Mellkasi érzéstelenítés kórosan elhízott és obstruktív alvási apnoében szenvedő betegeknél

Absztrakt

Ha a testtömeg-index (BMI)> 30 kg/m 2 testtömeg, az elhízott, a 40 kg/m 2 testtömeg-indexű beteg pedig definíció szerint kórosan elhízott (MO). A kóros elhízás számos betegséghez társul, beleértve a magas vérnyomást, a II. Típusú diabetes mellitust, a szív- és érrendszeri betegségeket, az obstruktív alvási apnoét (OSA) és az elhízás hipoventilációs szindrómáját (OHS). Mérsékelt vagy súlyos OSA, gyakran fel nem ismert, a MO-betegek több mint 50% -ánál fordul elő. Valamennyi MO-beteget úgy kell kezelni, mintha OSA-val rendelkeznének, az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek perioperatív kezelésére vonatkozó ASA-gyakorlati útmutató alapján. A STOP-Bang kérdőív egy validált eszköz, amelyet széles körben használnak az OSA szűrésére. Az aneszteziológusoknak magas gyanúval kell rendelkezniük az OHS jelenléte miatt, különösen az idősebb MO betegeknél. Az OHS-ben szenvedő betegeknél még nagyobb a kardiovaszkuláris problémák és a pulmonalis hipertónia kialakulásának kockázata. A MO OSA betegnek, aki preoperatívan használja a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) eszközt, a kórházba kell szállítania berendezését, hogy a műtétet követően helyreálljon.

Számos MO beteget nehéz maszkkal szellőztetni, de a többségnek nem okoz nehézséget a közvetlen laryngoscopy és a sikeres trachealis intubáció. A közvetlen laryngoszkópiával járó lehetséges problémák preoperatív előrejelzői MO-betegeknél a magas Mallampati-pontszám (III vagy IV) és a megnövekedett nyakkerület (> 48 cm férfiak,> 40 cm nők).

A fekvő helyzetben lévő MO betegnek soha nem szabad hagyni, hogy segítség nélkül lélegezzen. Az anesztézia indukciója előtt a MO betegeket a fej emelt laryngoscopy helyzetébe (HELP) kell helyezni. Ha a beteg hemodinamikailag stabil, akkor a műtőasztalnak fordított Trendelenburg helyzetben (RTP) is kell lennie a „biztonságos apnoe idő” (SAT) maximalizálása érdekében. Az elhízott betegeknél nincs nagyobb kockázat a gyomorszívásnak, ezért a gyors szekvenciaindukció (RSI) általában nem szükséges.

Elhízás esetén a gyógyszereket a sovány testtömeg (LBW) és az ideális testtömeg (IBW) alapján adják be. Az egyetlen kivétel a szukcinilkolin, amelyet a teljes testtömegre (TBW) adagolnak.

A depressziós gyógyszereket preoperatív módon kerülni kell, mivel csökkenthetik a hipoxémiára és a hiperkarbiára gyakorolt ventillációs reakciót, és a légutak összeomlását okozhatják. Lehetőség szerint regionális érzéstelenítő technikákat kell alkalmazni. Multimodális fájdalomcsillapítást (helyi érzéstelenítők epidurális, gerinc és paravertebrális fájdalomcsillapításra, nem szteroid gyulladáscsökkentők és alfa-2 agonisták (klonidin, dexmedetomidin)) alkalmaznak a fájdalom kezeléséhez szükséges opioidok mennyiségének csökkentésére.

A MO-betegek tolerálják az egy tüdő ventilációját (OLV) laterális helyzetben, és a kettős lumen csővel (DLT) vagy a hörgő blokkolóval (BB) való tüdőelválasztás sikerességi aránya hasonló a nem elhízott betegekéhez. Noha nincsenek klinikai vizsgálatok az OLV-ról fekvő MO-betegeken, elméletileg egy MO-betegtől nem várható, hogy tolerálja az OLV-t ebben a helyzetben.

A MO-betegek jelentősen több atelectasist, nagyobb FRC-csökkenést és alacsonyabb PaO2-értékeket szenvednek a műtét után, mint a normál testsúlyú betegek.

Hosszú ideig tartó eljárásokat követve a MO-betegekben kialakulhat a rabdomiolízis (RML). A tünetek közé tartozik a zsibbadás, a fájdalom és a gyengeség, amelyek mind regionális érzéstelenítési technikákkal elfedhetők. A kreatinin-foszfokináz (CPK) szérumszintje> 1000 NE/L diagnosztizálható az RML esetében. A társult myoglobinuria akut veseelégtelenséget okozhat. Az RML-t kezdetben agresszív IV folyadékadagolással kezelik.

Kulcsszavak

Klinikai eset megbeszélés

A tüdőrákos 56 éves, 180 cm-es, 148 kg-os (BMI 46 kg/m 2) férfit jobb-felső lobectomiára tervezik. Aktív, és nem számol be korlátozásokkal az építőiparban való munkavégzés terén. Orvosi problémái közé tartozik az enyhe magas vérnyomás és a 2-es típusú diabetes mellitus. Soha nem került kórházba, és korábban nem műtötték. A műtét előtti vizsgálat során felesége azt mondja, hogy éjjel hangosan horkol. Soha nem volt hivatalos alvásvizsgálata (poliszomnográfia, PSG). Vizsgálatkor a III. Fokozatú Mallampati légútja van, nyak kerülete 50 cm. A beteg és sebésze a lehető leghamarabb meg akarja folytatni műtétjét.

Preoperatív menedzsment

Bár a spirometria hasznos lehet, kétséges, hogy ez a beteg képtelen-e elviselni a műtétet, mivel aktív és nincs légzési károsodása. A tüdőfunkciós vizsgálatok MO-betegeknél a tüdő térfogatának csökkenését (főleg az FRC-t) és a korlátozó légzési mintát mutatják.

Figyelembe véve a beteg BMI-jét (46 kg/m 2) és a horkolás előzményeit, valószínűbb, hogy obstruktív alvási apnoe (OSA) van. A beteg pozitívan fogadja a STOP-Bang értékelés 6/8 kérdését (horkolás, magas vérnyomás, BMI, életkor, nyak kerülete és férfi). Bár a PSG-teszt megerősítené a diagnózist, ezt a beteget (és a legtöbb MO-beteget) tesztelése nélkül is úgy kell kezelni, mintha OSA lenne.

Ez a beteg arra vágyik, hogy azonnal folytassa a műtétet. Hasznos lehet a preoperatív CPAP-kezelés több hete, de a műtét késik. Sok beteg nem tolerálja a CPAP-ot, és előfordulhat, hogy megtagadja a készülék viselését.

A stressz echokardiogram informatív lenne, tekintettel az életkorára és a társbetegségekre, de ez nem alapvető fontosságú, mivel magas a testtűrése és aktív. A MO sebészeti betegek többségének nincs szüksége kiterjedt preoperatív szívműködésre.

A műtét előtti területen, kivéve, ha a beteg rendkívül szorong, kerülni kell a szedációt. Midazolam, 1-2 mg IV adható, de opioid premedikáció nem lehetséges.

Mivel a thoracotomiát tervezik, az intra- és posztoperatív fájdalomcsillapításhoz mellkasi epiduralist (TEA) kell elhelyezni. A folyamatos paravertebrális blokk (PVB) alternatív, előnye, hogy jobb posztoperatív profillal rendelkezik (kevesebb hipotenzió és motoros blokád hiánya), mint a TEA. Fontos, hogy az OSA-ban szenvedő MO betegben minden perioperatív opioid, beleértve a posztoperatív PCA opioidokat is, a lehető legkisebb legyen.

Arteriás vonalat kell elhelyezni a kiindulási vérgáz megszerzéséhez, valamint az intra- és posztoperatív monitorozáshoz.

A műtőbe érve nem szabad hagyni, hogy feküdjön le, mivel ez további csökkenését eredményezi az FRC-jében, és csökken a biztonságos apnoe idő (SAT). Úgy kell elhelyezni a műtőasztalon, hogy a felsőtestét párnák és takarók emelik a „fejjel emelt laryngoscopy helyzetben” (HELP).

Intraoperatív menedzsment

A potenciálisan nehéz intubáció mindig lehetséges, különösen azért, mert a műtét előtti értékelése magas Mallampati-pontszámot és nagy nyakkerületet mutatott. A hagyományos IV érzéstelenítéssel történő indukció és a közvetlen gégeoszkópia, a video-laryngoszkópia vagy akár az „éber” száloptikai intubáció választása az aneszteziológus bizalmán és tapasztalatán múlik. A video-laryngoszkópok elérhetőségével ritkán van szükség az intubáláshoz szükséges száloptikás bronchoszkópiára (amely gyakran szedációt igényel). A video-laryngoszkópok segítségével a légcső kettős lumenű csővel (DLT) vagy endotracheális csővel (ETT) intubálható. Második képzett orvosnak vagy nővérnek azonban mindig azonnal elérhetőnek kell lennie, hogy segítse a táska-maszk lélegeztetést (ami gyakran nehéz MO betegeknél) és/vagy a légúti intubációt.

A beteget előzetesen oxigénnel kell ellátni 100% -os oxigénnel, amíg az árapály-oxigén értéke nem haladja meg a 80% -ot. Igazi „gyors szekvencia-indukcióra” nincs szükség, mivel ennek a betegnek nincsenek aspirációs kockázati tényezői. A pácienst maszkkal kell szellőztetni, miután apneássá vált, hogy növelje a SAT-ját, amíg meg nem kezdik a géget.

Ha IV-es indukciót választunk, akkor előnyben részesítjük a propofolt és a szukcinilkolint. A rokurónium használható, de csak akkor, ha a sugammadex elérhető. A szukcinilkolin jobb relaxációt biztosít a légcső intubálásához.

Ha közvetlen laryngoszkópiával a betegnek kedvező a Cormack-Lehane fokozatú nézete, akkor bal oldali DLT-t lehet elhelyezni, és rugalmas bronchoszkópiával ellenőrizni lehet.

Nehezebb nézetekhez gumirugalmi bougie-t lehet behelyezni a glottis-ba, majd ETT-t követni a bougie felett. Ha közvetlen vagy video-laryngoscopiás intubáció és bougie nem lehetséges, akkor egy LMA-t lehet elhelyezni, és ezt követően egy fiberoptikus bronchoszkópot lehet használni a légcső intubálásához. Miután a légutat biztosították, a tüdő elválasztása elvégezhető egy hörgők blokkolójával az ETT-n keresztül, vagy az ETT-t DLT-vel lehet helyettesíteni egy hosszú légútcserélő katéter (AEC) segítségével.

Bár a TIVA-nak vannak elméleti előnyei (kevesebb a hypoxiás vazokonstriktív reflex depressziója), klinikailag nincs különbség az oxigénellátásban az egy tüdő lélegeztetése során egyik technika alkalmazásával sem.

A műtét során mindkét technikával kerülni kell a hosszú hatású opioidokat.

A tüdő mérete nem növekszik az elhízással. Az árapálytérfogatnak a térfogat-szabályozott OLV során az ideális testtömegen (4–6 ml/kg IBW) és nem a tényleges súlyon kell alapulnia. A fennsík nyomása a nyomásszabályozott szellőzés alatt nem haladhatja meg a 30 cm H2O értéket.

A nem szellőztetett tüdő CPAP-ja hasznos az oxigénellátás fenntartására. A szellőztetett tüdő PEEP-jét is fel kell használni.

Operáció utáni menedzsment

A kiegészítő IV opioid fájdalomcsillapítást minimálisra kell csökkenteni; multimodális fájdalomcsillapító technikákat kell alkalmazni mind intra-, mind posztoperatív módon.

A differenciáldiagnózis magában foglalja a thoracotomia és/vagy a rhabdomyolysis során a folyadékkorlátozás rutinszerű gyakorlatából származó hypovolemiát, amely viszonylag gyakran fordul elő MO-betegeknél. Mindkét esetben további IV-es folyadék beadása szükséges.

Szérum CPK-szintet kell elérni a rabdomiolízis miatt másodlagos veseelégtelenség kizárására. Klinikailag szignifikáns rabdomiolízis myoglobinuriát eredményez. Ez általában csak akkor fordul elő, ha a CPK szintje> 5000 NE/L, de agresszív folyadékterápiát kell indítani, ha a CPK szint> 1000 NE/L, az RML szint diagnosztikája.