A szuper-szuper elhízás (BMI> 80) végzetes esete nekrotikus lágy szöveti fertőzésben szenvedő betegeknél

Toshihiko Yoshizawa

1 Akut Kritikus Klinikai Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Kouhei Ishikawa

1 Akut Kritikus Klinikai Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Hiroki Nagasawa

1 Akut Kritikus Klinikai Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Ikuto Takeuchi

1 Akut Kritikus Klinikai Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Kei Jitsuiki

1 Akut Kritikus Egészségügyi Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Kazuhiko Omori

1 Akut Kritikus Egészségügyi Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Hiromichi Ohsaka

1 Akut Kritikus Klinikai Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Youichi Yanagawa

1 Akut Kritikus Egészségügyi Orvostudományi Osztály, Shizuoka Kórház, Juntendo Egyetem, Japán

Absztrakt

Egy 35 éves férfi (magasság, 169 cm; testtömeg, 240 kg; BMI, 84) a bal lábfájdalom és duzzanat miatt felkereste a Bőrgyógyászati Osztályt. A bal láb fókuszált fokozott komputertomográfiája (CT) kizárta a mélyvénás trombózis szövődményeit. A bal láb műtéti feltárása nekrotikus lágyrész-fertőzés diagnózisát eredményezte, de az amputációt súlya miatt kizárták. A páciens végül a kórházi kezelés negyedik napján többszörös szervi elégtelenségben halt meg. A műtéti anyag tenyészete feltárta a Streptococcus dysgalactiae-t. A jelen eset azt sugallja, hogy a túlsúlyos betegeket agresszíven kell kezelni, mielőtt halálos szövődmények jelentkeznének.

Bevezetés

Az Egészségügyi Világszervezet elhízással kapcsolatos konzultációja a következő testtömeg-index (BMI) kategóriákat határozza meg: alulsúly (BMI 80), amelyet nekrotikus lágyrész-fertőzés bonyolít.

Esetleírás

Egy 35 éves férfi (magasság, 169 cm; súly, 240 kg; BMI, 84) bal lábfájdalom, bőrpír és duzzanat miatt kereste fel a Bőrgyógyászati Osztályt. A bal láb fokozott fokozott komputertomográfiája (CT) kizárta a mélyvénás trombózis szövődményeit. Cellulitist diagnosztizáltak nála, és a Cefdinir vényével küldték haza. Másnap bal lábának tünetei romlottak, és újra felkereste a Bőrgyógyászati Osztályt. Vérének biokémiai elemzése több szervi diszfunkciót tárt fel, ezért konzultációt folytattunk az osztályunkkal. A beteg kórtörténetében visszatérő cellulitis volt, gyermekkora óta elhízott. Otthoni bontásban alkalmazott. Fizikális vizsgálaton a fájdalom miatt nem tudott egyedül állni. Mivel a hordágy nem tudta befogadni, egy kórteremből előkerült egy ágy; kilenc ember emelte az ágyra. A beteg befogadásához el kellett távolítani az ágy oldalsó rudait.

Felvételkor a beteg Glasgow Coma skála pontszáma 15 volt. A fizikai vizsgálat a következőket tárta fel: vérnyomás, 174/65 Hgmm; pulzusszám, 108 ütés/perc; légzési sebesség, 30 légzés percenként; SpO2, 98% (3 liter/perc oxigénnel, orrkanül segítségével); és a testhőmérséklet, 36,7 ℃. Bal lábán vörösség, duzzanat és gyengédség volt (ábra). A vénás gázelemzés a következőket mutatta ki: pH 7,352; PCO2, 28,8 Hgmm; PO2, 61,7 Hgmm; HCO3-, 15,5 mmol/l; és laktát, 6,2 mmol/l. Az elektrokardiogramon sinus tachycardia mutatkozott. A mellkas röntgenogrammán a szív megnagyobbodása mutatkozott. A szepszis fókuszának kimutatására a CT nem volt elvégezhető, mivel a CT berendezés nem tudta befogadni a beteget.

A beteg bal lábát érkezéskor. Bal lábán vörösség, duzzanat és gyengédség mutatkozott.

A vér biokémiai elemzése a következőket tárta fel: fehérvérsejtek száma, 6800/μL (neutrofilek 96%, limfociták 2%, monociták 2%); hemoglobin, 14,0 g/dl; vérlemezkeszám, 9,0 × 104/μL; C-reaktív fehérje, 12,8 mg/dl; aszpartát-aminotranszferáz, 315 NE/L; alanin-aminotranszferáz, 93 NE/L; glükóz, 78 mg/dl; vér karbamid-nitrogén, 26,0 mg/dl; kreatininszint, 1,34 mg/dl; kreatinin-foszfokináz, 9 670 NE/L; aktivált parciális tromboplasztin idő, 38,7 (27,5) s; a protrombin idő nemzetközi normalizált aránya, 1,83; fibrinogén, 261 mg/dl; és fibrinogén bomlástermék, 21,4 mg/dl. Kísérletesen diagnosztizálta a szepszist, amelyben a bal láb fertőzése miatt több szervelégtelenség mutatkozott.

Trachealis intubáció után Ringer-laktát, linezolid és meropenem hatalmas infúziójával kezelték. A bal lábának műtéti feltárását az ágyon végezték el, mert a műtőasztal nem tudta elviselni a beteg súlyát. A nekrotikus lágyrész-fertőzés diagnózisát felállították. A bal láb amputációját a beteg súlya miatt nem hajtották végre. Az ápolók nem tudták áthelyezni a beteget. Laboratóriumi eredményei átmenetileg javultak a második kórházi napon, de az oligouria a felvétel után is folytatódott. A páciens elhízása miatt lehetetlen volt biztosítani a kanült a vesepótló kezeléshez. A páciens végül a negyedik kórházi napon többszörös szervi elégtelenségben halt meg. A műtéti anyag tenyészete feltárta a Streptococcus dysgalactiae-t. A vértenyésztést a páciens túlzott elhízása miatt nem hajtották végre.

Vita

A> 80-as BMI-vel rendelkező betegek kezelésével számos probléma merül fel. A jelenlegi beteget néhány ember nem tudta könnyen mozgatni, és helyzetének megváltoztatása nagyon nehéz volt, ezért a legalapvetőbb manőverekhez is speciális emelőgépre volt szükség. Ezenkívül a CT-t nem lehetett elvégezni, mivel a kapu nem tudott ekkora beteget befogadni. A vénás út biztosítása nagyon nehéz volt, és egyes anyagok a beteg szubkután zsírának vastagsága miatt nem jutottak el az érfekvésig. Az infúziók és a gyógyszeradagok megfelelő mennyiségét szintén nehéz volt meghatározni. A szepszisben szenvedőknek 30 ml/kg kristályoid vagy ≥4 mmol/l laktát adagolása ajánlott a szepszisben szenvedő betegek számára a 2016. évi túlélő szepszis-irányelvek (6) alapján (30 ml/kg × 240 kg = 7,200 ml). A szepszisben szenvedő betegeknél az 5 intenzívebb folyadék beadása az első intenzív osztály (ICU) napján azonban jelentősen megnövekedett halálozási kockázattal és jelentősen megnövekedett kórházi költségekkel jár. A kilogrammonként meghatározott gyógyszeradag könnyen meghaladja az egészségbiztosítás által fedezett maximális dózist. Ennek megfelelően az általános kórházak számára nagyon nehéz a 80-nál nagyobb BMI-vel rendelkező betegeket kezelni.

A túlzott elhízás gyakran többrendszeri szervi diszfunkcióval jár együtt, ez az állapot a magas morbiditás és mortalitás arányával, valamint kevés kezelési lehetőséggel jár. Ezenkívül a szokásos képalkotó technikákat és eljárásokat nehéz vagy lehetetlen alkalmazni, és a jelen esethez hasonlóan gyakran szakértői beavatkozást igényelnek. A szuper-elhízás kezelésére műtéti lehetőségeket alkalmaztak. Ezek gyors fogyást, a légzési funkció javulását, az anyagcserét és a gyulladás csökkenését eredményezik (15). Ennek megfelelően agresszív kezeléseket, beleértve a korai sebészi beavatkozást a túlsúlyos betegek számára, halálos szövődmények kialakulása előtt kell ajánlani.

A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük (COI).

Pénzügyi támogatás

Ez a kézirat pénzügyi támogatást kapott az Oktatási, Kulturális, Sport-, Tudományos és Technológiai Minisztériumtól (MEXT) - A magánegyetemek stratégiai kutatási alapítványának támogatott programja, 2015-2019, a következő témában: [A teljes kutatási rendszer felépítése az átfogó katasztrófák és orvosi menedzsment, amely széleskörű katasztrófának felel meg].