Sebészet

Áttekintés a cikk 4. kötetének 5. kiadása

Si Ching Lim, 1

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

1 vezető tanácsadó, Changi Általános Kórház, Szigorúi Gerincgyógyászati Osztály
2 A fej- és nyaksebészet igazgatója, a szingapúri Changi Általános Kórház

Levelezés: Si Ching Lim, MB ChB, MRCP (Egyesült Királyság), vezető tanácsadó, Geriátriai Orvosi Osztály, Changi Általános Kórház, Szingapúr

Beérkezett: 2017. június 29 Publikálva: 2017. augusztus 9

Idézet: Lim SC, Koh AJH. Táplálkozás és az idős műtéti betegek. MOJ Surg. 2017; 4 (5): 114-120. DOI: 10.15406/mojs.2017.04.00088

Az alultápláltság gyakori az idős műtéti betegek körében. A szövetek műtéti sérülései endokrin és anyagcsere-változások lépcsőfokát idézik elő, amelyek akadályozhatják a műtét utáni teljes gyógyulást. Az alultápláltságra vonatkozó aktív szűrés, a proaktív preoperatív beavatkozás és a posztoperatív táplálkozási támogatás mind kimutatták, hogy csökkentik az izomtömeg lebomlását, csökkentik a katabolizmust és az inzulinrezisztenciát a műtéti sérülések miatt, és csökkentik a posztoperatív szövődményeket.

Kulcsszavak: idősek, alultápláltság, inzulinrezisztencia, perioperatív katabolizmus, perioperatív táplálkozási támogatás

A rosszindulatú daganat gyakran rossz étvágyzal (anorexia) és korai jóllakottsággal jár. Az étvágytalanság a daganatos betegek legfeljebb 50% -ában fordul elő, és rossz táplálékfelvételt eredményez. A Cachexia a csontvázizmok és a zsírszövetek elvesztése miatti súlycsökkenésre utal, az elektrolit és a víz egyensúlyának rendellenességeivel. A cachexiát gyakran étvágytalanság kíséri. Az éhezés miatt bekövetkező szövetvesztés főként a zsírszövetek veszteségét vonja maga után a vázizomtömeg megőrzésével, míg a rákos Cachexia esetében a testtömeg-csökkenés elsősorban a vázizmoktól származik, ami izomgyengeséget, mozdulatlanságot és a légzési izomgyengeség okozta esetleges halált okozza.

A műtét olyan kezelés, ahol a testrészek ellenőrzött és szándékos sérülései katabolizmust eredményező fiziológiai és anyagcsere-változások lépcsőfokával fordulnak elő. Lásd az 1. ábrát. A műtéti beavatkozáshoz szükséges az anyagcsere megfordulása katabolikus állapotból anabolikus állapotba. A táplálkozási támogatás elengedhetetlen a katabolikus állapot korlátozásában és az anabolizmus támogatásában.

1.ábra Sérülés cukorbetegsége.

A böjt műtét előtti metabolikus hatásai

Világszerte megszokott, hogy a betegeket egy éjszakán át éheztessék a műtét érdekében, hogy minimalizálják az aspiráció kockázatát az általános érzéstelenítés során. Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a műtét előtt legfeljebb 2 órás folyadékbevitel biztonságos, az aspirációs kockázat vagy a gyomortartalom növekedése nélkül. A műtét alatti anyagcsere-állapot javítása érdekében kimutatták, hogy a műtét előtt 2-3 órával bevitt szénhidrátital (400 ml 50 g glükóz) elegendő kalóriát tartalmaz az inzulin étkezés utáni szintjére történő stimulálásához. Ennek eredményeként az inzulinrezisztencia körülbelül 50% -kal csökken a műtét után, ha elkerülik a preoperatív éhgyomrot. A megnövekedett inzulin felszabadulás javítja a glükóz perifériás felvételét és kevesebb glükóztermelést. 14

Glükóz metabolizmus és inzulinrezisztencia

A műtét megkezdése után néhány órán belül inzulinrezisztencia alakul ki a szöveti sérülés miatt. Az inzulinrezisztencia mértéke arányos a műtét nagyságával. Az anyagcsere sebessége növekszik, és katabolizmus következik be a glikogén, a zsír és a fehérje lebomlásával. A műtét során fellépő szöveti sérülések endokrin-gyulladásos változásokat okoznak a perioperatív periódusban, ami fokozott glükoneogenezist eredményez a katekolaminok, a glükagon, az ACTH és a citokinek fokozott felszabadulásával. Ennek következtében a szérum glükózszintje gyakran magas, és a glükóz perifériás felvétele romlik, az alacsony inzulinszint inzulinrezisztenciát okoz. A glükóz metabolizmusának változásai hasonlóak a kezeletlen cukorbetegséghez. A hiperglikémiához hozzájárul még a glükóz csepegtetése és a magas szénhidrátterheléssel történő túlzott táplálás. 15 Az éhezéssel ellentétben nincs metabolikus adaptáció a sovány testtömeg csökkenésének csökkentésére a műtét után.

A posztoperatív inzulinrezisztencia a nemkívánatos események előrejelzője, hosszabb tartózkodási idővel. Az inzulinérzékenység minden 20% -os csökkenése esetén a szívműtéti betegek körében a halálozás, a szívelégtelenség, a stroke, a dialízis szükséglet és a fertőzés kockázata több mint kétszeresére nőtt, függetlenül a cukorbetegség állapotától. 16,17 Kevesebb szöveti sérüléssel járó sebészeti technikák, mint a laparoszkópos eljárások, kevésbé befolyásolják a glükóz anyagcseréjét a laparotómiához képest. 18 A választható műtétek során az összes ismertetett metabolikus változást megfordíthatja az inzulin. A posztoperatív periódusban többször nagyobb inzulinadagokra van szükség a glükózszint normalizálásához és a sovány testtömeg lebontásának csökkentéséhez, ami az inzulinrezisztencia jelenlétére utal a posztoperatív időszakban. 19.

Fehérje katabolizmus

Az izomtömeg csökkenése korán és gyorsan bekövetkezik a stressz alatt, és súlyosabb a többszervi elégtelenségben szenvedő betegek körében. Egészséges felnőtt számára a választható hasi műtét 1,2-2,4 kg vázizomtömeg-veszteséget okoz. Égési és szepszisben szenvedő betegek napi 800 g-ot veszítenek az izomtömegből. A vastagbélrák műtéten áteső diabéteszes betegeknél veszteségük 50% -kal nagyobb lehet, mint a nem cukorbetegeknél. 20,21 Az idősek hasonló mértékű fehérje katabolizmust és izomlebontást mutatnak. Az idősek még jobban ki vannak téve az izomtömeg csökkenésének és az ebből eredő testi fogyatékosságnak és a funkcionális hanyatlásnak, mivel az öregedési folyamat, az alultápláltság és az alacsony fizikai aktivitás miatt gyakran fennáll a szarkopénia. 3,22

Műtét utáni koplalás

A korai gyógyulás legfontosabb célkitűzései a működés és a jólét korai visszatérése a műtét előtti szintre. A preoperatív periódus alatt indított inzulinrezisztencia a posztoperatív periódusban is fennáll, ami hatástalan glükóztranszportot eredményez az izomsejtekbe, az izmokból származó fehérje folyamatos veszteséget és kevesebb glikogénszintézist eredményez. Ezek az izmok tömegének és erejének elvesztését eredményezik, funkcionális csökkenéssel. Az ágynyugalom és az alacsony per os táplálékfogyasztás tartama a posztoperatív időszakban tovább hozzájárul az inzulinrezisztenciához és az izomerő csökkenéséhez. Metabolikusan a posztoperatív periódus célja a páciens anabolikus állapotba való visszatérése a műtét katabolizmusából korai táplálkozással és mozgósítással. A posztoperatív periódus korai táplálásával az inzulin felszabadulás körülbelül 6-8-szorosára nő, ami stimulálja a glükóz felvételét a periférián és leállítja a glükoneogenezist. Egyes műtétek utáni esetekben szükség lehet mesterséges táplálékra enterális vagy parenterális úton, ha a szájon át történő bevitel nem elegendő az előírt kalória-követelmények teljesítéséhez. 15

Stratégiák a műtét utáni általános gyógyulás javítására

Egyre növekszik a tudatosság a műtét stresszének csökkentésére, támogatva az anabolizmust és minimalizálva a katabolizmust a posztoperatív gyógyulás fokozása érdekében. A gyors traktussebészeti program multimodális és multidiszciplináris ellátási megközelítést alkalmazva a műtét utáni fokozott gyógyulássá (ERAS) fejlődött. Az ERAS-t elektív vastagbélműtétek számára fejlesztették ki, de mára kiterjedt más főbb műtétekre, például rektális, nőgyógyászati, máj-, felső gyomor- és bélrendszeri és urológiai műtétekre is. Az ERAS célja az általános műtéti eredmények javítása, elsősorban a táplálkozási támogatásra, a fájdalom kezelésére és a korai mozgósításra a funkció korai visszatérésének támogatására. Az ERAS bizonyítottan biztonságos és előnyös az idősek számára. Az ajánlott intézkedéseket és indoklásokat az 1. táblázat sorolja fel. A hatékonyság érdekében a betegeknek mindezen intézkedések kombinációját kell kapniuk, nem pedig az egyes komponensek működését. 23,24

Fő elemek

Ajánlások

Terjesztési tanácsadás és tájékoztatás

Írásbeli és szóbeli utasítások, világos szerepekkel a konkrét feladatokról a perioperatív időszakban az ellátási útvonal betartásának javítása érdekében.

Preoperatív bélkészítés

Csak javallt, hacsak nem szükséges kolonoszkópia az op. Stresszes a betegek, különösen az idősek számára, és nem bizonyítottan csökkenti a fertőzéseket.

Nincs bizonyíték arra, hogy az egyik napról a másikra gyors csökkentené az aspirációs kockázatot. Jelenlegi ajánlások - 6 órás gyors szilárd ételekhez és tiszta folyadékokhoz akár 2 órával az érzéstelenítés előtt.

Preanaesztetikus szorongásoldó és fájdalomcsillapító

Nem bizonyítottan hasznos, okozhat posztoperatív szedációt, kivéve a hosszú távú nyugtató alkalmazást igénylő betegeket.

A vénás trombózis megelőzése

Előnyös az alacsony molekulatömegű heparin. Kezdje a műtét előtt 2-12 órával, amíg a beteg teljesen mozgékony, kompressziós harisnyával.

Egyadagos profilaxis aerob és anaerob organizmusok ellen, a bőr bemetszése és az intraop előtt, ha op értéke> 3 óra.

Rövid hatású érzéstelenítő gyógyszerek és fájdalomcsillapítás a korai gyógyulás érdekében.

Nincs egyetértés a vastagbél op. Keresztirányú/ívelt Vs hosszanti bemetszéseiről. Ajánlás - minimalizálja a bemetszés hosszát.

Nasogastricus cső a dekompresszióhoz

Rutinszerűen nem ajánlott, fokozott a láz, az atelectasis és a tüdőgyulladás kockázata.

Fenntartja az intraoperatív normotermiát

Javítja az endokrin-metabolikus profilt, csökkenti a vérzést, a transzfúzió szükségletét, a sebfertőzéseket és a szívbetegségeket.

Perioperatív IV folyadékok

Tartsa fenn a folyadék egyensúlyát és kerülje a túlterhelést. 2 órával a műtét után kezdje el az orális folyadékokat.

A peritoneális üreg elvezetése

Rutinszerűen nem ajánlott, mivel akadályozza a mobilitást, bizonyított előnyök nélkül.

Csak a mellkasi epidurális idejére ajánlott. A katéter legkorábbi eltávolítása a mobilitás megkönnyítése érdekében.

Műtét utáni hányinger és hányás

Kerülje az emetogén gyógyszereket, szelektíven használja az antiemetikumokat, törekedjen a korai táplálás elérésére.

Epidurális, NSAIDS, paracetamol kombinációban, a jó fájdalomcsillapító hatás elérése érdekében, a korai mobilizáció elősegítése érdekében.

A betegeket arra kell ösztönözni, hogy a műtét után 4 órával szájon át étkezzenek. Az ONS-t a műtét napjától kell kezdeni, amíg a szájon át történő bevitel el nem éri a normális szintet. Az alultáplált betegek esetében hosszabb preop ONS-t kell követni, majd hosszabb ONP-t kell halasztani.

A műtét napján 2 órán át feküdni, utána pedig 6 órán át

Asztal 1 az ERAS 23 elemei

A táplálkozás kezelésének stratégiái

Az ERAS egyes, az idősek táplálkozási támogatása szempontjából fontos összetevőit az alábbiakban részletesen megemlítjük. Ezek az intézkedések nemcsak az idős műtéti betegek táplálkozási állapotának javítása, anyagcsere-profiljuk javítása, hanem a műtét utáni általános felépülésük javítása érdekében is fontosak.

A műtét előtti éhgyomri és szénhidrátterhelés

Az elmúlt évtizedben a gyakorlatban elmozdulás történt a preoperatív éhgyomri időszak 2-3 órára való csökkentésére az eletektív műtét altatása előtt. A betegeket arra ösztönzik, hogy a műtét előtti estig rendesen étkezzenek, az altatás előtt szénhidráttal töltött ital mellett. Ez a változás bebizonyosodott, hogy biztonságos az aspirációs kockázat növekedése nélkül, kivéve a sürgősségi műtéteket vagy a késleltetett gyomorürülést szenvedő betegeket. A beteg táplált állapotban tartása növeli a szervezet inzulinszekrécióját, és csökkenti a hiperglikémiát és az inzulinrezisztencia állapotot a műtét után.

Most az a tendencia figyelhető meg, hogy izo-ozmoláris szénhidrátban gazdag italokat adnak a műtét előtti esténként, az érzéstelenítés előtt pedig legfeljebb 2-3 óráig. Ez a stratégia biztonságosnak bizonyult, mivel a folyadék gyorsan távozik a gyomorból, és csökkenti a betegek szomjúság, éhség, szorongás kellemetlenségeit és csökkenti a kiszáradás kockázatát. Ennél is fontosabb, hogy ez a stratégia a beteget táplált állapotban hozza műtétre, nem pedig éhezési állapotban, amely javítja az inzulinérzékenységet és megőrzi a vázizomtömeget a posztoperatív időszakban. Így a beteg anabolikus állapotban van, és nagyobb előnnyel jár a glükóz felvételének fenntartása a periférián és a testtömeg fenntartása a posztoperatív táplálkozásból. 25 A böjtre vonatkozó jelenlegi ajánlás tehát 6 órás, gyors, tiszta folyadékbevitel 2 óráig az érzéstelenítés megkezdése előtt. Azoknál a betegeknél, akiket preoperatív módon kizártak az orális szénhidrátitalból, a glükóz intravénás infúziója inzulinnal vagy inzulin nélkül ugyanazt a hatást váltja ki, 5 mg/kg/perc glükóz infúzióval. 15

Preoperatív bélkészítés

A bélrezekción átesett betegeknél hagyományos volt a belek ürítése a széklettel, annak érdekében, hogy anasztomotikus szivárgás esetén csökkentsék a posztoperatív fertőzés kockázatát. Technikailag az üres vastagbél megkönnyíti a laparoszkópos műtét manipulálását, az üres vastagbél pedig a sebész megkönnyíti a vastagbéldaganat tapintását. Az összeomlott vastagbél szintén kevésbé valószínű, hogy a széklettel terhelt vastagbél túlzott nyújtása miatt nyomásból ischaemia alakul ki. A béltisztítás azonban nem bizonyult hasznosnak. Éppen ellenkezőleg, fokozza a posztoperatív fertőzést, nem mutatott különbséget az anasztomotikus szivárgásban azokhoz a betegekhez képest, akiknek nem írtak fel vastagbél tisztítást. Azoknál a betegeknél, akiknek nem volt preoperatív tisztítása, rövidebb a LOS és a bélműködés hamarabb visszatér. A bélkészítés megterhelő a betegek, különösen az idősek számára, akiknél folyadék- és elektrolit-rendellenességekkel járó dehidráció alakulhat ki. 27 Mindazonáltal azoknak a betegeknek, akiknek preoperatív béltisztításon kell átesniük, arra ösztönzik őket, hogy a tisztítás alatt vagy után szedjenek szájüregi táplálék-kiegészítőket (ONS), hogy csökkentsék a teljes preoperatív éhomi időszakot, és a tápanyagok felszívódását a béltisztítás nem veszélyezteti. 15

Perioperatív folyadékkezelés

A túlzott só- és vízvisszatartás késlelteti a gyomor-bélműködés visszatérését, mivel bélödémát és megemelkedett intraabdominális nyomást okoz, ami veszélyezteti a mesenterialis perfúziót. A só és a víz túlterhelése a mesenterialis ischaemiával együtt növeli az anasztomotikus szivárgás kockázatát, késlelteti a gyomor kiürülését és a posztoperatív ileust. A posztoperatív ileus negatív hatással van a tartós fájdalommal és kényelmetlenséggel járó betegekre, növeli a pulmonalis szövődményeket és fokozza a katabolizmust a nem megfelelő táplálkozás miatt, és ennek következtében növeli a tartózkodás időtartamát. 32 A posztoperatív ileus csökkentésére irányuló stratégiák közé tartozik az epidurális érzéstelenítés, az opioidok elkerülése, a folyadék túlterhelése és az orális magnézium-oxid (1 g BD a műtét estéjén a kiürülésig). 23

Műtét utáni táplálékfelvétel

Perioperatív táplálkozási támogatás

A tápláléktámogatás tápanyag-támogatás, akár diétával (dúsított ételek és italok, akár orális táplálékkiegészítő), amelyet akár enterálisan, akár parenterálisan adhatunk be. A táplálkozási támogatás általában egyénre szabott, és magában foglalja az étrendi tanácsadást és tanácsokat.

A perioperatív táplálkozás legfontosabb szempontjai a következők:

A táplálkozási kockázat azonosítása és a beavatkozás korai integrálása az általános irányításba.
Kerülje a tartós koplalást.
Helyezze vissza a szájon át történő táplálást a lehető leghamarabb, műtét után.
A vércukor, a folyadék és az elektrolitok metabolikus szabályozása.
Azonosítsa és távolítsa el azokat a tényezőket, amelyek súlyosbítják a katabolizmust vagy rontják a GI működésének visszatérését.
Korai mozgósítás a fehérjeszintézis és az izomműködés megkönnyítésére.

A műtéti betegek táplálkozási támogatásának fő célja a katabolizmus és az alultápláltság csökkentése. A táplálkozási támogatás mutatói között szerepel az életminőség javítása és a műtét utáni funkció visszatérése. A táplálkozási támogatás nemcsak az alultáplált betegek számára javallt. Korán fontolóra kell venni, ha a műtéti páciens perioperatív módon 5 napnál hosszabb ideig nem megfelelő vagy egyáltalán nem vesz be orálisan, vagy azok a betegek, akik nem tudják fenntartani az ajánlott orális bevitel mennyiségének 50% -át több mint 7 napig. Javasoljuk, hogy a táplálkozási támogatást azonnal kezdje meg, amint a kockázatok felismerhetők, és ne várjon az alultáplálkozásig. Parenterális táplálkozásra van szükség, ha az orális és az enterális bevitel útja 7 napnál hosszabb ideig nem képes kielégíteni az igény 50% -át. Az enterális táplálkozási támogatás a kiegészítés előnyös módszere. A parenterális táplálkozás csak akkor vehető figyelembe, ha a GI traktus nem működik, és korán kell elkezdeni, ha tápanyagellátás szükséges. Idős betegek esetében ajánlott átfogó geriátriai értékelést végezni a felvétel során, amely jelzi a táplálkozási kockázatok jelenlétét, különösen a 3 hónapos> 5% -nál nagyobb súlycsökkenést, csökkent táplálékfelvételt, a betegség súlyosságát és a BMI 2-t. 36

A műtét előtti táplálkozási támogatás

Az idős általános műtéti betegeknél két paraméter, az előző 6 hónap 10% -nál nagyobb súlycsökkenése és az alacsony szérumalbuminszint megbízhatóan jelzi a táplálkozási állapotot, és összefüggésben áll a posztoperatív kimenettel. A preoperatív táplálkozási támogatás indoka az alultápláltság kezelése és megelőzése, mivel a műtét gyakran elhúzódó böjtöt és katabolizmust foglal magában. 33

Enyhén alultáplált vagy táplálkozási kockázattal küzdő betegek számára rövid, 7-10 napos, műtét előtti táplálkozási támogatás javasolt. A súlyosan alultáplált betegek esetében hosszabb ideig tartó táplálkozási támogatásra van szükség, ellenállóképzéssel kombinálva. A műtét elhalasztható a kockázatok javítása érdekében, kivéve, ha sürgős eljárásról van szó. Súlyos alultápláltsággal rendelkező betegek esetében a műtéti eljárásokat korlátozni kell a szöveti sérülések minimalizálása érdekében, a műtéti stressz és a katabolizmus minimalizálása érdekében. A műtét előtt jelentős hiányban szenvedő betegek számára a műtét előtti több hetes pótlás ideális a hiány pótlására, de ritkán tolerálható különböző okok miatt. A szarkopéniában szenvedő időseket magas kockázatnak tekintik. Azoknál a betegeknél, akik súlyos táplálkozási kockázattal, alultápláltsággal küzdenek, vagy akik nem tudják a kalóriaigényt enterálisan fogyasztani, parenterális táplálás javasolt a műtét előtt 7-14 napig. 33

Műtét utáni táplálkozási támogatás

Az idős műtéti betegek kezelése összetett és kihívást jelent, a fiatalabb betegekhez képest, többszörös társbetegségük és gyenge tartalékuk miatt. A rossz táplálkozás gyakori az idősek körében, és az egészségügyi dolgozók gyakran nem ellenőrzik őket aktívan. Az alultápláltság és a fogyás a műtéti betegek körében előre jelzi a rossz kimenetelt, a mortalitást és a morbiditást. A műtét mértéke fontos a karcsú testtömeg további katabolizmusának minimalizálása és a műtét utáni további funkcionális hanyatlás megelőzése érdekében. A táplálkozási beavatkozás az ERAS-szal együtt a perioperatív időszakban hasznosnak bizonyult, és jelentős előrelépéseket tett az elmúlt években.