Gége papillomatosis

A visszatérő respiratorikus papillomatosis (RRP) egy ritka rendellenesség, amelyet az emberi papillomavírus (HPV) által okozott másodlagos, jóindulatú exofita szemölcs-szerű szaporodások (papillómák) jellemeznek, amelyek a felső és az alsó légúti epithelium nyálkahártyáját érintik.

laryngealis

Kapcsolódó kifejezések:

  • Interferon Alfa
  • Humán papillómavírus
  • Nemi szemölcs
  • Interferon
  • Tüdőgyulladás
  • Méhnyakrák
  • Hámszövet
  • Cidofovir
  • Nyirokcsomó
  • Parenchima

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

A hypopharynx, a gége és a légcső nem kóros patológiás betegségei

Kezelés és prognózis

A JOLP-ban szenvedő betegek számtalan endoszkópos eljárást igényelhetnek a légutak átjárhatóságának fenntartása érdekében. A papillómák eltávolítására szöveti mikrodébridert vagy CO2 lézert használnak. A cidofovir adjuváns injekciót általában használják, és növelheti a relapszusok közötti intervallumot. 240, 241 Az intralesionális mumpsz vakcina injekció remissziót vált ki a JOLP-ban. 242

Az AOLP konzervatív endoszkópos kivágással kezelhető. A diszplasztikus papillómában szenvedő betegek szoros klinikai nyomon követést igényelnek. A gége papillómájának 63 esetének egyik sorozatában 12 beteg (19%) kezdetben JOLP-ként szerepelt, és a betegség felnőtt korban is fennmaradt. 243 Húsz betegnél (32%) volt egyedüli elváltozás, amelyet endoszkópos kivágással gyógyítottak meg, és 30 betegnél (47%) többszörös elváltozás volt, akiknek 60% -ához többszörös (öt vagy kevesebb) kivágás szükséges. Hét betegnél (8%) florid papillomatosis alakult ki. Az agresszív papillomatosis vagy a floridos agresszív papillomatosis diffúz gége- és légcső-papillomatosisra utal, amely az endolarynx szőnyegét terjeszti, és kiterjedhet a tracheobronchialis fába és a pulmonalis parenchymába. Általában a florid papillomatosis a JOLP-ban vagy az AOLP-ban szenvedő betegek akár 25% -ában is előfordulhat. Ezeknek a betegeknek tracheostomiára van szükségük a légutak szabályozásához, és gégeeltávolításra lehet szükségük a betegség kontrollálásához.

A rosszindulatú átalakulás a gége papillomatosisának féltett következménye. Ez előfordulhat ismert külső promóterekkel együtt (pl. Besugárzás, cigarettázás), vagy ritkán alakulhat ki de novo; az összes gégepapilloma esetében a transzformáció mértéke változó volt, 2% és 17% között. 243–250 A rosszindulatú transzformáció általában a betegség hosszú időtartamával függ össze, és lokalizált és diffúz esetekben fordulhat elő, mind a JOLP, mind az AOLP esetében. A JOLP transzformációs sebessége jóval alacsonyabb, mint az AOLPé, ami körülbelül 10%.

Fül-orr-gégészeti eljárások

Obstruktív gége papillomatosis

A visszatérő légzőszervi papillomatosis, más néven fiatalkori gége papillomatosis, a gyermekek leggyakoribb daganata a gégében és a felső légutakban. A visszatérő légzőszervi papillomatózist az emberi papillomavírus okozza. A terhes nők 10-25% -ában az aktív vagy látens vírusfertőzés bizonyítéka ellenére 400 előfordulásból csak egy fordul elő. 189 A papillómák általában a gégében találhatók a hangszalag peremén, az epiglottisban, a garatban vagy a légcsőben (31-18. Ábra). Kezelés nélkül aphonia, légzési zavar, rekedtség, stridor, jobb kamrai hipertrófia és cor pulmonale tünetei jelentkezhetnek.

A jelenlegi kezelés elsősorban a papillómás szövet műtéti eltávolítása a CO2 lézer segítségével mikroszkópos vizualizációval. Alternatív megoldásként a papillómák műtéti úton eltávolíthatók a lézeres kezelés előtt ultrahangos mikrodéderrel vagy pohárfogóval. Az interferon alfa-n1 alkalmazásával végzett nem sebészeti kezelés néhány gyermek számára előnyös volt. Mindezen kezelések fő célja az elváltozás nagy részének kiküszöbölése anélkül, hogy hegesedést és maradandó károsodást okozzon a mögöttes nyálkahártyában.

Ennek az állapotnak a visszatérő jellege miatt a legtöbb gyermek gyakran visszatér kezelésre. Sokaknak havonta ütemezett látogatásokra lehet szükségük a műtőben, hogy megakadályozzák az ismételt akadályokat. Ha ezek közül az ütemezett ülések egy része elmarad, vagy ha a betegség előrehaladása felgyorsul, a gyermek az obstruktív tünetek akut súlyosbodásával jár, amelyeknek endoszkópos reszekcióra van szükségük. Minden esetben fontos, hogy alapos előzményeket szerezzen be, beleértve a hangváltozásokról vagy a napi tevékenységek során fellépő fokozott légzési nehézségekről szóló kérdést, amelyek a légutak progresszív elzáródását jelezhetik.

A gyakori kórházi ápolás miatt ezek a gyermekek pszichológiailag érzékenyebbé válnak a perioperatív tapasztalatokra. A premedikációt általában kerülik, ha a légutak elzáródásának mértéke jelentős, és aggályok merülnek fel a spontán szellőzés veszélyeztetése miatt. Egyes esetekben a szülők (vagy a gyermek életének helyettesítője) elkísérhetik a gyereket a műtőbe indukció céljából, hogy érzelmi támogatást nyújtsanak, mivel ezek a gyerekek általában idegesek.

Ezek a tulajdonságok nagyfokú specifitást kölcsönöznek a lézernek; ugyanakkor megadják azt az utat is, amelyen a helytelenül irányított lézersugár sérülést okozhat gyermeknek vagy a műtő védtelen személyzetének. 191 A lézersugárzás növeli az abszorbens anyag hőmérsékletét; ezért a gyúlékony tárgyakat, például a sebészeti kendőket, távol kell tartani a lézersugár útjától. A nem védett felületek, például a bőr, megéghetnek, és árnyékolni kell őket. A lézer használatakor nedves törülközőket kell alkalmazni az arc és a nyak bőrének takarására, hogy elkerüljék az elhajlott gerendák égési sérüléseit.

Egyes intézményekben (miután a légutat biztosították) a szakaszos apneikus technika a bénulás, a TIVA és a helyi lidokain alkalmazása. Az elején antiszalagogumot, például glikopirrolátot, dexametazonnal (0,5 mg/kg; maximális dózis 20 mg) adnak az ismételt intubációkból származó nyálkahártya duzzanatának csökkentésére. Óvatos inhalációs indukciót indítanak oxigén és szevoflurán alkalmazásával, miközben a gyermek megkezdi az egyes lélegzeteket, és lassan lehetővé teszi az aneszteziológus segítségét, amíg el nem érik a laryngoscopiához szükséges érzéstelenítés mélységét. Az intravénás hozzáférés létrejön, és a gégét helyi lidokainnal (3-4 mg/kg) érzéstelenítik; ezután értékelik a légutat és elvégzik a légcső intubációját. A választott ETT általában több méretben kisebb, mint ami általában megfelel a gyermek életkorának, mivel a legtöbb esetben a gége bizonyos fokú hegesedést okoz az ismételt reszekciók miatt, és el kell kerülni a sebész nézetének és az ETT-hez való hozzáférésének homályosítását.

Bár a cél az érzéstelenítés kívánt mélységének elérése, hogy a gyermek még spontán légző légutat biztosítson, gyakran részleges elzáródás lép fel, mielőtt a laryngoscopiához szükséges érzéstelenítés megfelelő mélységű lenne. Ezekben az esetekben az állkapocs előre tolása és az anesztetikus körben pozitív nyomás alkalmazása a legtöbb esetben nyitott légutat tart fenn. Ha teljes elzáródás tapasztalható, akkor egyszeri propofol intravénás bolusra (2–3 mg/kg) vagy rövid hatású izomlazítóra lehet szükség az azonnali laryngoscopiához és intubációhoz, vagy ahhoz, hogy a sebész merev bronchoscopy-t hajtson végre.

Amint az ETT helyes pozíciója beigazolódott, adható neuromuszkuláris blokkoló szer (pl. Rokuronium) és a TIVA technika propofollal (200–300 μg/kg/perc) és fentanillal (2–3 μg/kg) vagy remifentanillal az infúziót (szükség szerint 0,1-0,25 μg/kg/perc vagy nagyobb) megkezdjük. Az izmok ellazulása kívánatos egy mozgásképtelen műtéti tér előállításához, és megfelelőségét legjobban egy neuromuszkuláris blokkmonitor segítségével lehet értékelni.

ETT nélküli apneés érzéstelenítő technika a gát legjobb és akadálytalan kilátását nyújtja, és elkerüli a gyúlékony anyagok (például az ETT) jelenlétét a lézersugár útjában. A gyermeket szuszpenziós laryngoszkópiára helyezzük, nedves szempárnákkal védett szemmel, és az otomikroszkópot és a CO2 lézerberendezést összehangoljuk. Ezután az ETT-t eltávolítják, és a műtéti reszekciót az apnoe ismételt periódusai alatt hajtják végre. Az újrabubálás szükségességét az oxigénellátás megfelelősége vezérli, amint azt a pulzoximéter is tükrözi. Az újbóli intubációt a sebész könnyen elvégezheti, ha a trachealis csövet a szuszpenziós laryngoszkópon keresztül közvetlen látásmóddal juttatja el a fém szívószálaként. Minden újbóli intubálás után a CO2-visszatartás mértékét a vég-árapály CO2 figyelemmel kísérésével értékelik, és a hiperventilációt 100% -os oxigénnel folytatják, amíg a csövet eltávolítják és a műtétet nem folytatják. 1

Az apneikus technika olyan módosítása, amely nem igényel endotracheális intubációt, de biztosítja a lézeres műtét során az oxigénellátást, sugárventilátort alkalmaz. A műtéti gégetartály felszerelhető katéterrel, amelyen keresztül a levegő beszívódik, és a tüdőt szakaszosan szellőzteti a sugár. Ennek a technikának az előnye kettős. A műtéti terület rendkívül csendes, mert a rekeszizom nagy kitörései megszűnnek, és a szellőzés zavartalan. A transtrachealis sugárventiláció nagyobb kockázatot jelent a pneumothorax számára, mint a transzglottikus megközelítés. Morbid elhízott gyermekeknél és a kicsi légutak súlyos betegségében szenvedő gyermekeknél a hatékony szellőzés nehezen valósítható meg ezzel a technikával, és alternatív megközelítést kell alkalmazni. 192 További aggodalomra ad okot, hogy elméletileg a sugárventiláció a papilloma vírust eloszthatja a tracheobronchialis fában.

Amikor a műtét befejeződik, az ETT-t visszahelyezik és rögzítik, amíg a gyermek teljesen fel nem ébred. A gégeödéma megelőzésére szolgáló műtét utáni intézkedések, például racém epinefrin inhaláció és/vagy dexametazon alkalmazása szükséges.