Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Marcelle Meseeha; Maximos Attia .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 10 .

Bevezetés

A nyelőcső varikái dilatált submucosalis disztális nyelőcső vénák, amelyek összekapcsolják a portált és a szisztémás keringéseket. Ez a portális hipertónia (leggyakrabban cirrhosis következménye), a portális véráramlással szembeni ellenállás és a portális vénás vér beáramlásának megnövekedése miatt következik be. A cirrhosis leggyakoribb fatális szövődménye a varicealis repedés; a májbetegség súlyossága összefügg a varicusok jelenlétével és a vérzés kockázatával. [1] [2] [3] [4]

A portális véna keringése meghaladja a 1500 ml/perc vért, és ha van akadály, ez megnövekedett portális vénás nyomást eredményez. A test válasza a megnövekedett vénás nyomásra a biztosítékok kialakulása. ezek a portoszisztémás biztosítékok elvezetik a vért a portális vénás rendszerről az alsó és felső vena cava felé. Ugyanakkor az egyik fontos rendszer a gasztro -ophagealis kollaterális anyag, amely az azygos vénába ereszkedik és nyelőcső-varikumok kialakulásához vezet. Amikor ezek a varikumok megnagyobbodnak, megrepednek, súlyos vérzést okozva. A nyelőcső visszéréből származó vérzés a nyálkahártya és a gyomorfekély után a harmadik leggyakoribb oka a felső emésztőrendszeri vérzésnek.

Etiológia

A portál hipertónia okai:

Ritkább okok a schistosomiasis, a masszív zsírváltozás, a portális mikrocirkulációt érintő betegségek, mint noduláris regeneratív hiperplázia, és a diffúz rostos granulomatózus betegség, mint szarkoidózis. [5]

A portál hipertónia egyéb ritka okai a következők:

Járványtan

A portál hipertónia gyakori a gyermekek krónikus májbetegségében (CLD).

Nyugaton a portális hipertónia két gyakori oka az alkohol és a vírusos hepatitis. Ázsiában és Afrikában a portális hipertónia leggyakoribb oka a schistosomiasis és a hepatitis B/C.

Kórélettan

A portál hipertóniája a portocaval anastomosis kialakulását okozza a portál keringésének dekompressziója érdekében. A normál portálnyomás 5-10 Hgmm között van, de a portál elzáródása esetén a nyomás akár 15-20 Hgmm is lehet. Mivel a portális vénás rendszerben nincsenek szelepek, a splanchnicus erek és a szív jobb oldala közötti bármilyen szintű ellenállás retrográd áramlást és megnövekedett nyomást eredményez. A biztosítékok lassan megnagyobbodnak és összekapcsolják a szisztémás keringést a portális vénás rendszerrel. Idővel ez egy torlódó submucosalis vénás plexushoz vezet, kanyargósan kitágult vénákkal a disztális nyelőcsőben. A varicealis repedés vérzést eredményez.

A portál hipertónia kórélettana:

A varicealis vérzés kockázati tényezői:

Történelem és fizikai

A varikumok első jele gyakran a gyomor-bélrendszeri (GI) vérzéses epizód jelenléte: hematemesis, hematochezia és/vagy melena. Az okkult vérzés (vérszegénység) nem gyakori.

Értékelés

Első tesztek (labor, képalkotás)

Kezelés/kezelés

Kezelje a mögöttes cirrhotikus társbetegségeket. [6] [7] [8] [9]

A máj encephalopathia és a fertőzés gyakran bonyolítja a varicealis vérzést.

A varicealis szalag ligálása előnyösebb a szkleroterápiánál a vérző varikumok és a nem vérző közepes-nagy varicusok esetén a vérzési kockázat csökkentése érdekében. A ligálásnak alacsonyabb az újravérzése, kevesebb szövődménye van, a vérzés gyorsabban leáll, és a varicealis felszámolása magasabb.

Ismételje meg a ligálást/szklerozálószert a vérzéshez.

Ha az endoszkópos kezelés kudarcot vall, fontolja meg a nyelőcső önállóan kitáguló fém stentjeit vagy a Sengstaken-Blakemore típusú cső perorális elhelyezését akár 24 órán keresztül, hogy stabilizálja a beteget a TIPS-nek.

A varicealis vérzésben szenvedő betegek kétharmadánál alakul ki fertőzés, leggyakrabban spontán bakteriális peritonitis, UTI vagy tüdőgyulladás. Antibiotikum profilaxis 400 mg orális norfloxacinnal vagy IV. Ceftriaxonnal, 1 g q24h legfeljebb egy hétig javallt.

Aktív vérzés esetén kerülje a béta-blokkolókat, amelyek csökkentik a vérnyomást és tompítják a pulzus fiziológiás növekedését akut vérzés során. [10] [11] [12]

Akut vérzés megismétlődésének megakadályozása:

Gyógyszerek

Lásd az endoszkópiát, a májtranszplantációt és az intervenciós radiológiát a TIPS-hez.

Figyelembe kell venni a pneumococcus és a hepatitis A/B (HAV/HBV) vakcinát.

Műtét/egyéb eljárás

A perikután transzhepatikus embolizációt alkalmazták a varicealis vérzés megállítására. Hatékonysága azonban továbbra is kérdéses. Általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nem jelölték meg a műtétet.

A TIPS egy mentési eljárás az akut varicealis vérzés megállítására. Az eljárás azonban súlyos szövődményekkel is jár, beleértve az encephalopathiát és a sönt elzáródását 12 hónapon belül. A TIPS hidat jelenthet a májtranszplantációhoz.

Megkülönböztető diagnózis

Prognózis

Miután a betegnek egyetlen varicealis vérzéses epizódja van, 70% -os esélye van a fellendülésnek. Az újravérző epizódok legalább 30% -a végzetes. A legtöbb halál a vérzést követő első napokban következik be. A halálozási arány a műtéti beavatkozás és az akut varicealis vérzés esetén a legmagasabb.

Bonyodalmak

Gyöngy és egyéb kérdések

Az endoszkópos varicealis ligációt 1–4 hetente meg kell ismételni, amíg a varikák ki nem pusztulnak. Ha megtörtént a TIPS, ismételje meg az endoszkópiát az újravérzés értékeléséhez. Az endoszkópos szűrést két-három évente ismert cirrhosisban szenvedő betegeknél, évente dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél kell elvégezni. Azok a betegek, akiknek a májmerevsége kevesebb, mint 20 kPa, és a vérlemezkék száma meghaladja a 150 000-et, elkerülhetik az endoszkópos szűrést, és éves TE és vérlemezkeszám alapján követhetők.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A nyelőcső-varikumok kezelése szakmaközi csoporttal történik, amely gasztroenterológusból, belgyógyászból, sebészből, invazív radiológusból és intenzív szakemberből áll. A kiválasztott kezelés a betegség súlyosságától és a beteg állapotától függ. Ez egy súlyos életveszélyes rendellenesség, és minden beteget megfigyelt körülmények között kell tartani. A nővér szerepe a monitorozásban kulcsfontosságú. A vitaminokat és az oxigénellátást folyamatosan ellenőrizni kell. Vérmunkát kell követni annak biztosítására, hogy a beteg ne vérszegény legyen és ne alakuljon ki vese- vagy májműködési zavar. A gyógyszerésznek rendelkeznie kell a fő gyógyszerekkel a visszeres vérzés megállításához. Ezenkívül fel kell függeszteni az összes olyan gyógyszert, amely májmérgező. Mivel a betegeknek más kísérõbetegségeik vannak, az ápolónõknek gondoskodniuk kell arról, hogy a betegnél DVT és nyomásos fekély profilaxisa legyen. A varicealis vérzés megállításának számos kezelése komplikációkat okozhat, beleértve a nyelőcső perforációját. Így a beteg szoros figyelemmel kísérése kritikus fontosságú; az ápolóknak rendszeresen ellenőrizniük kell a tüdőtágulást. Az eredmények javításához elengedhetetlen a szoros kommunikáció a csapat között.

Hacsak a portális hipertónia elsődleges oka nem kontrollálható, a kiújulás minden kezelésnél gyakori. A nyelőcső varikációban szenvedő betegek prognózisát őrzik. A multiorganikus elégtelenség, az eljárások szövődményei és a fertőzések gyakran korai halálhoz vezetnek. [13] [14]

Továbbképzési/felülvizsgálati kérdések

Ábra

nyelőcső-varikumok. Kép S Bhimji MD jóvoltából

Ábra

portális venogram a nyelőcső varikációit mutató TIPS-en keresztül. Michael Young közreműködése Steve Pescatori engedélyével