Mi ok nélkül teszünk: A hipotóniás fenntartó intravénás folyadékok alapértelmezett használata a gyermekgyógyászatban

Levelezési cím

A „Dolgok ok nélkül” sorozat áttekinti azokat a gyakorlatokat, amelyek a kórházi ellátás általános részévé váltak, de amelyek kevés értéket képviselhetnek pácienseink számára. A TWDFNR sorozatban áttekintett gyakorlatok nem képviselik a „fekete-fehér” következtetéseket vagy a klinikai gyakorlati normákat, hanem a kórházi orvosok és a betegek közötti kutatás és aktív beszélgetés kiindulópontjaként szolgálnak. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában. https://www.choosingwisele.org/

ESETBEMUTATÁS

Egy 12 hónapos nőstény akut bronchiolitis miatt kerül be, fokozott légzési munkával és csökkent orális bevitelsel. A vizsga során enyhén dehidrált, 139 mEq/L nátriumszinttel, és 20 ml/kg bolusban 0,9% sóoldatot kap. Tekintettel a beteg gyenge orális bevitelére, a felvevő gyakornok fenntartó intravénás (IV) folyadékot rendel el, és megkérdezi idősebb lakóját, melyik IV folyadékot kell használni. A csapat orvostanhallgatója kíváncsi arra, hogy választanának-e más IV-es folyadékot egy hasonló előadású 2 hetes gyermek számára.

BEVEZETÉS

A fenntartó IV folyadékokat folyamatosan infundálják, hogy megőrizzék az extracelluláris térfogatot és az elektrolit egyensúlyt, ha a folyadékot nem lehet orálisan bevenni. Ezzel szemben az újraélesztési IV folyadékokat bolusként adják be a hipoperfúziós állapotban lévő betegeknek az extracelluláris térfogat helyreállítása érdekében. Az adott IV folyadékkoncentráció a plazma nátrium-koncentrációjával megközelítőleg egyenlő (izotóniás) vagy alacsonyabb (hipotonikus) kategóriába sorolható. A gyakran használt intravénás folyadékok elektrolit-összetételét az 1. táblázat tartalmazza. A dextróz infúzió után gyorsan metabolizálódik, és nem befolyásolja a tónust.

Miért gondolhatja azt, hogy a hipotóniás fenntartó IV folyadékok a megfelelő választás

Holliday és Segar 1957-es kiadványa megalapozta a IV fenntartó folyadék és elektrolit szükségletet a gyermekeknél, és ez volt a kezdeti katalizátor a hipotonikus fenntartó IV folyadékok alkalmazásához. 1 Ez a kézirat azt állította, hogy a hipotóniás IV folyadékok képesek ellátni a fenntartó étrendi követelmények teljesítéséhez szükséges vizet és nátriumot. Ez az állítás vezetett a hipotóniás fenntartó IV folyadékok túlnyomó részében történő alkalmazásához gyermekeknél. Ezzel szemben az izotóniás IV folyadékokat elkerülték, mivel az elektrolitok feletti félelem meghaladja a karbantartási igényeket.

A folyadéktúlterhelés - az ödéma, a hypernatremia és a megnövekedett nátriumterhelés miatt másodlagos magas vérnyomás - nem kívánt következményeivel kapcsolatos aggodalmak miatt egyesek elkerülik az izotóniás IV folyadékokat. 2 A felesleges antidiuretikus hormon (ADH; más néven arginin vazopresszin) kockázatának kitett betegek általános klinikai forgatókönyveivel a gyermekkorú betegek az esetek 78% -ában hipotóniás (izotóniás) IV folyadékot választottak. 3

Miért az izotóniás fenntartó IV folyadékok általában a megfelelő választás a gyermekek számára?

A hipotonikus IV folyadékokra vonatkozó általános ajánlások elsősorban az egészséges emberek folyadék- és elektrolitszükségletének elméleti számításain alapulnak, és a tanulmányok nem igazolták a hipotonikus IV-folyadékok klinikai gyakorlatban történő alkalmazását. 1 Az akut betegeket számos ok miatt veszélyeztetheti a túlzott ADH-szint (lásd 2. táblázat). 2 Ennek eredményeként szinte minden kórházi beteget veszélyeztet a túlzott ADH felszabadulás, ezáltal kiszolgáltatottá teszi őket a hyponatremia kialakulása szempontjából. Az ADH nem megfelelő szekréciójának (SIADH) szindróma akkor fordul elő, amikor a nem szozmotikus/nem hemodinamikus ingerek kiváltják az ADH felszabadulását, ami túlzott szabad vízvisszatartáshoz és ebből következő hiponatrémiához vezet. Schwartz és Bartter 1957-ben számoltak be a SIADH első két esetéről, amikor a bronchon carcinoma hátterében hyponatremia alakult ki. 4 Bár Holliday és Seger publikációja elismerte a vízmérgezés lehetőségét, ezt a jelentést megelőzően írták, és még mielőtt egyértelműen megértették volna az ADH hatását a kórházi betegek nátriumszintjére. 2 A SIADH-t ma a kórházi betegeknél a hyponatremia egyik leggyakoribb okaként ismerik el. 5, 6

Számos tanulmány kimutatta, hogy a hipotóniás IV folyadékot kapó betegeknél lényegesen nagyobb a hyponatremia kialakulásának kockázata, mint azoknál a betegeknél, akik izotóniás IV folyadékot kapnak. 7,8 Az iatrogén hyponatremia ritka, de mégis súlyos szövődménye a hyponatremic encephalopathia, amely magas morbiditási vagy mortalitási arányt hordoz magában. A hyponatremia megelőzése elengedhetetlen, mivel a hyponatremiás encephalopathia korai tünetei nem specifikusak és könnyen elmulaszthatók. 2

Ezen adatok alapján a betegbiztonsági figyelmeztetések a hipotonikus IV folyadékok kerülését ajánlották az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) és Ausztráliában, az Egyesült Királyság gyermekeknek szóló 2015. évi irányelvei pedig az izotóniás IV folyadékokat javasolják karbantartási igények kielégítésére. 11 Bár a fent említett tanulmányok közül többségében túlnyomórészt kritikusan beteg vagy műtéti gyermekbetegek vettek részt, a hipotonikus IV folyadékkal történő hiponatrémia kockázata hasonlóan megnő a nem sebészeti és nem kritikus betegeknél. 10.

Azoknál a betegeknél, akiknél fennáll az ADH túlzott felszabadulásának kockázata, egyesek támogatták a hipotonikus IV folyadékok fenntartási sebességnél alacsonyabb használatát a hiponatrémia kockázatának elméletileg történő csökkentése érdekében, de ez a gyakorlat nem volt hatékony a hiponatrémia megelőzésében. 2,12, kivéve, ha a beteg folyadéktúlterhelés alatt áll, például pangásos szívelégtelenségben, cirrhosisban vagy veseelégtelenségben; az izotóniás fenntartó IV folyadékok nem vezethetnek folyadék túlterheléshez. 3 A rendelkezésre álló bizonyítékok az iv. Fenntartó folyadék kiválasztásának irányítására újszülötteknél vagy fiatal csecsemőknél korlátozottak. Mindazonáltal, a fent említett okok miatt, általában javasoljuk az izotóniás IV folyadékok felírását ebben a populációban.

Melyik izotóniás IV folyadékot kell használni?

A 0,9% -os sóoldat, egy izotóniás IV folyadék nátriumkoncentrációja (154 mmol/l) megközelítőleg megegyezik a plazma vizes fázisának tónusával. A hyponatremia kockázatát fenntartó iv. Fenntartó folyadékokkal értékelő vizsgálatok többsége 0,9% sóoldatot használt, mint a vizsgált izotóniás IV folyadékot. A Plasma-Lyte és Ringer laktátja alacsony kloridtartalmú, pufferolt/kiegyensúlyozott oldatok. Kimutatták, hogy a plazma-Lyte ([Na] = 140 mmol/l) hatékony a hiponatrémia megelőzésében. A ringerek laktátja kissé hipotóniás ([Na] = 130 mmol/l), és beadása a szérum nátrium-csökkenésével jár. 13 Eredményes dilúciós és hiperklorémiás metabolikus acidózis nagyobb valószínűséggel alakul ki nagy mennyiségű, 0,9% -os sóoldat újraélesztés során, mint kiegyensúlyozott oldatok alkalmazásával. 2 Hogy a 0,9% -os fiziológiás sóoldat fenntartó iv. Folyadékok hosszan tartó használata ugyanahhoz a mellékhatáshoz vezethet-e, továbbra sem ismert, mivel nincs elegendő bizonyíték. 2 Kiegyensúlyozott megoldásokat alkalmazó retrospektív vizsgálatok összefüggést mutattak az akut vesekárosodás (AKI) és a mortalitás csökkenésével, összehasonlítva a 0,9% -os sóoldattal. Ugyanakkor egy több mint 2000 felnőtt ICU-beteg RCT-je nem mutatott változást az AKI arányában azoknál, akik Plasma-Lyte-et kaptak, összehasonlítva azokkal, akik 0,9% -os sóoldatot kaptak. 14

Két nemrégiben végzett, egyközpontú, prospektív tanulmány összehasonlította a Ringer-laktát vagy a Plasma-Lyte újraélesztéshez való alkalmazását a 0,9% -os sóoldattal. Az egyik vizsgálat 15 802 kritikus beteg felnőttből, a másik 13 347 nem kritikus felnőttből állt. Mindkét tanulmány kimutatta, hogy a kiegyensúlyozott megoldások 30 napon belül csökkentették a fő káros veseesemények (bármely okból bekövetkezett halál, új vese-helyettesítő terápia vagy tartós vesekárosodás együtteseként) arányát. 15,16 A rendelkezésre álló, közzétett gyermekgyógyászati vizsgálatok azt mutatják, hogy a 0,9% sóoldat hatékony fenntartó IV folyadék a hiponatrémia megelőzésére, amely nem jár hypernatremiával vagy folyadéktúlterheléssel. További gyermekgyógyászati vizsgálatokra van szükség, összehasonlítva a 0,9% sóoldatot a kiegyensúlyozott oldatokkal.

Mikor használjunk hipotóniás IV folyadékokat?

Hipotonikus IV folyadékokra lehet szükség hypernatremiás és szabadvízhiányos vagy vese-koncentráló rendellenességben szenvedő betegeknél, folyamatos vizeletmentes szabadvízveszteséggel. 2 Különös gonddal kell eljárni a fenntartó IV folyadék kiválasztásakor vesebetegségben, májbetegségben vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel ezeket a csoportokat kizárták egyes vizsgálatokból. 12 Ezeknek a betegeknek fennállhat a veszélye a fokozott só- és folyadékretencióra bármely iv. Folyadék esetén, és a folyadék mennyiségét korlátozni kell. A SIADH miatt másodlagos hyponatremiában szenvedő betegek folyadékbevitelének szoros kezelése szükséges; ezek a betegek részesülnek a teljes folyadékkorlátozásból a standard fenntartó IV folyadékmennyiség helyett. 2

Mit kellene tennünk helyette?

A fenntartó IV folyadékokat csak szükség esetén szabad használni, és azonnal le kell állítani őket, amint azokra már nincs szükség, különös tekintettel a közelmúltbeli 0,9% -os sóoldat-hiányra. 17 Minden gyógyszerhez hasonlóan a fenntartó IV folyadékokat is a beteg igényeihez kell igazítani, az IV folyadékok indikációja és a beteg társbetegségei alapján. 2 Figyelembe kell venni a beteg elektrolitszintjének ellenőrzését a IV folyadékokra adott válasz figyelemmel kísérése érdekében, különösen a felvétel első 24 órájában, amikor a hyponatremia kockázata a legmagasabb. Az 5% dextrózt tartalmazó izotóniás IV folyadékokat kell a fenntartó IV folyadékként használni a kórházi gyermekek többségénél, tekintettel a kórházban szerzett hyponatremia arányának csökkentésében bizonyított előnyére. 7,8 A hipotóniás IV folyadékokat el kell kerülni, mint az alapértelmezett fenntartó IV folyadékokat, és csak meghatározott körülmények között szabad felhasználni.

AJÁNLÁSOK

Ha szükséges, a fenntartó IV folyadékokat mindig az egyes betegekhez kell igazítani.
A legtöbb akut beteg kórházi gyermek számára az izotóniás IV folyadéknak kell a választott fenntartó IV folyadéknak lennie.
Fontolja meg az elektrolitok monitorozását a fenntartó IV folyadékok hatásának meghatározásához.

KÖVETKEZTETÉS

Az enterális fenntartó folyadékokat lehetőleg első vonalként kell használni. Noha a hipotóniás IV folyadékok történelmileg a fenntartó IV folyadékot választották, a IV. Folyadékok ezen osztályát a legtöbb kórházi gyermek esetében el kell kerülni, hogy csökkentse az iatrogén hiponatrémia jelentős kockázatát, amely súlyos és katasztrofális szövődményekkel járhat. Szükség esetén izotóniás IV folyadékot kell alkalmazni a kórházi gyermekek többségéhez, mivel ezek a folyadékok jelentősen csökkentik a hyponatremia kialakulásának kockázatát. Visszatérve az eset bemutatásához, a hyponatremia kockázatának csökkentése érdekében az idősebb lakosnak ajánlania kell az izotóniás IV folyadékok megkezdését a 12 hónapos és az elméleti 2 hetes gyermekeknél, amíg az orális bevitel megmarad.

Ön szerint ez alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban „dolog, amit ok nélkül csinálunk”? Mondja el nekünk, mit csinál a gyakorlata során, és javasoljon ötleteket más, „Indoklás nélkül végzett dolgokhoz”. Kérjük, csatlakozzon a beszélgetéshez online a Twitteren (#TWDFNR)/Facebook, és ne felejtsen el „tetszeni” a Facebookon, vagy retweetelni a Twitteren.

Közzététel

A szerzőknek nincsenek releváns összeférhetetlenségeik, amelyekről beszámolni kellene. A beküldött munka bármely aspektusáért harmadik fél nem kapott fizetést vagy szolgáltatást. A szerzőknek nincsenek pénzügyi kapcsolataik az orvostudományi aréna olyan entitásaival, amelyekről befolyásolni lehetne, vagy amelyek potenciálisan befolyásolhatják a jelen beküldött munkában leírtakat.