Cisztás fibrózis

A cisztás fibrózis (CF) az exokrin mirigyek szisztémás betegsége, amelyet progresszív obstruktív tüdőbetegség (bronchiectasis) és exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jellemez. A verejtékmirigyek, a vas deferens és más szervek szintén különböző mértékben érintettek.

A CF az észak-amerikai fehér populációban a leggyakoribb örökletes genetikai rendellenesség. Az Egyesült Államokban 30 000 embernek van ilyen állapota, és körülbelül 12 millió ember hordozó. A CF a gyermekek hasnyálmirigy-elégtelenségének leggyakoribb oka is. Mivel a tápanyagok, különösen a zsír normális felszívódását és emésztését a hasnyálmirigy-elégtelenség megváltoztatja, a boldogulás sikertelensége, az alultápláltság, a cukorbetegség és a növekedési problémák a kezelés hiányában általános klinikai jellemzők. A megváltozott zsírsav-anyagcsere feleslegben termeli az arachidonsavat, és több rendszerben gyulladásos szövődményekhez vezet. A túlélés medián életkora körülbelül 35 év.

A CF-t a 7. kromoszóma egyetlen génjének mutációi okozzák, amely a cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó (CFTR) fehérjét kódolja, amely szabályozza a nátrium és a klorid koncentrációját bizonyos hámsejtek membránjain. Megszakadása túlzott nátrium- és kloridfelszívódást okoz. A víz viszont követi a nátrium és a klorid rendellenes mozgását a hámsejtek rétegébe. Ez dehidratálja a légúti felületek vastag nyálkát képez, és gátolja a mukociliáris transzportot, ami a tüdőt fogékonnyá teszi bakteriális fertőzésekre. A hasnyálmirigy pusztulása gyakori, emiatt az emésztőrendszerbe normálisan felszabaduló emésztőenzimek hiányoznak; A CF-ben szenvedő betegek 85-90% -ánál hasnyálmirigy-exokrin elégtelenség van. Ennek a génnek több mint 1000 mutációját azonosították; a leggyakoribb az ΔF508 mutáció.

Genetika. A CF autoszomális recesszív állapot. Ha mindkét szülő hordozó, akkor egy gyermeknek 25% az esélye a betegségre és 50% az esélye, hogy hordozó is lehet. 25-ből egy fehér hordozó. A cisztás fibrózis és a megmagyarázhatatlan csecsemőhalál családi kórtörténete szintén kockázati tényező.

Verseny. A CF előfordulása a fehérek esetében körülbelül 1 2500-ból, a feketékből 1 15 000-ből, az őslakosokból 1 10000-ba, az ázsiai amerikaiakból 1 30 000-ből és a spanyolokból 1 200-ba.

A CF jelei és tünetei tükrözik a sinopulmonalis, a máj, az endokrin és a bél érintettségét.

A légzési problémák a következők:

Tartós, produktív köhögés, a mellkas röntgenfelvételén látható tüdőmezők hiperinflációja és az obstruktív légúti betegségnek megfelelő tüdőfunkciós tesztek.

Ismétlődő légúti fertőzések, amelyek társulnak Haemophilus influenza és Staphylococcus aureus az élet első évtizedében. A tizenéves és felnőtt éveket a mucoid fertőzések jellemzik Pseudomonas aeruginosa, és S aureus, amelyek gyorsan megszerzik a többszörös gyógyszerrezisztenciát. Bármilyen köpetkultúra növekszik P aeruginosa fel kell gyorsítania a bronchiectasis értékelését, és ha van ilyen, a CF kezelését.

A légúti krónikus bakteriális kolonizáció akut exacerbációi általában megnövekedett zöld színű köpet, rossz közérzet, fáradtság, zihálás, nehézlégzés, pneumothorax és hemoptysis miatt jelentkeznek a légúti megnövekedett gyulladás miatt.

Az egyidejű sinusbetegség, beleértve a krónikus sinusitist és az orrpolipózist, viszonylag gyakori, és hozzájárulhat a progresszív tüdőhulláshoz.

A bél érintettsége a következőket eredményezheti:

Bélelzáródás, meconium ileusszal és intussuscepcióval, születéskor különösen gyakori. Egyéb emésztési tünetek: steatorrhea, hasi görcsök és székrekedés, végbél prolapsus, májbetegség és cisztás fibrózissal összefüggő cukorbetegség.

Felszívódási zavar, ami sikertelenséget, késleltetett növekedést és fáradtságot okoz.

A férfi meddőség szintén tünet. A férfiak szinte mindig azoospermiában szenvednek a vas deferens veleszületett kétoldali hiánya miatt.

A nőknél előfordulhat a méhnyak nyálkájának bizonyos rendellenessége, de a termékenység súlyos alultápláltság hiányában nem tűnik jelentősen csökkenőnek.

CF-ben szenvedő betegeknél csökkent a csont ásványianyag-tartalmuk, és megnő a törések és a kyphoscoliosis gyakorisága, megnő a visszatérő vénás trombózis [1], [2], valamint a nephrolithiasis és a nephrocalcinosis kockázata.

A CF-t klinikai eredmények, biokémiai vagy genetikai megerősítés mellett diagnosztizálják. A verejtékklorid-teszt, amely már 48 órás korban elvégezhető, a laboratóriumi megerősítés alapja. Az újszülött szűrése mind az 50 államban kötelező. A pozitív verejtékteszt (lásd alább), tüdő- és/vagy gyomor-bélrendszeri tünetekkel kombinálva, szinte minden esetben megállapítja a klasszikus diagnózist. A genetikai vizsgálatokkal azonosított CF mutációk szintén megerősíthetik a diagnózist, vagy felhasználhatók a betegség enyhe formájú betegek diagnózisának felállítására.

A fentiekben bemutatott tünetekkel és/vagy tünetekkel rendelkező betegeknél a következő vizsgálatokra lehet szükség (további vizsgálatok állnak rendelkezésre, ha a diagnózis kétséges marad):

Verejték-klorid teszt. A vizsgálatot a verejték összegyűjtésével pilokarpin iontoforézissel és a klorid koncentrációjának kémiai meghatározásával végezzük. A legtöbb CF-ben szenvedő beteg kloridértéke 60 és 110 mEq/L között van.

Genetikai tesztelés. Azoknak a betegeknek, akiknek jelei és tünetei vannak, de nincs pozitív verejtéktesztjük, genetikai vizsgálatot kell végezni. Prenatális vizsgálat és újszülött szűrés alkalmazható. A korai felismerés jobb klinikai lefolyást eredményez.

Székletvizsgálatok. A székletzsír-elemzés felhasználható a hasnyálmirigy-elégtelenség megerősítésére. Az ürülék elasztáz alacsony szintje alátámasztja a CF diagnózist, bár a normális szint nem zárja ki a diagnózist.

A csontsűrűség értékelése felfedheti az oszteopéniát vagy az oszteoporózist.

A CF-betegek kezelésének sarokpontjai az antibiotikumok, a légutak kiürülése és a táplálkozási támogatás. A szokásos kezelési rend magában foglalja a légutak tisztítását és testmozgását, mukolitikus szereket, hörgőtágítókat, gyulladáscsökkentő szereket, kiegészítő oxigént és táplálkozási támogatást. A CF-betegeket egy átfogó CF-gondozó központban kell ellátni egy multidiszciplináris egészségügyi csoportnak, amely orvosból, nővérből, légzőterapeutából, dietetikusból és szociális munkásból áll. A közelmúltban közzétettek egy konszenzusos nyilatkozatot, amely részletesen ismerteti a CF betegek kezelésének jelenlegi tényeken alapuló megközelítését. [3]

A betegek tüdőállapotát rendszeresen ellenőrizni kell a tünetek felmérésével, fizikai kivizsgálással és spirometriával. Az 1 másodperc alatt megjósolt kényszerített kilégzési térfogat (FEV 1) százaléka a pulmonális állapot egyik leghasznosabb objektív mércéje. A mérsékelt vagy súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a nyugalmi állapotban, testmozgás alatt és/vagy alvás közben rutinszerűen meg kell mérni az oxigéntelítettséget, hogy felmérjék a kiegészítő oxigén szükségességét.

Részvétel a rendszeres testmozgás segíthet megőrizni a tüdő működését. A testedzésből származó előnyök áttekintése azt mutatta, hogy a testedzés 3 éve alatt az erőltetett életképesség csökkenésének átlagos éves üteme szignifikánsan nagyobb volt a kontrollcsoportban, mint a testmozgás csoportjában. [4] Úgy tűnik, hogy az aerob testmozgás és az ellenállás egyaránt előnyös a CF betegek számára. Az aerob edzésben részesülő gyermekeknél lényegesen jobb volt az aerobiképesség csúcsa, míg az ellenállóképzésben részesülteknél nagyobb volt a súlygyarapodás, a tüdőfunkció és a láberő, mint az aerobik edzésben részesülő gyermekeknél. [5]

Antibiotikumok a tüdő súlyosbodásakor és a krónikus szuppresszív terápiában egyaránt alkalmazzák, bár ez utóbbit antibiotikum-rezisztenciában betöltött szerepe miatt vizsgálják. A krónikus fertőzések akut exacerbációi során a terápia jellemzően agresszív, gyakran 2 kombinált intravénás antipszeudomonális antibiotikumot alkalmaznak (a köpettenyésztés érzékenységétől függően) 2-3 hét alatt. Évente legalább egyszer el kell végezni a köpet teljes mikrobiológiai értékelését, beleértve az antibiotikum-érzékenységi tesztet is. A CF betegek több mint 75% -a krónikusan fertőzött P aeruginosa felnőttkorra, és ez jelenti a fertőzés legjelentősebb okát a beteg életében. Staphylococcus aureus gyermekkorban a leggyakoribb bakteriális fertőzés.

Az orális antibiotikumokkal való krónikus kezelés nem ajánlott, mert az előnyök két kivételtől eltekintve nem mérlegelik a kapcsolódó antibiotikum-rezisztenciát:

Azitromicin krónikusan kolonizált betegeknél hetente háromszor alkalmazzák P aeruginosa a FEV 1 javulásához, az akut exacerbációk csökkenéséhez (kockázati arány 0,65) és a súlygyarapodáshoz vezetett S aureus vagy P aeruginosa rezisztencia vagy atipikus mycobacterium kolonizáció. [6] Hatékonysága az antibiotikus hatásoknak, a gyulladáscsökkentő hatásoknak vagy mindkettőnek tulajdonítható.

Belélegezve tobramicin vagy aztreonam a szokásos CF ellátás sarokkövei. Egy klinikai vizsgálatban a napi kétszer 300 mg inhalált tobramicin (TOBI) 12% -os javulást eredményezett a FEV 1-ben. A kezelést minden második hónapban végzik az antibiotikum-rezisztencia elkerülése érdekében. [7]

A CF obstruktív légúti betegség. Bronchodilatátorok (lásd Asztma fejezet) a betegek nagy többsége használja.

Inhalált rekombináns ember DNáz I csökkenti a köpet viszkozitását azáltal, hogy az extracelluláris DNS-t kisebb darabokra bontja, és 6% -os javulást mutat a FEV 1-ben a III. fázisú vizsgálatokban. [8]

Belélegezve hipertóniás sóoldat lehetővé teszi a dehidratált légutak hidratálását. Egy nagy, randomizált klinikai vizsgálatban alkalmazása a FEV 1 javulásához és az akut exacerbációk 56% -os relatív kockázatcsökkenéséhez vezetett. [9]

Mellkas fizioterápia különböző technikákkal adható be, és naponta el kell végezni, hogy elősegítse a légutak nyálkájának tisztítását. A módszert egyedinek kell lennie, a hatékonyság és a megfelelés alapján. Pénzügyi támogatás az olyan módozatokhoz, mint a mechanikus mellények, rendelkezésre állhat a Cisztás Fibrózis Alapítványon keresztül.

Előrehaladott betegség esetén, amikor a FEV 1 az előre jelzett érték 30% -a alá csökken, bilaterális tüdőtranszplantáció lehetőség, de a legjobb esetben is tökéletlen. Alapos kockázat/haszon értékelés szükséges.

A kortikoszteroidokat általában a CF-ben szenvedő asztma kezelésére tartják fenn, mivel rossz a mellékhatásuk.

CFTR modulátorok. Ezek a gyógyszerek javítják a hibás CFTR fehérje működését. Az ivacaftor és a lumacaftor az első CFTR-moduláló gyógyszer, amelyet FDA jóváhagyott, és másokat vizsgálnak.

Influenza és pneumococcus vakcinák ajánlottak minden CF-ben szenvedő beteg számára.

Az exogén hasnyálmirigy enzimpótló terápia lehetővé teszi a lipidek emésztését és megakadályozza a steatorrhoea tüneteit.

A betegek jelentős százalékában CF-hez kapcsolódó diabetes mellitus (CFRD) alakul ki. Évente orális glükóztolerancia-tesztet kell végezni, és a kezelést akkor kell elkezdeni, amikor a 2 órás glükózszint meghaladja a 200 mg/dl-t. Gyakran az A1c szint normális. A CFRD-t általában a tüdőfunkció csökkenése előzi meg néhány évvel a CFRD diagnózisa előtt. A CF betegeket nem szabad automatikusan cukorbeteg étrendbe helyezni (a magas kalóriaigény miatt). Ehelyett az inzulinkezelést fokozni kell az optimális glikémiás kontroll elérése érdekében.

Steatorrhea hiányában székrekedés léphet fel. Ez elkerülhető és/vagy ozmotikus hashajtóval, például polietilénglikol-elektrolit oldattal (például MiraLax vagy Golytely) kezelhető.

Az elsődleges biliaris cirrhosis kezelhető ursodeoxycholsavval, amely javítja az epeürülést és az epesav-összetételt, még tünetmentes vagy minimálisan tüneti betegeknél is.

A megfelelő táplálkozás (lásd alább) és a testmozgás segíthet megelőzni a csontsűrűség csökkenését. A biszfoszfonátok hatékonyak, ha javallják.

A táplálékgazdálkodás drámai hatással van a CF-ben szenvedő betegek növekedésére és túlélésére, de a malabszorpció miatt gyakran kihívást jelent. A túlélés kifejezetten gyengébb azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a testsúlyuk. Így általában magas energiájú étrendet javasolnak táplálék-kiegészítőkkel együtt. [10]

Energia bevitel

A magas kalóriatartalmú étrend fenntartása a terápia sarokköve. CF-ben szenvedő felnőttek tanulmánya szerint 60% nem teljesítette az ajánlott kalóriaigényt, 72% pedig nem teljesítette a fehérjére és az energiára vonatkozó ajánlásokat. [11] A CF-ben szenvedő betegek több okból is hajlamosak a fogyásra, beleértve a folyamatos steatorrhea-t és azotorrhea-t (az enzimterápia ellenére); a megnövekedett nyugalmi energiafelhasználás (REE) 10–30% -os növekedése, különösen a tüdő súlyosbodása esetén; hörgőtágítókkal történő kezelés (amelyek a REE 8-20% -os növekedését okozzák); [12] fertőzéssel összefüggő anorexia; emésztőrendszeri rendellenességek; és a klinikai depresszió. [10]

Megfelelő táplálkozási terápia mellett, beleértve az általános egészséges népesség követelményeinek 110–200% -os energiafogyasztását, a CF-ben szenvedő betegeknél jobb lehet a tüdőfunkció és a túlélés. [13] Táplálékkiegészítők ajánlottak növekedési hiányban szenvedő gyermekek és súlyhiányos felnőttek számára. [10] bár ez a megközelítés növelheti az oxidatív stressz iránti fogékonyságot. [14] Az a fajta zsír, amelyet meg kell adni, szintén vita tárgya (lásd alább).

Az esszenciális zsírsavtartalmú étrend biztosítása segít a testsúly fenntartásában és a hiánytünetek megelőzésében. Az esszenciális omega-6 zsírsav-linolsav és a dokozahexánsav, az esszenciális omega-3 zsírsav-alfa-linolénsav származéka hiányának biokémiai bizonyítékai gyakoriak CF-ben szenvedő betegeknél, bár a klinikai tünetek és tünetek ritkák. 15]

A betegeket figyelemmel kell kísérni a vitaminhiányra, és ennek megfelelően kell kezelni. A CF-ben szenvedő betegeknek különféle okokból kiegészítő tápanyagok szükségesek. A zsírban oldódó A, D, E és K vitaminok elsőbbséget élveznek, elsősorban azért, mert a hasnyálmirigy enzim elégtelensége gyakran ezeknek a tápanyagoknak a felszívódását eredményezi. A jelenlegi vitamin-kiegészítési ajánlások a következőket tartalmazzák: A-vitamin — 500–1000 NE/d; E-vitamin - 400-800 NE/d; D-vitamin - 400–800 NE/nap és megfelelő napfény-kitettség; és K-vitamin - 2,5–5 mg/hét. A kereskedelemben kapható A, D, E és K tartalmú vitaminok, amelyeket kifejezetten CF betegek számára állítottak össze, a legtöbb felnőtt beteg számára elegendőek napi 2 adag bevételével. Esetenként a betegek további pótlást igényelnek, leggyakrabban D-vitaminnal.

Az oxidatív stressz nagyobb mértékben fordul elő CF-ben szenvedő betegeknél, mint egészséges kontrolloknál. [14] Következésképpen az antioxidánsok (pl. C-vitamin) hiányát és az antioxidáns enzimek (pl. Glutation-peroxidáz) alacsony koncentrációját találták CF-ben szenvedő betegeknél, rossz szelén- és cink-státusszal együtt. [10] A kiegészítőkben szükséges vitaminok mennyisége következik.

D-vitamin. A D-vitamin-hiány gyakori a CF-ben szenvedő egyének körében, különösen az északi szélességeken. [18] Az alacsony D-vitamin-státus a csökkent tüdőfunkcióval jár CF-ben szenvedő embereknél, [19] és a kiegészítés segíthet. [20] A D-vitamin hiánya súlyosbítja a csontritkulás és a csonttörések amúgy is nagyobb kockázatát, amelyet CF betegeknél tapasztalnak. [15] Alacsony D-vitamin-koncentrációt találtak CF-ben szenvedő betegeknél, akik napi 1000 NE D-vitamint szedtek, [10] és úgy tűnik, hogy a hiány még a megadózisú vitaminnal sem korrigálható. [17] A kalcium felszívódásának és a csontsűrűség növelésének, valamint a csontreszorpció markereinek csökkentése érdekében a D-vitamin és a D-vitamin analógok aktív hormon (D3) formája hatékonyabbnak tűnik, mint a D2-vitamin. [21]

A D-vitamin állapotát évente ellenőrizni kell a szérum 25-hidroxi-D-vitamin mérésével, 30 ng/ml (75 nmol/liter) értékkel, amelyet CF-ben szenvedőknek megfelelőnek tartanak. [22]

K-vitamin. A K-vitamin-hiány a CF-ben is gyakori. A 0,1 és 0,3 mg/nap közötti adagok nem elegendőek; 1 mg/nap adagra lehet szükség a K-vitamin állapotának normalizálásához. [23], [24]

Táplálkozási konzultáció a tápanyag állapotának felmérésére, a beteg tanácsadására az étrend megváltoztatásában és az utánkövetés megszervezésében. Az étrendet a klinikai állapot alapján kell egyedivé tenni.

Gyakorlati recept: Betegspecifikus aerob és ellenálló edzés.

A CF egy örökletes betegség, amely gyakran légúti fertőzéseket okoz, rossz étvágyat és fogyást eredményezve. A tápanyagok gyenge felszívódása szintén gyakori, ezért a hasnyálmirigy enzimjeire és a zsírban oldódó (és esetleg vízben oldódó) vitaminok pótlására van szükség. A CF-ben szenvedő betegeknek magas kalóriatartalmú, magas zsírtartalmú, tápanyag-sűrű étrendet kell követniük, hogy elősegítsék az energia, a növekedés, valamint a vitaminok és ásványi anyagok szükségleteinek kielégítését. Szükség lehet további zsírsavakkal és ásványi anyagokkal történő kiegészítésre, ha a klinikai vizsgálatok vagy a laboratóriumi vizsgálatok hiány- vagy elégtelenségállapotra utalnak. A CF hosszú távú szövődményei, amelyek a megfelelő étrend, testmozgás és orvosi ellátás miatt késleltethetők, magukban foglalják az oszteoporózist, a cukorbetegséget és a pulmonális kapacitás gyorsított elvesztését. A betegek gondozása ajánlott szorosan egyeztetve egy akkreditált CF-centrummal.