Vese kólika:

Asif Sharfuddin, orvos

Sumit Kumar, orvos

Összegzés: Vesekólikában szenvedő betegeknél a húgyúti elzáródás helye nagymértékben meghatározza a tünetek jellegét (pl. A disztális ureter elzáródása tipikusan unalmas fájdalmat okoz, amely sugárzik az ipsilateralis ágyékba, a herébe vagy a labiumba). A kezdeti értékelés magában foglalja a vizeletvizsgálatot, a teljes vérsejtszámot és a vesefunkciós panelt. A teljes anyagcsere értékelése indokolt, ha a betegnek kockázati tényezői vannak vagy a kőbetegség családi kórtörténetében, kétoldali kőbetegségben vagy krónikusan visszatérő húgyúti fertőzésben szerepel, vagy ha a radiográfiai vizsgálatokban nephrocalcinosis található. A nonkontrasztos CT a választott képalkotó vizsgálat; közel 100% -ban pontos a kőbetegség kimutatására. A fájdalomcsillapítás és a térfogat-bővítés a menedzsment fő alappillére.

A vesekólikával, a nephrolithiasis leggyakoribb megjelenésével az alapellátás és a sürgősségi orvosok egyaránt találkoznak. Bár számos más potenciálisan súlyos rendellenesség okozhat vese kólikát, a kőbetegség diagnózisa általában klinikailag nyilvánvaló és laboratóriumi vizsgálatokkal megerősíthető.

Ebben a cikkben költséghatékony diagnosztikai megközelítést írunk le a vesekólikában szenvedő beteg számára. Megvitatjuk a megfelelő kezelési stratégiákat is, ideértve a jelenleg vizsgált újabb terápiákat is.

PATHOPHIOLÓGIA

A vese kólika fix vagy dinamikus húgyúti elzáródás esetén fordul elő. A húgyutak elzáródásával járó fájdalom a gyűjtőrendszer vagy az ureter nyálkahártyájának nyálkahártya vagy szubmukozális idegvégződésének kövek általi nyújtásából, valamint intersticiális ödémából és a vesekapszula megduzzadásából ered.

Az elzáródás helye nagymértékben meghatározza a beteg által tapasztalt tünetek jellegét. Asztal 1 felsorolja az egyes anatómiai területekhez kapcsolódó tüneteket.

A DIAGNÓZIS ELLENŐRZÉSE

A "vese kólika" kifejezés helytelen elnevezés. A vese kólika nem gyantázik és nem csökken, mint a bél vagy az epe kólika, de viszonylag állandó. A fájdalom hirtelen jelentkezik, és az ureter folyamán a hasüregben sugárzik; az ágyékra vagy a nemi szervekre utalhat. A helyzet megváltoztatása nem enyhíti a fájdalmat. Ezzel szemben az akut peritonitisben szenvedő betegek nyugodtan fekszenek és ellenállnak a mozgásnak.

A kőbetegségnek tulajdonítható vesekólikában szenvedő betegeknél a fájdalom súlyossága és helye a kő méretétől, az elzáródás helyétől és súlyosságától, valamint az anatómia és a fájdalomküszöb változásától függően változhat. Esetenként a fájdalom szakaszos lehet az ureteralis görcsök következtében, amelyeket az intraluminális nyomás változása okoz. A fájdalom jellege változhat, amikor a kő áthalad az ureteren, vagy csökkenhet a hiperperisztaltikusból az aperisztaltikus ureterbe történő átmenetkor. 1

A fájdalom mellett az akut húgyúti obstrukcióban szenvedő betegeknél gyakran jelentkeznek alkotmányos tünetek, mint például étvágytalanság, hányinger, hányás és hasi duzzanat. A láz, hidegrázás, tachycardia és hipotenzió fertőzésre utal.

Történelem. A fájdalom és más alkotmányos tünetek részletes előzményei mellett a kezdeti szűrési és értékelési folyamat részeként meg kell határozni a kő kialakulásának kockázati tényezőit.

Bár a kőbetegség kockázati tényezőinek mélyreható megvitatása meghaladja a cikk kereteit, alaposan meg kell fontolni az olyan tényezőket, mint az étrend, a fizikai aktivitás, a folyadékbevitel, a gyógyszerek (például indinavir, antacidok vagy acetazolamid), és a kórelőzményben húgyúti fertőzések (UTI-k) vagy bélműtétek voltak. Ha a páciensnek vannak kockázati tényezői vagy családi kórelőzményében szerepel a kőbetegség, a bilaterális kőbetegség vagy a krónikusan visszatérő UTI-k személyes története, vagy ha a radiográfiai vizsgálatokban nephrocalcinosis található, akkor teljes metabolikus értékelésre van szükség. 2

A 3–4 mm átmérőjű, kis vese fogak leggyakrabban felelősek a középső vagy a disztális ureter akut elzáródásáért, amely a kólika legsúlyosabb epizódjait okozza. A nagy "staghorn" kalkulumokkal rendelkező betegek általában tünetmentesek.

Fizikális vizsgálat. Vizsgálja meg a beteget traumára, zúzódásokra és bőrelváltozásokra a fájdalom területén. A mellkasi vizsgálat csökkent légzési hangokat mutathat ki, amelyek a mellkas falának szilánkosodása miatt másodlagos atelektázisból származnak. A vakbélgyulladás kizárására hasi vizsgálat szükséges. Nőknél kismedencei vizsgálat szükséges a méhen kívüli terhesség kizárásához. Az inguinális értékelés segít kizárni a sérveket vagy a herezacskót. Végezzen digitális rektális vizsgálatot a prosztata mirigy megnagyobbodásának vagy tömegének értékelésére. A hipoaktív bélhangok peritoneális irritációra utalnak. Tapogassa meg a nyakat annak megállapítására, hogy mellékpajzsmirigy adenoma van-e. Bár ezek a daganatok csak ritkán fordulnak elő, hiperkalcémiával és kőképződéssel társulnak.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A vese kólika differenciáldiagnózisa széles. Az oldalsó fájdalom akár vese, akár nem vese okaiból származhat (2. táblázat). Az elzáródást okozó vérrögök okai között szerepel a glomerulonephritis, a hemophilia, a sarlósejtes betegség és a daganatok. A gombás bezoárok (általában Candida vagy Aspergillus) gyakoriak az újszülöttekben és az immunhiányos gazdákban. A vese kólikától megkülönböztetendő, gyakran előforduló állapotok közé tartozik a méhen kívüli terhesség, az aorta aneurysma és az akut bélelzáródás. Figyelmeztetni kell a fájdalomcsillapítót vagy másodlagos nyereséget igénylő malingereket is.

DIAGNOSZTIKAI TANULMÁNYOK

Vizeletvizsgálat. A hematuria (durva vagy mikroszkópos) a vesekő legkülönbözőbb mutatója (kivéve a kavics vagy kő tényleges áthaladását). 3 A kövekben szenvedő betegek becslések szerint 60-80% -ának van hematuria. 4 Egy sürgősségi osztály (ED) egyik vizsgálatában akut egyoldalú oldalsó fájdalom, hematuria és a hasi röntgenfelvétel pozitív eredményei voltak a kőgyanús betegek kb. 90% -ánál. 5 Teljes obstrukcióban és ureterolithiasisban szenvedő betegeknél a hematuria hiányozhat. A baktériumok és a fehérvérsejtek jelenléte a vizeletben pyelonephritisre utalhat (vesekővel vagy anélkül). Kristályok (oxalát, urát, cisztin vagy struvit) a vizeletben is láthatók.

Szérumkémia. Az ED-ben a teljes vérsejtszám és a vesefunkciós panel (elektrolitok, vér-karbamid-nitrogén és kreatinin) értékes nyomokat ad a szisztémás érintettséghez és a veseelégtelenség jelenlétéhez. A leukocytosis általában fertőzéssel társul. A szérum kalcium-, magnézium-, foszfor- és húgysavszintek felmérése segíthet azonosítani a kőképződés patofiziológiai alapjait. A kőelemzés azonban továbbra is az alkalmazott standard kőelem meghatározása.

A vese kólikában szenvedő beteg, aki visszatérő kőbetegségben és/vagy a kőbetegség kockázati tényezőiben szenved, átfogó munkát igényel; ez járóbeteg-alapon vagy utóellenőrzésen is elvégezhető. A vizsgálatok 24 órás vizeletgyűjtést tartalmazhatnak a pH, nátrium, kálium, magnézium, foszfor, oxalát, kalcium, húgysav és citrát esetében. A vizelet mennyiségét és a kreatinint megmérjük, hogy megerősítsük a gyűjtemény megfelelőségét. A vizeletkultúrák hasznosak a megfelelő antibiotikumok kiválasztásában az UTI-k és a pyelonephritis számára.

Képalkotási lehetőségek. A képalkotás a pontos diagnózis sarokköve vesekólikában szenvedő betegeknél. A vese, ureter és hólyag (KUB) radiográfia egyszerű, olcsó és könnyen elérhető. Az érzékenységet és a specifitást a radiolucens húgysav kövek, a csontos szerkezetekből származó interferencia, a kontraszt felbontása viszonylag gyengébb és a kezelői képességek korlátozzák. A kalkulusok (kalcium, struvit és cisztin) több mint 60% -a radiopacos, és a KUB radiográfián kimutatható. A kőutánzatok olyan meszes szerkezeteket tartalmaznak, amelyek a húgyúti traktusok hátterében lehetnek. Ilyen szerkezetek például a flebolitok, meszes nyirokcsomók, a csigolyatest keresztirányú folyamatának oldalsó széle, epekövek és costochondralis meszesedések.

Az ultrahangvizsgálat hasznos a terhes nők és a kontrasztallergiás betegek értékelésében. Kimutathatja a húgyúti obstrukciót és a radiolucens köveket, valamint felmérheti a vese felépítését, méretét és echogenitását. Az ultrahang szkennelés rendkívül érzékeny a hidronephrosisra, de nem képes kimutatni apró kövek vagy ureter kövek. (Egy tanulmányban az érzékenység csak 19% volt. 7) Ráadásul drága, és az eredmények nagymértékben függenek a kezelői készségektől. Bár a hatalmas hidronephrosis könnyen felismerhető, a finom fokozatok könnyen kimaradhatnak.

Egyes szakértők szerint az ultrahang pulzáló és színes Dopplerrel történő kombinálása lehetővé teszi a vizeletrendszer fiziológiájának kikérdezését az ellenállási indexek és az ureterális sugárzás felmérése érdekében. Mivel azonban ez a technika üzemeltetőtől függ és nagyon unalmas, ezért nem rutinszerűen alkalmazták. A képalkotási módok kombinációja növelheti az érzékenységet és a specifikusságot.

Az intravénás pyelográfiát (IVP) (más néven kiválasztó urográfiának) régóta az urolithiasis diagnosztizálásának preferált vizsgálati eljárásának tekintették (1.ábra). Az IVP képes azonosítani a kövek elhelyezkedését, méretét, alakját és számát, és információt nyújt a vese funkcionális állapotáról. Nagyon érzékeny és specifikus az obstruktív uropathiára. Használatának korlátai közé tartozik a kontrasztallergia, a költség, a nem megfelelő bélkészítés, a veseelégtelenség és az ureter kövek. Az IVP-t általában nem rendelik el az ED-ben, amikor a diagnózis klinikailag nyilvánvaló. Óvatosan kell eljárni intravénás kontrasztfesték adagolásakor cukorbetegeknél, akik metformint szednek. A kontrasztfestéket legjobb elkerülni a cukorbetegeknél, akiknek már fennálló vesebetegségük van; mindazonáltal biztonságosnak tekinthető a normális vesefunkcióval rendelkezők számára. A metformint a kontrasztfesték beadása után 48 órán át el kell hagyni. 8,9

Nonkontrasztos CT. Ez mára felváltotta az IVP-t a vese kólika felépítésében és a nephrolithiasis diagnosztizálásában, és ha rendelkezésre áll, a választás módjának tekinthető (2. ábra). A nonkontrasztos CT érzékenysége 95%, specificitása 98%; 97% -ban pontos a kőbetegség diagnosztizálására. Az ureterkövek azonosításában felülmúlja az IVP-t, és az ureterelzáródás jelenlétének vagy hiányának meghatározásában ugyanolyan jó, mint az IVP. A 10-12 CT rendkívül értékes azoknál a betegeknél, akiknél a klinikai diagnózis nem biztos, mert vizeleten kívüli rendellenességeket, például tömegeket is felvesz. Az egyik jelentés megállapította, hogy az IVP-hez képest a spirális CT gyorsabb volt (26 vs. 69 perc) és csak kissé drágább. 13.

KEZELÉSI OPCIÓK

A fájdalomcsillapítás és a térfogatnövelés a vese kólika kezelésének sarokköve.

Fájdalomcsillapítás. A lehetőségek összefoglalása a 3. táblázat.

Az NSAID-k fájdalomcsillapító és lázcsillapító tulajdonságaik mellett a sérülés helyén is működnek, hogy csökkentik a gyulladást és a hiperperisztaltikát. Úgy tűnik, hogy központilag működnek együtt a kábítószerekkel is.

Krónikus vesebetegségben vagy akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan használja az NSAID-okat; ellenjavallt lehet allergiás betegeknél, akiknek kórtörténetében peptikus fekélybetegség, gyomorhurut vagy vérző diatézis szerepel. A perinefrica-nephricus vérzésének megnövekedett kockázata miatt ne alkalmazzon NSAID-okat olyan betegeknél, akiknél a következő 5-7 napban extrakorporális sokkhullám-litotripsziát terveznek végrehajtani.

A ketorolac hatékonyabb és gyorsabb, mint a meperidin. 14

Kábítószerek. Az opioidok első vonalbeli terápiát jelentenek a súlyos vese kólika enyhítésére. Ezen szerek közül soknak van spasmogén hatása a simaizomzatra, bár ez klinikailag jelentős, nem világos. A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a hányinger, a szedáció, a hangulatváltozás, a hipotenzió, a székrekedés és a kiütés. A kábítószerek, például a kodein és az aszpirin vagy az acetaminofen kombinációi szintén hatékonyak.

Szelektív ciklooxigenáz (COX) -2 inhibitorok. Ezek a szerek fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal bírnak, kevésbé súlyos GI-vel és vérlemezke-gátló mellékhatásokkal, mint a nem szelektív NSAID-ok. A COX-2 inhibitorok intravénás készítményei még nem állnak rendelkezésre, ami korlátozza azok alkalmazását azoknál a betegeknél, akiknél a hányinger és hányás gyakran súlyos fájdalmat kísér. Az in vitro munka kimutatta, hogy a szelektív COX-2 inhibitorok ugyanolyan gátló hatással bírnak, mint az indometacin, az emberi ureterális kontraktilitásra. 15 Tanulmányok folynak ezen szerek szerepének megállapítására a vese kólika fájdalomcsillapításában.

Dezmopresszin. Ezt a vazopresszin analógot tanulmányozzák fájdalomcsillapításra akut vese kólikában. Két vizsgálat bizonyította alkalmazását a klinikai gyakorlatban, önmagában vagy diklofenakkal együtt. 16,17

Egy friss esettanulmány a szubkután paravertebrális blokk sikeres alkalmazását írta le tartós vesekólikás fájdalommal küzdő betegeknél, akik a kő extrakciójának jelöltjei voltak. 18.

Egy nemrégiben készült tanulmányban a nyújtott felszabadulású nifedipin, a kortikoszteroidok, a trimetoprim/szulfametoxazol és az acetaminofen hozzáadása egy szokásos fájdalomcsillapító programhoz magasabb kőátjárási arányt és kevesebb elveszett munkanapot, ED-látogatásokat és műtéti beavatkozásokat eredményezett. 19 A tanulmány azonban nem volt elegendő ahhoz, hogy bármely beavatkozás hatását felmérje.

Hangerő bővítés. Ez az irányítás szerves eleme, mert a vizeletmennyiség növekedése segíti a betegeket a kövek átjutásában. A betegeknek 2-3 liter folyadékot kell inniuk, vagy hasonló térfogatot kell intravénásan beadniuk, ha hányinger vagy hányás tapasztalható. A vizeletmennyiség növekedése azonban súlyosbíthatja a fájdalmat a hidronephrosis és az ureterfunkció növekedése miatt. 20

Mikor kell megfontolni a kórházi kezelést. 4. táblázat a kórházi kezelés több indikációját felsorolja. Azonban a legtöbb beteg, akut vesekólikával és a fogkőből fakadó oldalsó fájdalommal jelentkezik, fiatal és egészséges, akut tünetei miatt kezelhető ED-ben.

A képalkotó vizsgálatok eredményei segítenek meghatározni, hogy kórházi kezelésre és sürgős urológiai beutalásra van-e szükség. Megalapozott kőbetegségben szenvedő beteget ki lehet engedni, ha a kő 5 mm-nél kisebb; a legtöbb beteg spontán átjut az ilyen köveken. Az 5 és 10 mm közötti kövek az esetek mintegy 50% -ában spontán átmennek; a 10 mm-nél nagyobb kövek általában műtéti eltávolítást igényelnek. Urológiai konzultáció indokolt, ha a betegnek fertőzése vagy veseelégtelensége van. Ha az IVP nem működő vesét vagy részben elzáródott ureteret mutat, sürgős urológiai beutalásra van szükség. Érdemes konzultálni egy urológussal, ha a beteg kórházi ápolását választotta. n

Referenciák:

HIVATKOZÁSOK:

Gupta M, Stoller ML. Akut és krónikus vesefájdalom. In: Coe F, Favus MJ, Pak CYC és mtsai., Szerk. Vesekövek: orvosi és sebészeti kezelés. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 463-497.

Nseyo UO, Weinman E, Lamm DL. Urológia az alapellátási orvosok számára. Philadelphia: WB SaundersCompany; 1999: 93-107.

Aronson MD, Rose BO. A beteg megközelítése lehetséges urolithiasis esetén. Naprakész. Elérhető:

. Hozzáférés: 2002. július 16.

Bretland miniszterelnöke. Akut ureter obstrukció - klinikai és radiológiai szempontok. Proc R Soc Med. 1974; 67: 1215-1217.

Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. Klinikai előrejelzési szabály az ureteralcalculusok diagnosztizálására sürgősségi osztályokon. J Gen InternMed. 1993; 8: 57-62.

Bove P, Kaplan D, Dalrymple N és mtsai. A hematuria teszt értékének újbóli vizsgálata akut oldalsó fájdalommal járó betegeknél. J Urol. 1999; 162: 685-687.

Yilmaz S, Sindel T, Arslan G és mtsai. Vese kólika: spirális CT, US és IVU összehasonlítása az ureteralis calculi kimutatásában. Eur Radiol. 1998; 8: 212-217.

Rasuli P, Hammond, DI. Metformin és kontrasztmedia: hol van a konfliktus? Can Assoc. Radiol J., 49: 161-166.

McCartney MM, Gilbert FJ, Murchison LE és mtsai. A metformin és a kontrasztanyag - veszélyes kombináció? Clin Radiol. 1999; 54: 29-33.

10.

Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Az akut oldalsó fájdalom diagnosztizálása: a fokozatlan helikális CT értéke. Am J Roentgenol. 1996; 166: 97-101.

11.

Vieweg J, Teh C, Freed K és mtsai. Fokozatlan helikális számítógépes tomográfia akut oldalsó fájdalommal járó betegek értékelésére. J Urol. 1998; 160: 679-684.

12.

Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR és mtsai. A fokozatlan spirális számítógépes tomográfia értéke az akut oldalsó fájdalom kezelésében. J Urol. 1998; 159: 735-740.

13.

Chen MY, Zagoria RJ. Helyettesítheti-e a nem kontrasztos helikális számítógépes tomográfia az intravénás urográfiát az akut húgyúti kólikában szenvedő betegek értékelésére? J Emerg Med. 1999; 17: 299-303.

14.

Larkin GL, Peacock WF 4., Pearl SM és mtsai. A ketorolac-tromethamin és a meperidinin hatásossága az akut vese kólika ED kezelésében. Am J EmergMed. 1999; 17: 6-10.

15.

Nakada SY, Jerde TJ, Bjorling DE, Saban R. A szelektiveciklooxigenáz-2 inhibitorok csökkentik az ureteralkontrakciót in vitro: jobb alternatíva a vese kólika? J Urol. 2000; 163: 607-612.

16.

el-Sherif AE, Salem M, Yahia H és mtsai. A vese kólikájának kezelése dezmopresszin intranazális spray-vel és diklofenak-nátriummal. J Urol. 1995; 153: 1395-1398.

17.

Lopes T, Dias JS, Marcelino J és mtsai. Az intranazális dezmopresszin spray vese kólika kezelésének klinikai hatékonyságának értékelése. BJU Int. 2001: 87: 322-325.

18.

Nikiforov S, Cronin AJ, Murray WB, Hall VE. Szubkután paravertebrális blokk vese kólika számára. Aneszteziológia. 2001; 94: 531-532.

19.

Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Az ureterális fogkő intenzív és orvosi kezelése. Urológia. 2000; 56: 575-578.