A kóros elhízás hatása a légzésfunkcióra Elvesztett élettan

Ez a fejezet nem releváns a 2017. évi CICM elsődleges tanterv egyetlen szakasza szempontjából sem, mert az elhízásról nincs külön bejegyzés a légzőszervekben. A vizsgabiztos előszava azonban úgy érzi Fontos megjegyezni hogy minden gyakornok számára elvárható, hogy "a tanterv minden szakaszában megismerje a normál fiziológiát és a fiziológiát az életkor, az elhízás stb. stb. stb. stb. Tehát ez a fejezet az elhízás szélsőségeivel foglalkozik. Teljesen kihagyták volna, ha nem az ötödik kérdés (2. o.) A 2008. évi második tanulmányból, amely arra kérte a jelölteket, hogy "írják le a kóros elhízásban fellépő légzési elváltozásokat". Természetesen, amint arra a főiskolai vizsgáztatók rámutatnak, "az elhízás egyre nagyobb problémát jelent a tágabb közösségben", és ez a téma kötelezően bekerült az intenzív terápiás pálya fiziológiai vizsgájába, mivel egységeink gyakran az alapértelmezett célállomássá válnak a a 200 kg feletti tartomány bármilyen aprócska orvosi problémával, mert az OSA.

A légzőszervi változások a kóros elhízásban

Az elhízással kapcsolatos változások E változások hatása

A légúti funkció és szerkezet

A mellkasfal és a tüdőtérfogatok szerkezeti tulajdonságai

A légzőizmok működése

A szellőzés ellenőrzése

A légzőrendszerre vonatkozó követelmények

E szakszerűtlen összefoglaló helyett érdemes lehet felhasználni különféle jogszerű, szakértők által felülvizsgált forrásokat. Stephen Littleton (2012) cikke kitűnő kiindulópontot jelent, és elegendő lenne arra, hogy önmagában felkészüljön az írott cikkre. További nagyszerű vélemények: Sood (2009) és Parameswaran et al (2006). Ezek mindegyike jelentősen átfedi egymást, minden kiadványban néhány egyedi elem található. Alternatív megoldásként, ha a "törvényes" és a "szakértői vélemény" nem a te dolgod, akkor a CICM első és második írásbeli vizsgáján helyi cikksorok válaszolnak az elhízással kapcsolatos egyéb kérdésekre:

"Morbidnak" hívod?

A "morbid" elhízás, bár széles körben elterjedt kifejezés, az orvosi folyosón folytatott beszélgetések során gyakran helytelenül használják, talán inkább a pejoratívabb melléknevek helyettesítésére. Bray (1992) ezt elég világosan megfogalmazza:

"Számos kifejezést használtak a súlycsoport ezen felső 0,1% -ának leírására. A sebészek gyakran használták a kóros elhízás kifejezést olyan emberek csoportjának meghatározására, akiknél az orvosi szövődmények indokolják a műtéti beavatkozást. Ezt a csoportot testes, jumbo, extrém, masszív, rosszindulatú, durva vagy szuper elhízott. "

Mivel a "Jumbo" és a "testes" elfogadhatatlan ezekben a kényes időkben, a "morbid" kifejezés továbbra is biztonságosan orvosi hangzású címke marad, amely elválasztja az elhízott embereket, akiknek nincs szükségük ICU-ra a műtét előtt, azoktól, akik nem.

Eredetileg a sebészek az 1960-as években hozták létre, még több műtét indikációjának előállítása céljából (Payne & DeWind, 1969). Ezek a betegek, elhízásuk "refrakter a konzervatív kezelésre" - állították, ezért az agresszív műtéti kezelés "indokoltnak tűnt". Az eredeti definíció súlyalapú kritériumokat is tartalmazott ("100%, vagy több mint 100 lb, az átlagos testtömeg felett"), de a valódi meghatározás egyértelműen "elég nagy és kétségbeesett volt ahhoz, hogy a szobámba utalhassak egy jejunocolic bypass-ot" . Tekintettel arra, hogy a krónikus hasmenés és a szörnyű elektrolit-rendellenességek voltak a normális gyógyulás, az elhízással összefüggő szövődmények okozta halálozás kockázata meglehetősen nagy volt.

A modern korban a kóros elhízás meghatározása továbbra is sebészeti jellegű. Az Amerikai Bariatrikus Sebészeti Társaság ehelyett a kóros elhízást "egész életen át tartó, progresszív, életveszélyes, genetikailag összefüggő, költséges, többtényezős, többszörös társbetegséggel járó zsírfelesleg-tárolással járó betegségként" határozza meg, amelyet objektív kritériumok szerint legalább 100 font az ideálisnál nehezebb. testtömeg, vagy 40 testtömeg-index (BMI). A 35 feletti BMI akkor is megkapja ezt a címkét, ha "elhízással kapcsolatos egészségi állapotokat tapasztal, például magas vérnyomást vagy cukorbetegséget".

A publikációk gyakran elutasítják ennek a terminológiának a használatát más, tudományosabb definíciók helyett (azaz olyanok, amelyek az elhízással összefüggő betegség fokozott kockázatának valamilyen epidemiológiai progresszióján alapulnak). Például Jonathan Purnell (2018) ehelyett olyan kifejezéseket használ, mint "általános elhízás" (BMI> 30 kg/m 2) és "extrém elhízás" (BMI> 40 kg/m 2), a WHO BMI-alapú osztályozását követve, főként a fehér ember specifikus betegségkockázati mintázata szempontjából releváns. A CDC az elhízást osztályokra osztja, csakúgy, mint a WHO, és a most visszavont 2013-as NHMRC irányelveket a BMI alapján, az alábbiak szerint:

A felső légúti problémák

A főiskolai vizsgáztatók a "garat lágy szöveteinek zsírszűrését" az elhízással járó egyik fiziológiai folyamatként sorolják fel, amely a kórosan elhízott betegeket hajlamossá teszi a légutak elzáródására. Nishimura és mtsai (2003) dinamikus MRI és endoszkópia segítségével egyértelműen bizonyítani tudták, hogy ez a zsúfoltság milyen hatással van az elhízott betegek felső légúti obstrukciójára. Röviden: szörnyű:

A "nehéz intubáció" nem a kóros elhízás fiziológiai következménye, amennyiben az intubáció nem fiziológiai jelenség. A vizsgáztatók azonban az egyik tényezők közé sorolták, ezért pontozhatnak néhány pontot.

Csökkent légzési megfelelés

A tüdő olyan szerv, amely szerencsére megkímélte a zsír lerakódását az elhízás során, de sajnos minden oldalról más struktúrák veszik körül őket, amelyek örömmel benövik a zsírszöveteket. Ez a tüdő térfogatának csökkenését eredményezi (lásd alább), és a tüdő térfogatának csökkenése a tüdő megfelelőségének csökkenéséhez vezet (mivel a tüdő tovább csúszik a meredek térfogat-megfelelés kapcsolaton). A mellkas fala és a has is hozzájárul a teljes légzőrendszer megfelelőségének csökkenéséhez (Pelosi et al, 1996)

Megnövekedett légúti ellenállás

Az elhízott alanyoknál rendszeresen nőtt a légutak ellenállása, miközben a légutak fajlagos vezetőképessége változatlan. E kifejezések definíciójának felülvizsgálata nélkül elég lesz azt mondani, hogy mindez a látszólagos ellenállási változás a csökkent FRC-nek köszönhető. Részben összeomlott tüdő esetén az egyes kis hörgőket körülvevő szövet súlya nagyobb, ezért nő a légáramlással szembeni ellenállás. Mint Rubenstein és munkatársai (1990) ezekből az adataiból kitűnik, amikor az ellenállást tüdőtérfogatra indexáljuk, észrevehetjük, hogy a különbség minimális:

Fokozott igény a légzőrendszerre

Az elhízás hatása a test teljes oxigénigényére valójában kevésbé egyszerű, mint az anyagcsere-igények közvetlen növelése. Pontosabban, a zsírszövet (amelynek itt a legnagyobb a túlsúlya) viszonylag alacsony metabolikus sebességgel rendelkezik. Ergo, a kórosan elhízott egyén kevesebb metabolikus szubsztrátot fog fogyasztani, mint egy ugyanolyan tömegű, nem elhízott egyén (pl. Összehasonlítva egy 200 cm magas és 100 kg súlyú embert egy 140 cm súlyú emberrel). Ez az oxigénfogyasztás valamivel nagyobb lesz, mint amire az ideális testtömeg alapján számíthatunk, mert a kórosan elhízott páciensnek általában valamivel több az izomszövete, mint egy hasonló magasságú sovány embernek. Sőt, maga a légzés több erőfeszítést igényel, ezért több energiát emészt fel.

Röviden, a kórosan elhízott betegek percenként több oxigént fogyasztanak és több szén-dioxidot termelnek, mint a sovány betegek, és ez több, mint az ideális testtömegüktől elvárható lenne, de kevesebb, mint a tényleges testtömegüktől elvárható lenne. Ravussin és mtsai (1982) egy csomó embert bezártak légmentesen záródó kamrákba, majd 24 órás periódusból mérték az energiafogyasztásukat; Az RMR elhízottaknál 7592 ± 351 kJ/nap, közepesen elhízottaknál 6652 ± 242 kJ/nap, a kontrollokban 6118 ± 405 kJ/nap. Megjegyzendő, hogy a kontrollok nem voltak egészen aprók (átlagosan 103 kg), de az elhízottak rendesen elhízottak (

Fokozott légzési munka

A kórosan elhízottak számára a hétköznapi légzés több energiát igényel. Megnövekedett hasi és mellkasfal-tömegük miatt a betegesen elhízott betegek "a teljes VO2 aránytalanul magas százalékát fordítják légzőszervi munkára, még csendes légzés közben is" (Kress és mtsai, 1999). A várható O2/CO2 további fluxus mennyisége körülbelül a normál értékek 150% -a.

Csökkent a légzőszervi reflexek reaktivitása

Az elhízott alanyok hajlamosak magasabb nyugalmi PaCO2 értéket tartani, ezt a jelenséget elhízási hipoventilációs szindrómának nevezik. Az éber állapotban megemelkedett CO2 eme jellemzője választja el ezt az egyszerű obstruktív alvási apnoétől. Olson és Zwillich (2005) nagyon jól leírják ezt a dolgot. A hipoxia nem része a definíciónak, de nagyon gyakran a prezentáció része. Ezek az alanyok, amikor erre laboratóriumban kényszerülnek, hiperventilálódhatnak normális CO2-szintre (Leech és mtsai, 1991), ami azt sugallja, hogy a légzőizmaikkal nincs semmi belső baj - inkább a légzés akaratlan háttérszabályozása az, ami törött. Úgy gondolják, hogy ennek kórélettana összefügg a fent említett reflexek tompulásával, amely alvás közben jelentkezik (ahol a beteg krónikusan hiperkapniának és hipoxiának van kitéve).

A tüdőmennyiség változásai

A tüdőmennyiségről és -kapacitásokról szóló fejezet erről részletesebben szól, ezért itt elég lesz azt mondani, hogy:

A teljes tüdő kapacitás (TLC) csökken, ami főleg azért
Az FRC csökken, ami viszont az
Az ERV csökken
Az RV és az IC ugyanaz marad.

Ezeket az adatokat diagramosan ábrázolhatjuk, ha kölcsönkérünk néhány adatot Jones et al-tól (2006):

Ez tükröződik az elhízott alanyok spirometriás eredményeinek néhány változásában. A FEV1/FVC arány általában jól megőrzött, kivéve, ha az alany valóban óriási méretű, de mind a FEV1, mind az FVC általában csökken a testtömeg növekedésével. A zsír központi eloszlása ebben nagyobb jelentőséggel bír, mivel az ERV-t és az FRC-t főleg a zsírszövet súlya csökkenti, mivel beborítja a csomagtartót.

Szellőzés/perfúzió eltérése és megváltozott gázcsere

Az elhízott betegek PaO2-értéke általában alacsonyabb, mint a sovány betegeknél. Ezt nem mindig lehet publikált cikkekben bizonyítani; például Vaughan és munkatársai (1981) lényegében normális PaO2-értékeket jelentettek egy olyan betegek körében, akiknek átlagos BMI-je 50 körül volt. Ha azonban az emberek valóban képesek bizonyítani a gyenge oxigénellátást ebben a csoportban, akkor ezt általában a V/Q eltérésnek tulajdonítják. az összeomlott tüdőbázisokban. "A tüdőbázisok viszonylag túlterheltek és alul szellőznek, ha az elhízott betegeket ülő helyzetben vizsgálják" - panaszolja Littleton (2012). Ez összhangban áll az FRC és az ERV csökkenésének megállapításával.

Előző fejezet: Az életkorral kapcsolatos változások a légzési fiziológiában