehaladtával növekszik [8, 9].

Az írországi tanulmány szerint a prevalencia 0,12% volt, de a 70 éves és idősebb betegeknél 1,03% volt. A nők kétszer nagyobb valószínűséggel érintettek. A vénás megbetegedések a fekélyek 81% -át, az artériás megbetegedések 16,3% -át tették ki, míg a diabéteszes neuropathia és a reumás vasculitis okozta fekély szokatlan volt. A lábfekélyek az öregedő népesség fontos megbetegedési forrásai [10].

Brazíliában a São Paulo-i Botucatuban végzett tanulmány a visszerek 35,5% -os, a súlyos krónikus vénás elégtelenség 1,5% -os előfordulását jelentette fekély vagy fekélyheggel [11]. A perifériás artéria betegség, a keringési betegség, amely általában nem gyógyuló sebekkel társul, körülbelül 8 millió amerikait és a 65–72 éves korosztály amerikai 12–20% -át érinti. Becslések szerint több mint 7,4 millió nyomásfekély van a világon, ahol a becslés lehetséges volt, vagyis a fejlődő országok nagy számát leszámítva [12].

1994-ben Nyugat-Ausztráliában (WA) megállapították, hogy a lábfekélyek 1000 népességre számítva 1,1-et érintenek (0,11% -os pont prevalencia). Ez a tanulmány kimutatta, hogy a fekélyek 24% -a 1 évig volt jelen, 35% -uknál 5 éven át volt fekélyprobléma, 20% -uknál 10 vagy több fekély előfordult, és a betegek 45% -a házhoz kötött [13].

Egy Németországban végzett tanulmány szerint a vénás elégtelenség volt a domináns okozó tényező 47,6% -ban, az artériás elégtelenség 14,5% -ban, a fekélyek 17,6% -a pedig kombinált artériás és vénás elégtelenség volt. Ritkább okok: vasculitis (5,1%), exogén faktorok (3,8%) és pyoderma gangrenosum (3,0%) [14].

Míg kevés indiai tanulmány foglalkozik a krónikus sebek epidemiológiájával, egy tanulmány becslése szerint a prevalenciát 4,5/1000 lakosra vetítik. Az akut sebek előfordulása több mint kétszerese, 10,5/1000 lakos volt [15].

Epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint Kínában a krónikus fekélyek előfordulása műtéti úton kórházi betegeknél 1,5-20,3%. Egy vizsgálatban az 580 sebterület 489 betegnél 366 vagy 63% -a volt fekély az alsó végtagokon [16, 17].

Új-Zélandon a lábfekélyek időszakos előfordulását 79/100 000-ra becsülték, bár a befogás-visszafogás elemzés pontosabb becslést javasol, amely évente 393 és 839/100 000 között van [18]. A lábfekély előfordulása az életkor előrehaladtával drámai módon növekszik, bár fekélyek meglehetősen fiataloknál is előfordulhatnak, és vannak olyan adatok, amelyek akár 60 évig vénás fekélyben szenvednek.

3. Etiopatogenezis

Beszámoltak arról, hogy a vénás elégtelenséggel összefüggő fekélyek a lábfekély-prezentációk 70% -át, az artériás betegség 10% -át, a vegyes etiológiájú fekélyek pedig 15% -át teszik ki [19]. A lábfekélyek fennmaradó 5% -a kevésbé gyakori patofiziológiai okokból származik, és ez utóbbi csoport jelentős kihívásokkal jár a diagnózis, az értékelés és a kezelés terén [20].

A nyugati világban a lábfekélyeket főleg vénás elégtelenség, artériás elégtelenség, neuropathia, cukorbetegség vagy ezen tényezők kombinációja okozza (1. táblázat) [21]. A vénás fekélyek a leggyakoribb lábfekélyek, amelyek az esetek körülbelül 70% -át teszik ki. Az artériás megbetegedések a lábfekélyek további 5-10% -át teszik ki; a többség vagy neuropathiának (általában cukorbetegségnek), vagy e betegségek kombinációjának köszönhető [21, 22]. Az indiai tanulmány azt mutatja, hogy a krónikus sebek etiológiája olyan szisztémás állapotokat tartalmazott, mint a cukorbetegség, az érelmeszesedés, a tuberkulózis és a lepra. Egyéb fő okok a vénás fekélyek, a nyomásos fekélyek, a vasculitis és a trauma voltak. A vizsgálati jelentés megállapította, hogy az akut traumás sebek nem megfelelő kezelése volt a krónikus seb leggyakoribb oka [15]. Kínai tanulmány kimutatta, hogy a fekélyek fő etiológiája (67%) trauma vagy traumás sebek, amelyeket fertőzés kísér. A cukorbetegség, a vénás fekély és a nyomásos fekély 4,9% -ot, 6,5% -ot és 9,2% -ot tett ki. Ezeknek a sebeknek a többségét a mezőgazdasági termelők és egyéb mezőgazdasági munkások látták [16, 17].

Hasznos a lábfekélyeket felosztani a lábszárfekélyre és a lábszárra, mert e két hely etiológiája eltérő. Legalább két etiológiai tényező azonosítható az alsó végtagi fekélyek egyharmadában. A vénás fekélyek leggyakrabban a mediális vagy laterális malleoli felett fordulnak elő. Az artériás fekélyek gyakran érintik az ujjakat vagy a sípcsontot, vagy nyomáspontok felett jelentkeznek. A neuropátiás fekélyek általában a talpon vagy a nyomáspontok felett jelentkeznek [23, 24].

A csökkent mozgásképességű vagy elhízott betegeknél fekély alakulhat ki a lábszárvédő területén a vénás hipertónia miatt, amely a borjú izomszivattyújának nem megfelelő működéséből adódik. A vasculitis fekélyek leggyakoribb okai a rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus és a polyarteritis nodosa. A leggyakrabban lábszárfekélyhez vezető vérdiszkrasia a sarlósejtes betegség, a thalassemia, a thrombocythaemia és a policycthaemia rubra vera [23]. A lábfekély kialakulásával járó egyéb hematológiai rendellenességek közé tartozik a leukémia, az örökletes spherocytosis, a trombotikus thrombocytopeniás purpura, a granulocytopenia és a poliklonális dysproteinaemia [6]. A hematológiai rendellenességekkel kapcsolatos lábfekélyek általában mikrocirkulációs elzáródásból származnak [25].

A mikrocirkulációs és érrendszeri rendellenességek, amelyek atípusos lábfekélyt eredményezhetnek, többek között a Raynaud-jelenség, a Martorell-féle fekélyek és a bőr vasculitisei. Számos rendellenesség vezethet az alsó lábak neuropátiájához és az ezzel járó fekélyekhez insensate sérülés, égési sérülések vagy nyomási fekélyek miatt, például lepra, alkoholos neuropathia és tabes dorsalis [6].

Egy friss jelentés szerint a krónikus vesebetegség (CKD), a magas vérnyomás és a szívizom ischaemia szintén társulhat a lábfekélyek kialakulásának fokozott kockázatával, beleértve az amputációt igénylő súlyos fekélyeket is. Ezenkívül jelentések vannak az alultápláltságról és a vitaminok és ásványi anyagok, például a cink hiányáról a krónikus vénás lábfekélyben szenvedő betegeknél az általános populációhoz képest [5].

4. A krónikus lábfekélyek patogenezise

4.1. Vénás fekélyek

A vénás betegségben a fekélyek általában a boka és a borjú közötti lábszárvédő területen helyezkednek el, gyakran a láb mediális oldalán. A vénás fekélyek a vénás szelepek képtelenségéből fakadnak. A mélyvénákban való valvuláris alkalmatlanság miatt az erek kitágulnak és megnyúlnak, hogy befogadják a további véráramlást. A szelepek nem képesek hatékonyan záródni, ami retrográd véráramlást és vénás hipertóniát eredményez [27]. A vénás hipertónia folyadék szivárgáshoz vezet a kifeszített vénákból a szövetekbe, ami barnás/vörös pigment lerakódását eredményezi a láb lábszárvédő területén. A vénás fekélyek az esetek 95% -ában fordulnak elő, különösen a malleolaris (a boka lekerekített kiemelkedései) környékén [28]. A vénákat sebészeti beavatkozás, trauma vagy DVT károsíthatja, ami a vér visszafolyását okozza a vénás rendszerben a károsodás helyén. Egyéb okozó tényezők a többes terhességek, az elhízás, a veleszületett rendellenességek és a visszér.

A vénás lábfekélyek kialakulását befolyásoló másik tényező a borjú izomszivattyújának meghibásodása. A borjúszivattyú meghibásodása bénulásból, mozdulatlanságból, hosszú ideig függő lábakkal ellátott székben történő alvásból és rögzített bokaízületekből származik. A borjúizom összehúzódás és relaxáció révén elősegíti a vér visszaáramlását a szívbe a vénákon keresztül. Ennek a mechanizmusnak a kudarca a vér megrekedését és megnövekedett vénás nyomást okoz [29].

A fekély kialakulásának három fő elmélete létezik. (1) Fibrin mandzsetta elmélet: a fibrinogén szivárog az epidermisz kitágult kapillárisaiból, pericapilláris fibrin mandzsettát képezve. Ez az oka az oxigénnel teli vér csökkent diffúziójának a szövetekben, ami fekélyesedést eredményez. (2) Leukocita befogási elmélet: a vénás hipertónia csökkenti a kapillárisok arterioláris és venuláris vége közötti nyomásgradienst. Ez a vér lassú mozgását eredményezi ezekben a kapillárisokban, és növeli a vérsejtek tapadását az endotheliumhoz. Ezután gyulladásos mediátorok (ICAM-1, VCAM-1) és reaktív oxigénfajok szabadulnak fel, aminek következtében a működő kapilláris hurkok elpusztulnak, ami súlyosbítja az iszkémiát, és fekélyesedést eredményez. (3) Mikroangiopathia elmélet: bebizonyosodott, hogy a vénás lábfekélyben szenvedő betegek kapillárisainak egy részét elzárják a mikrotrombusok, vagy hosszú intracapilláris stasisuk van. Ez viszont csökkentheti a bőr táplálkozását és oxigénellátását, hajlamosítva a fekély kialakulására [30].

A vénás fekély krónikus betegség, amelyet súlyosbodási és remissziós periódusok jellemeznek. A vénás fekélyek gyógyulása sokáig tart, ami fizikai és pszichológiai kényelmetlenséget okoz, és negatívan befolyásolja a beteg funkcionális állapotát [11].

4.2. Artériás fekélyek

Az artériás lábfekélyek a csökkent artériás véráramlás és az azt követő szöveti perfúzió eredményeként jelentkeznek [31]. Bármely ok miatti artériás vagy arterioláris elzáródás a bőr és a szubkután szövetek iszkémiáját eredményezheti, ami fekélyesedéshez vezethet. Az érelmeszesedés, a mikrovaszkuláris vagy makrovaszkuláris betegséggel járó cukorbetegség és/vagy a vasculitis okozta perifériás érrendszeri betegség ischaemiás lábhoz vezethet, ami fekélyesedést okozhat [30, 31]. A vérellátás csökkenése a szövet halálát okozza az érintett artéria által táplált területen. A fekély fejlődése gyakran gyors, a szövetek mély pusztulásával. A végtag sápadtnak tűnik, és érezhetően hiányzik a haj.

Az ischaemiás lábfekély patofiziológiájában három mechanizmus vesz részt: (1) extramuralis fojtás, (2) fali vastagodás vagy akkréció, és (3) a véráramlás intramuralis korlátozása. Gyakran jelentős az átfedés, és a pontos patogenezist nem mindig lehet pontosan meghatározni. A vasculitis legtöbb akut formája, valamint egyes szubakut és krónikus formák valószínűleg lábszárfekélyt okoznak a szöveti hipoxia és a fibrin-szerű anyagok kiválasztódása miatt [17].

Az artériás fekély általában a lábujjak, a sarok és a láb csontos kiemelkedései felett jelentkezik. A fekély jól körülhatárolt élekkel, sápadt, nem granuláló és nekrotikus talppal „ki van lyukasztva” [31].

4.3. Diabéteszes lábfekély

A diabéteszes lábfekélyek gyakoriak, és becslések szerint az összes cukorbeteg egyének 15% -át érintik életük során. Például az Egyesült Államokban a 65 év feletti cukorbetegek becsült 18% -ánál nem gyógyuló lábfekély van [7]. Ma már felismerték, hogy az ilyen lábfekélyes betegek 15–20% -ának amputációra van szüksége. Az amputációk csaknem 85% -át diabéteszes lábfekély előzi meg [32]. Becslések szerint világszerte 30 másodpercenként elveszik az alsó végtag a diabéteszes sebfertőzés következtében [7].

A cukorbetegeknél nagyobb az artériás betegségek és a neuropathia kockázata, ezért mindkét entitás miatt fekély alakulhat ki. Ezen túlmenően a hiperglikémia az érzékszervi, motoros és autonóm funkció neuropátiás károsodásából eredő fekélyek kockázatát jelenti, általában a kézben és a lábban, vagy a „harisnya és a kesztyű” eloszlásban [24]. A diabéteszes lábfekély etiológiájának általában sok összetevője van [33]. A legfőbb okokat a perifériás neuropathia és a perifériás érbetegség okozta ischaemia okozza. A fekély további tényezői: trauma, deformitás, kalluszképződés és ödéma [32, 33].

4.4. Nyomásfekély

A nyomásfekélyeket, nevükből adódóan, elsősorban a csillapíthatatlan nyomás okozza. Általában csontos kiemelkedések, például keresztcsont vagy sarok felett fordulnak elő, de a nyomásnak kitett test bármely részén előfordulhatnak. Az összes nyomásfekély körülbelül 70% -a geriátriai populációban fordul elő. A nyomásfekélyek fő fertőzésforrások lehetnek, és olyan szövődményekhez vezethetnek, mint a septicemia, az osteomyelitis és akár a halál is. A bőr és az alapszövet nyomáskárosodásának megelőzése a veszélyeztetett betegek kezelésének elengedhetetlen része [1].

5. Krónikus lábfekély kezelése

A krónikus lábfekélyben szenvedő betegek számára ideális kezelési tervnek tartalmaznia kell egy korai stratégiai és összehangolt megközelítést az egyes betegek számára a megfelelő kezelési lehetőség biztosításában, az alapul szolgáló patofiziológia pontos értékelésén alapulva [34].

A lábfekély kezelésének tartalmaznia kell a probléma kialakulásának előzményeit, a lábak és a bőr vizsgálatát, a vizsgálatokat és a kezelések módját. A lábfekélyek sikeres kezelése világos diagnózist, kezelési terv elkészítését, pontos megfigyelést és a terv betartását igényli, mivel a fekély mérete csökken. Az oktatás és a képzés elengedhetetlen mindazok számára, akik krónikus fekélyes betegek ápolásában vesznek részt.

5.1. Klinikai értékelés

5.1.1. Történelem

A lábfekély diagnosztizálásának első lépése a beteg átfogó kórelőzményének és értékelésének összeállítása (2. táblázat) [35]. Ennek tartalmaznia kell az általános egészségi állapotot, a társadalmi és foglalkozási helyzetet, a releváns betegségek múltbeli és jelenlegi kórtörténetét (például mélyvénás trombózis, cukorbetegség, autoimmun rendellenességek, gyulladásos bélbetegségek és kötőszöveti betegségek), a bőr állapotát, a jelenlegi érrendszeri állapotot, a végtag nagysága és alakja, valamint a fekély története és állapota [35]. Meg kell kérdezni a beteget az alsó végtagi fájdalomról, a paresztéziáról, az érzéstelenítésről és a claudicáról [24]. Fontos meghatározni a fekély időtartamát és azt, hogy ez első epizód vagy visszatérő-e. A fájdalom nagy problémát jelent a lábfekélyben szenvedő betegek számára, hacsak nincs neuropátiás komponens. A fájdalom hiánya tehát neuropátiás etiológiára utal. A betegeket mobilitásukról is meg kell kérdezni [23].

A fekély klinikai lefolyása utalhat etiológiájára. A kizárás lehetséges szempontjai közé tartozik a cukorbetegség; magas vérnyomás; hiperlipidémia; a koszorúér-betegség; alkohol és dohányzás; pajzsmirigy, tüdő, vese, neurológiai és reumatikus betegségek; perifériás érbetegség; mélyvénás trombózis; kifejezetten bőrfaktorok, beleértve a cellulitist, a traumát és a közelmúltbeli műtétet [24].

5.1.2. Vizsgálat

A láb vizsgálatának ki kell terjednie az impulzusok tapintására és a vénás hipertónia jeleinek felkutatására, beleértve a visszérbetegségeket, a haemosiderin pigmentációt, a visszeres ekcémát, az atrophie blanche-t és a lipodermatosclerosisot. Meg kell határozni a csípő, a térd és a boka mozgásának tartományát, és tesztelni kell az érzést a perifériás neuropathia kizárására [23].

A fekélyvizsgálatnak tartalmaznia kell a helyet, méretet, megjelenést, a seb alapját, a váladék szintjét és a környező bőrt (2. táblázat) [35]. Meg kell vizsgálni a környező régiót fájdalom, ödéma, erythema, melegség, induráció, elszíneződés, maceráció, szárazság, korábbi sebek hegesedése, hajmintázat, gangrenos számjegyek, összezúzódás, cianózis, kapilláris feltöltés és visszér ellen. Fontos szem előtt tartani, hogy a vénás és artériás betegségek egyidejűleg is fennállhatnak ugyanabban a betegben [24].

A vénás fekélyek jelentősen eltérnek az artériás fekélyektől (3. táblázat) [29] és az alsó végtag egyéb fekélyeitől (4. táblázat) [26]. A szabálytalan fekélyhatár, a fekete nekrózis, az erythema vagy a szomszédos bőr kékes vagy lilás elszíneződései utalhatnak a vasculitis okozta fekélyre [2]. Fájdalmas lábfekély, heges határokkal, pyoderma gangrenosumra utal.