Biliáris kőbetegség

Kapcsolódó kifejezések:

Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia
Koledokális ciszták
Szigorú
Etiológia
Echográfia
Számítógéppel támogatott tomográfia
Hasnyálmirigy-gyulladás
Közös epeutakő
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Kőkivonás

Andrew W. Yen, Joseph W. Leung, Ercp (harmadik kiadás), 2019

Bevezetés és tudományos alapok

Az epeúti kőbetegség a leggyakoribb ok a terápiás endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) elvégzésére. A nyugati országokban a koledocholithiasis elsősorban az epekövek áthaladásával függ össze az epehólyagból a közös epevezetékbe. A choledocholithiasis klinikai megjelenése a tünetek nélkül változik az epeúti kólikán, a sárgaságon, a kolangitiszen és/vagy az akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladáson. Az ERCP fontos szerepet játszik az epeúti kőbetegség epeúti szövődményeinek kezelésében vagy megelőzésében.

A diagnosztikai ERCP-t általában hígítatlan vízoldható kontraszt alkalmazásával hajtják végre, és a korai töltésű fluoroszkópos képeket gondosan elemezni kell a kövek tekintetében, amelyek gyakran meniszkusz jelű kitöltési hibának tekinthetők (19.1. Ábra, A, B). Ha azonban az epevezeték kitágult, akkor hígított kontrasztot kell használni, hogy elkerülhető legyen a kis kövek kitágult csatornában való sűrű kontraszt általi elfedése. Azoknál a betegeknél, akiknél gyaníthatóan intrahepatikus kövek vannak vagy a szűkület közelében található kövek, okklúziós kolangiogramra is szükség lehet a kövek megjelenítéséhez (19.1. Ábra, C). Ez a kolangitis kiváltásának vagy súlyosbodásának kockázatával járhat, ha a túlzott kontrasztot egy elzárt rendszerbe injektálják, ami megnöveli az intrabilitációs nyomást.

Bár az epevezeték intraluminális töltési hibáinak többségét kőbetegség okozza, a töltési hiba nem patognomonikus a choledocholithiasis esetében. A szabálytalan alakú vagy amorf elváltozások más entitásokhoz, például nyálkához kapcsolódhatnak, például az epevezeték intraductalis papilláris neoplazmája (IPNB), vérrögök, paraziták, polipoid rosszindulatú daganatok vagy más etiológiák esetén. Megfelelő differenciáldiagnózist kell mérlegelni a beteg klinikai összefüggésében, mielőtt megkísérelnék a kitöltési hiba kivonását.

A sikeres kőextrakció elérése érdekében elsődleges fontosságú a kő méretének értékelése a disztális közös epeutak sphincterotomiájának és kaliberének nagyságához (vagyis a „kijárat átjárójához”) képest. A sphincterotomiának megfelelő méretűnek kell lennie, hogy lehetővé tegye a kő áthaladását. A záróizomméret mérésének egyik módszere az, hogy egy teljesen meghajlott záróizomot húzunk át a vágott papillán. A nagyvonalú sphincterotomia lehetővé teszi a meghajlott sphincterotome könnyű áthaladását. Alternatív módszer a kő extrakciójának könnyűségének felmérésére az, hogy felfújott (körülbelül a kővel megegyező méretű) kőkihúzó lufit húzunk át a disztális epevezetéken és a sphincterotomián. Ha a ballon könnyen áthalad, akkor a kő kitermelése valószínűleg egyszerű lesz. Ha a ballon deformálódik, amikor áthalad a distalis epevezetéken, vagy ha a ballon áthalad a sphincterotomián, akkor felesleges ellenállás tapasztalható, akkor valószínűleg nehéz lesz a kő kitermelése és további terápia - például a sphincterotomia ballon dilatációja és a distalis epevezeték ( lásd a 18. fejezetet) - szükség lehet a kő kitermelésének megkönnyítésére. Ezenkívül megfelelő tartozékoknak kell rendelkezésre állniuk az előrelátható szövődmények kezelésére.

A kezdeti kicsi sphincterotomia utáni, vagy adott esetben sphincterotomia nélküli léggömb-dilatációt vagy sphincteroplasztikát szintén gyakrabban alkalmazták egy nagy kő eltávolításának megkönnyítésére, elkerülve a nagy sphincterotomia vérzésének és perforációjának kockázatát (lásd 18. fejezet).

Parazita betegség: Trópusi parazita fertőzések endoszkópos diagnosztizálása és kezelése

Nageshwar Reddy,. Banerjee Rupa, az ERCP-ben, 2008

BEVEZETÉS

Az epeutak parazita fertőzése a hepatobiliaris betegség gyakori oka a fejlődő országokban és a fejlett országok vidéki területein. A fejlődő országokban az epe paraziták gyakran utánozzák az epeúti kőbetegséget. A nemzetközi utazások és bevándorlás megjelenésével a fejlett országok orvosai egyre gyakrabban találkoznak ezekkel a feltételekkel. Az ascariasis, a hidatid májbetegség, a clonorchiasis, az opisthorchiasis és a fascioliasis az epeutak parazita fertőzései. Előfordulhatnak kolesztázis, obstruktív sárgaság, epeúti kólika, akut kolangitis és ritkábban hasnyálmirigy-gyulladás. A hasi ultrahang megkönnyíti a diagnózist a legtöbb esetben. Noha az orvosi terápia továbbra is a kezelés alappillére, az epeúti szövődmények előfordulásakor elengedhetetlen az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) és az epevezeték-tisztítással járó endoszkópos sphincterotomia. 1 Ellentétben az ascariasissal és a hidatid betegséggel, amelyekben a radiológiai felmérés alapján a clonorchiasis, az opisthorchiasis és a fascioliasis diagnózisa nem endémiás területeken alapos klinikai gyanút igényel.

Akut hasnyálmirigy

Képalkotás

A jobb felső negyed ultrahangját minden akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt felvett betegnél el kell végezni. Az ultrahang képalkotás rossz mód az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához, de nagyon hasznos az epeutak kőbetegségének mint a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiai tényezőjének jelenlétének felmérésére.

A hasi sima filmek hasznosak más lehetséges diagnózisok kizárására, például a bélperforáció vagy az elzáródás. A sima filmben „őrszem hurok” vagy „vastagbél levágási jele” is megjelenhet, ami akut hasnyálmirigy-gyulladásra utal. Az őrszem egy ileus a vékonybél egy szegmensében, és a vastagbél elvágási jelét a hasnyálmirigy-gyulladásból eredő vastagbélgörcs miatt a lép hajlásától disztális levegő hiánya okozza. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás generalizált ileust okozhat, amely a sima hasi filmeken látható.

A mellkasi röntgen feltárhatja a légzési kompromisszum lehetséges okait, például pleurális folyadékgyülemeket, atelectasist vagy súlyos esetekben akut respirációs distressz szindrómát.

Hasi CT-vizsgálatot kell használni az akut hasnyálmirigy-gyulladás, különösen a hasnyálmirigy-nekrózis vagy a folyadékgyűjtemények súlyosságának és jelenlétének meghatározására.

Az epevezetékek betegségei

Petros C. Benias, orvos. Ira M. Jacobson, MD, a májbetegség kézikönyve (negyedik kiadás), 2018

Absztrakt

Az epeutak rendellenességei gyakran az obstrukcióval kapcsolatos tünetekkel és jelekkel jelentkeznek, beleértve a fájdalmat, a sárgaságot, a viszketést, a lázat és a máj biokémiai vizsgálati szintjének kóros szintjét. A leggyakoribb betegség a koledocholithiasis, amely számos közvetlen és közvetett következményt eredményezhet, beleértve a kolangitist és a hasnyálmirigy-gyulladást. A diagnózis felállítása egyszerű lehet azoknál a betegeknél, akiknél a klasszikus tünetek jelentkeznek. Az epeúti kőbetegségnek azonban sokféle prezentációja lehet, beleértve a tünetek hiányát is, ebben az esetben a keresztmetszeti képalkotás fontos szerepet játszik a diagnózisban. A szigorúság elzáródást is okozhat, és bár a többség rosszindulatú daganat miatt aggódik, számos jóindulatú entitást kell figyelembe venni, mint például az elsődleges szklerotizáló kolangitist és az immunglobulin G4-hez kapcsolódó betegséget. Végül a technika fejlődésével az epevezeték számos premalignus és korai rosszindulatú elváltozását ismerték fel, beleértve az epeutak intraepithelialis neopláziáját és az epeúti intraductalis papillaris neoplazmákat. Mindezen körülmények között az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia, valamint a kolangioszkópia és más fejlett képalkotó technikák fontos diagnosztikai és terápiás szerepet játszik.

Hasnyálmirigy-transzplantáció

Neeraj Singh,. Jon S. Odorico, Fertőző betegségek (harmadik kiadás), 2010

FERTŐZT PANCREATIC PSEUDOCYST

A hasnyálmirigy pseudocystája ritka a hasnyálmirigy-transzplantáció után. Úgy definiálják, mint egy hasnyálmirigy enzimekben gazdag, de nem bélben lévő tartalmú peripankreatikus gyulladásos folyadékgyűjtemény, amelyet egy nonepithelialis rostos fal lokalizál. A betegeknél általában nem specifikus hasi panaszok jelentkeznek, beleértve általános rossz közérzetet és gyengeséget, hányingert, hasi fájdalmat, lázat és súlycsökkenést; a szérum amiláz és a lipáz emelkedése gyakori. BD esetén a vizelet rossz szaga és az UTI együtt élhet. CT-vizsgálatot kell készíteni. Úgy gondolják, hogy a hasnyálmirigy-transzplantációban az álciszta képződés hasonló eredetű, mint a natív hasnyálmirigy - nevezetesen a gyulladásos hasnyálmirigy-gyulladás. A hasnyálmirigy-transzplantáció hasnyálmirigy-gyulladása leggyakrabban a refluxhoz és a neurogén hólyaghoz, az alkoholhoz vagy a csatorna szűkületéhez kapcsolódik. Az epeúti kőbetegség, bár gyakran hozzájárul a natív hasnyálmirigy-gyulladáshoz, a transzplantáció során szinte nem is létezik.

A transzplantált hasnyálmirigyet átfogó lokalizált folyadék a CT-vizsgálat során hasnyálmirigy-pseudocystára utal (78.5. Ábra). A hasnyálmirigy-álciszta fejlett kapszulája néha megfigyelhető, csakúgy, mint egy kitágult hasnyálmirigy-csatorna. A folyadékgyűjtés aspirációja szükséges az organizmusok jelenlétének értékeléséhez, valamint a folyadék természetének meghatározásához (78.6. Ábra). A bilirubin hiánya és az amiláz jelenléte az aspirátumban a sinus qua non a hasnyálmirigy pseudocysta diagnózisában.

A menedzsment utánozza a natív hasnyálmirigy pseudocystáját. Ha a hasnyálmirigy álsejtje fertőzött, kulcsfontosságú a külső vízelvezetés és az antibiotikus terápia. A viszonylag tünetmentes betegeknél 6 cm-nél kisebb átmérőjű steril pseudocysták várhatóan kezelhetők. A hasnyálmirigy-álciszta tartós fertőzése hosszantartó antibiotikum-terápiát (akár 6–8 hétig) és perkután vízelvezetést igényelhet (78.5. És 78.6. Ábra). A konzervatív intézkedések ellenére a tartósan magas amilázelvezetés lehetséges kommunikációt sugall a hasnyálmirigy-csatornával. Ennek megerősítésére a perkután vízelvezető katéteren keresztül fistulogramot jeleznek. Ha azonosul a kommunikáció a hasnyálmirigy-csatornával, és a fertőzést kezelték, akkor végleges belső elvezetési eljárást jeleznek. A hasnyálmirigy-transzplantáció pseudocystájának belső elvezetése optimálisan Roux-en-Y cysto-enterostomia révén érhető el. 11 BD esetekben a hasnyálmirigy-pseudocystát alternatív módon pseudocysta-vesicostomia segítségével kombinált transzurethralis és trans-hasi megközelítéssel is elvezethetjük a hólyagba. 12 Bélben történő konverzió is feltüntethető. Ezen eljárások hosszú távú eredményének kiválónak kell lennie.

Ismétlődő pyogén kolangitis

Klinikai szolgáltatások

A nyugati országokban tapasztalt epeúti megbetegedésekkel szemben (lásd 32. fejezet) az RPC a férfiakat és a nőket egyaránt érinti, előszeretettel alkalmazva az alacsonyabb társadalmi-gazdasági osztályokat. Jelenleg Hongkongban, a jobb társadalmi-gazdasági feltételek mellett, kevesebb az új eset és kevesebb az RPC-s fiatal beteg. Egy felmérés szerint az RPC-ben szenvedő betegek medián életkora 59,5 év volt, és 56% -uknál volt korábban epeúti műtét epeúti kőbetegség miatt (Liu et al, 1998).

Az RPC tünetei önmagukban nem megkülönböztetőek és jellemzőek az akut cholangitisre: fájdalom, láz és sárgaság (Charcot triádja; lásd a 43. fejezetet). A fájdalom jobb hypochondriális vagy epigasztrikus, és lehet, hogy elnyúló, éles, rágó vagy vágó, a hátát gyakran sugározza. Állandó, ritkán kacsás és órákig tart. Az émelygés gyakori, de a hányás szokatlan. Ha a testhőmérséklet megemelkedik, akkor septicemiára vagy májtályogra kell gyanakodni; a hőmérsékleti diagram gyakran tüskéket mutat, nem pedig folyamatos lázat. A sárgaság ritkán markáns, és csak klinikailag érzékelhető, ami hiányos obstrukcióra utal. A viszketés ritkán panasz, és a beteg nem észleli a sápadt székletet. Jellemzőbb, hogy a beteg tisztában van a tea színű vizelet átjutásával.

Az akut roham fizikai vizsgálata nyugtalan, enyhén sárgás és rosszullétű pácienst mutat. A has a korábbi műtét hegeit viselheti. A gyengédség kiváltódik az epigastriumban vagy a jobb hypochondriumban, és van őrzés. A máj a betegek 60% -ában megnagyobbodik, de ezt az őrzés elfedheti. Hasonlóképpen előfordulhat, hogy a kitágult epehólyag nem tapintható. A lép a betegek 25% -ában megnagyobbodott.

Ha a hasi tünetek romlanak, ami a peritonitis súlyosbodását jelzi, vagy ha generalizált peritonitis van jelen, sürgősségi műtét vagy nem sebészeti beavatkozás kötelező. Idős betegeknél a hasi tünetek minimálisak lehetnek, még szeptikémiás betegeknél is, és csak a fizikai leletekre való támaszkodás késleltetheti a műtét eldöntését, amíg a beteg sokkot nem kap. Még akkor is, ha sokk van, még mindig vonakodhat ezeket az idős betegeket meggyőzni a meggyőző hasi jelek hiánya miatt. A vérnyomás átmeneti emelkedése akut cholangitisben szenvedő betegeknél a sokk előjátéka lehet, és inkább a közelgő állapot romlásának, mint a kezelésre adott pozitív válasznak kell tekinteni. A rohamok között kevés, ha van valamilyen jelentős klinikai jellemző. Az idős betegek közelmúltbeli súlyvesztése, amelyről ismert, hogy RPC-je van, felveti a kolangiokarcinóma kialakulásának gyanúját, amelyet fel kell gyanítani a nyomon követés során is, amikor a beteg szérum-alkalikus foszfatáz (ALP) értéke jelentősen megnő (Kim és mtsai, 2003), vagy amikor intrahepatikus a két lebenyt érintő köveket a korábbi műveletek során nem sikerült teljesen megtisztítani (Jan és mtsai, 1996).

Határozatlan epe-szűkület

Bret T. Petersen, Ercp (harmadik kiadás), 2019

Laboratóriumi jellemzők

Nagyon kevés szerológiai marker járul hozzá a meghatározatlan epe szűkület jóindulatú vagy rosszindulatú természetének jellemzéséhez. A 19-9 szénhidrátantigén (CA 19-9) egy olyan szérumcsoport, amely megemelkedik a hasnyálmirigy és az epe karcinóma, a kolangitis, és kisebb mértékben az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, bármilyen típusú obstruktív sárgaság és egyéb egyéb okoz. 8 Jelölt CA 19-9-es emelkedés 1000 NE fölött csak rák vagy floridos cholangitis esetén figyelhető meg. A 100 NE feletti magasság erősen utal rákra ismert hasnyálmirigy-gyulladás vagy kolangitis hiányában, de a CA 19-9 önmagában nem pontos módszer az epevezeték rosszindulatú elváltozásainak diagnosztizálására. 9 Ha emelkedett CA 19–9 szintet észlelnek cholangitis hátterében, a fertőző folyamat megfelelő terápiája után újra kell értékelni.

Az immunglobulin G szubfrakció négy szintje (IgG4) gyakran, de nem mindig, megemelkedik az autoimmun pancreatitisben, ami distalis biliaris szűkületeket okozhat, amelyek utánozzák azokat, amelyek más etiológiájú krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban vagy hasnyálmirigyrákban fordulnak elő. 10 Az ilyen szigorítások gyakran gyorsan reagálnak a kortikoszteroidokat alkalmazó terápiára, és rövid távú stentterápia gyakran nem szükséges. Az IgG4-hez kapcsolódó cholangitis bármilyen helyen multifokális szűkülettel utánozhatja a sclerosis kolangitist. Az ilyen betegek általában idősebb (átlagéletkor, 62 év) férfiak (85%), obstruktív sárgasággal (77%), autoimmun hasnyálmirigy-gyulladással (92%), megemelkedett szérum IgG4-szinttel (74%) és bőséges IgG4-pozitív sejtekkel. epevezeték biopsziás mintákban (88%). 11.

A hasnyálmirigy- vagy epebélrákra vonatkozó feltételezett biomarkerek különféle leírását írták le a szérumban vagy az epében, de továbbra sem eléggé tanulmányozottak. 1 Ezek a markerek citológiai vagy fluoreszcencia in situ hibridizációs (FISH) minták során nyert eldobott felülúszókból vizsgálhatók. 12 Az illékony szerves vegyületek többkomponensű ujjlenyomat-felvétele az epe ampullákban a gáz fejéből vett mintákon biztató eredményeket hozott. 14

Epehólyag és extrahepatikus epeutak

Az extrahepatikus epeutak karcinóma

MEGHATÁROZÁS

Az extrahepatikus epevezeték karcinóma egy olyan rosszindulatú daganat, amely az extrahepatikus epefában keletkezik és epiteliális differenciálódást mutat. Az epevezeték karcinómák az extrahepatikus epefa felső harmadának (májcsatornák és közös májcsatorna), középső harmadának (közös májcsatorna és proximális közös epeutak) és alsó harmadának (a közös epe intrapankreatikus vagy peripancreaticus részeire) oszlanak. csatorna).

JÁRVÁNYTAN

Az extrahepatikus epevezetékeket érintő rosszindulatú betegségek viszonylag ritkák és ritkábban fordulnak elő, mint az epehólyag karcinóma. Ennek a daganatnak a férfi túlsúlya van, és idősebb betegeknél gyakoribb, átlagéletkora férfiaknál 68, nőknél 72 év. 5.

OKA ÉS ETIOLÓGIA

Az extrahepatikus epevezeték karcinómája PSC-vel, choledochalis cisztával, Caroli-kórral és epeúti flukákkal, például Clonorchis-szal és Opisthorchis-szal járó fertőzéssel társul. Úgy tűnik, hogy nem kapcsolódik epeúti kőbetegséghez .

KLINIKAI ELŐADÁS

A legtöbb beteg obstruktív sárgasággal jár. Egyéb tünetek: anorexia, fáradtság, hasi fájdalom és viszketés.

MAKROSZKÓPIA

Az epevezeték karcinómák általában az epevezeték falának rosszul meghatározott, határozott megvastagodását eredményezik, és koncentrikus luminális szűkületet okozhatnak. A gyulladásos szűkületektől való megkülönböztetés nehéz lehet a bruttó vizsgálat során. Az esetek kisebb részében intraluminális papilláris tömeg figyelhető meg.

HISTOPATOLÓGIA

Az epevezeték-karcinómák többsége adenokarcinóma, mikroszkopikus megjelenési tartománya hasonló az epehólyag-karcinómákéhoz. Az epevezeték rákjainak többsége jól formált mirigyekből áll, amelyek sűrű desmoplasztikus stromába vannak ágyazva. Gyakori a perineurális invázió. A szomszédos epevezeték-hám diszplasztikus változásokat mutathat, amelyek valószínűleg a prekurzor elváltozását jelentik. Változatok közé tartozik a pikkelysmr, az adenosquamous carcinoma, a papillaris carcinoma, a kissejtes (neuroendokrin) carcinoma és a differenciálatlan carcinoma.

IMMUNOHISTOKÉMIA

Az epevezeték karcinómák szinte univerzálisan pozitívnak bizonyítják a citokeratin 7-et, és változó immunreaktivitást mutatnak a 20-as citokeratinra nézve. Ez az immunfenotípusos profil nem tesz különbséget az extrahepatikus epevezeték karcinómái és a többi hasnyálmirigy-epekötő elsődleges helyei között.

PROGNÓZIS

A felső és a középső epefa epevezeték-rákja általában széles körben elterjedt helyi betegségben nyilvánul meg, és rossz a prognózisa. A teljes 3 éves túlélési arány megközelítőleg 22% 86, és javul, ha a margin-negatív reszekció elvégezhető. 87 A prognózist a daganat helye is befolyásolja; Az alsó harmad elváltozásai prognosztizálják a legjobban, az összesített 5 éves túlélési arány 28%. 88 A pozitív nyirokcsomók száma szintén befolyásolja a prognózist, gyenge kimenetel öt vagy több pozitív csomóponthoz kapcsolódik. 89 A neuroendokrin differenciálódás szintén rossz eredményt jelezhet. 90 Ezenkívül a perineurális és vaszkuláris invázió, valamint a szövettani fokozat befolyásolhatja a túlélést. 5 A papilláris karcinómák kedvezőbb prognózissal rendelkeznek, míg az olyan magas fokú daganatok, mint a pecsétes gyűrűs sejtes karcinóma és a kissejtes karcinóma, rosszabb prognózissal társulnak. Az epevezeték karcinómát TNM rendszer segítségével állítják elő (28-4. Táblázat). 30

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A jól differenciált epevezeték rákokat meg kell különböztetni az epefa falában jelen lévő peribiliáris mirigyek reaktív változásaitól. Az epeúti sztent és a kapcsolódó gyulladás jelenléte citológiai regeneratív és reparatív változásokat vált ki, amelyek utánozhatják a rákot, de a mirigyek megtartják lobuláris csoportosulásukat, és hiányzik a perineurális invázió. Az epeutak rákos megbetegedéseit meg kell különböztetni a PSC-től és az epefa fibrózisát okozó egyéb rendellenességektől.