Diéta, bél mikrobiom és indoxil-szulfát krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

Nefrológiai osztály, Orvostudományi Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Tajvan

Orvostudományi Kar, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Tajpej, Tajvan

Klinikai Orvostudományi Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Nefrológiai osztály, Orvosi Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Tajvan

Orvostudományi Kar, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Tajpej, Tajvan

Klinikai Orvostudományi Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Tanszék és Élettani Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Levelezés:

Dr Der ‐ Cherng Tarng, Nefrológiai Osztály, Orvostudományi Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan, 201. sz., 2. szakasz, Shih-Pai Road, Beitou körzet, Taipei 11217, Tajvan. E-mail: [email protected]

Nefrológiai osztály, Orvostudományi Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Tajvan

Orvostudományi Kar, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Tajpej, Tajvan

Klinikai Orvostudományi Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Nefrológiai osztály, Orvostudományi Osztály, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Tajvan

Orvostudományi Kar, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Tajpej, Tajvan

Klinikai Orvostudományi Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Tanszék és Élettani Intézet, Nemzeti Yang-Ming Egyetem, Taipei, Tajvan

Levelezés:

ABSZTRAKT

A krónikus vesebetegségek (CKD) prevalenciája évről évre növekszik világszerte az étrend és az életmód szokásváltozása miatt. A CKD a tajvani felnőttek 11,9% -át érinti, 1 ahol a kezelt végstádiumú vesebetegségek (ESRD) előfordulási gyakorisága és prevalenciája a világon a legmagasabb. 2 CKD-s betegnek azt a utasítást kapják, hogy kevesebb káliumban gazdag gyümölcsöt és zöldséget, valamint kevesebb foszfortartalmú joghurtot fogyasszon a hiperkalémia és a hiperfoszfatémia elkerülése végett, ami kevés élelmi rost és probiotikum jelenlétét eredményezi a bél lumenében. 3, 4 A táplálékbeviteli jellemzőknek ez a változása a CKD-s betegeknél hozzájárulhat a bél mikrobiális összetételének, az 5-7. Nevezetesen a dysbiosishoz, ami további lokális és szisztémás gyulladásokat okoz, amelyek fontos szerepet játszanak a CKD patogenezisében és progressziójában. 8, 9

A bél mikrobiális közösségének krónikus vesebetegséggel összefüggő változásait az uralkodó baktériumok jellemzik, amelyek ureazt, urikázt, indolt és p-krezolt képező enzimeket tartalmaznak, míg a rövid szénláncú zsírsavat (SCFA) képző enzimeket tartalmazó baktériumcsaládok kimerültek. 5, 6 Megjegyzendő, hogy az indolt, a közismert gyulladáscsökkentő urémiás toxin prekurzorát a bélbaktériumok állítják elő az étkezési állati fehérjékből nyert triptofán proteolízisén keresztül. A 10., 11. ábra Az indolt a bélbolyhok abszorbeálják, és a portális vénás rendszerbe kerül, majd májszulfatálás következik be. Az 12, 13 Az indoxil-szulfát (IS) egy fehérjéhez kötött urémiás toxin, amelynek kiválasztása csökken a CKD-s betegeknél. 14-16 Korábban beszámoltunk arról, hogy ez a bélbaktériumokból származó anyag erős nephrovascularis toxin CKD-s betegeknél. 17-20 A bél mikrobiomjának és az abból eredő gyulladásos reakciónak az emberi egészségre gyakorolt hatása egy új kutatási terület. Korlátozott, de meggyőző bizonyítékok arra utalnak, hogy a szimbiózis étrendi prebiotikus és/vagy probiotikus kiegészítőkkel történő helyreállítása csökkentheti a gyulladásos paramétereket és javíthatja a 21-25-es CKD populáció klinikai eredményeit; további randomizált, kontrollált vizsgálatok szükségesek annak megvizsgálására, hogy az ilyen jótékony hatások extrapolálhatók-e jobb kemény eredmények érdekében.

A CKD betegellátásában a klinikusok gyakran a gyógyszerek felírására összpontosítanak, de néha figyelmen kívül hagyják az étrend kezelésének fontosságát a vérnyomás, a vércukor, a vér lipidje vagy akár a vér urémiás toxinjai szempontjából. Ez a fogalom Hippokratész, a modern orvoslás atyjának egyik leghíresebb idézetét tükrözi.Az étel legyen a te gyógyszered, a gyógyszer pedig a te ételed’. Ebben a cikkben áttekintjük és újraértékeljük az étrendkezelés értékét, valamint annak kapcsolatát a bél mikrobiómájához és az urémiás toxintermeléshez CKD-s betegeknél. Továbbá azt is szeretnénk hangsúlyozni, hogy az étrend menedzselése interdiszciplináris ellátást igényel a dietetikusokkal együtt. 26.

PREBIOTIKUMOK, PROBIOTIKUMOK ÉS ANTIBIOTIKUMOK

A prebiotikumok élelmi rostokra és frukto-oligoszacharidokra utalnak, amelyek táplálékot és üzemanyagot jelentenek az emberi bélben található hasznos mikroorganizmusok számára. Ezeket a bélben található hasznos baktériumokat probiotikumként nevezik meg, főleg Bifidobaktériumok spp. és Lactobacillusok spp. A prebiotikumok elősegítik a probiotikumok növekedését és szaporodását, és szinergikusan működnek az emberi bél szimbiózisban tartása érdekében. A bizonyítékok arra is utalnak, hogy a probiotikumok a gazdaszervezet immunválaszával és gyulladásos állapotával társulnak. 28-30 Az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeket azonban arra utasítják, hogy alacsony étrendtartalmú étrendet alkalmazzanak, 3, 4, 7, ami a bél mikrobiota jelentős váltakozásához vezet, majd szisztémás gyulladáshoz. 7, 31 Az NHANES III adatok megfigyeléses vizsgálata kimutatta, hogy a magas étkezési rostfogyasztás csökkent gyulladással, valamint csökkent minden okból bekövetkező halálozással jár a CKD-s betegeknél. 32 Ezenkívül kis léptékű intervenciós vizsgálatok kimutatták, hogy hemodialízisben szenvedő betegeknél az IS vagy a p-krezol-szulfát, a bélből származó, gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkező urémiás toxin szérumszintjét bármelyik prebiotikum, 24 probiotikum 21–23 csökkentheti. vagy kombináció (szinbiotikumok). 25

Másrészt a bél mikrobiomjának szimbiózisának fenntartása érdekében nemcsak egészséges ételeket kell fogyasztania, hanem az antibiotikumokkal való visszaélést is el kell kerülnie. Korábban az antibiotikumok túlzott használatának legfőbb problémája a gyógyszerrezisztens törzsek megjelenése volt, manapság azonban egyre több bizonyíték utal arra, hogy az egészséges bélflóra antibiotikumokkal történő felszámolása talán hosszú távon káros az emberi egészségre. 33

MEDITERRÁN DIÉTA ELLEN NYUGATI DIÉTA

Amint a bevitt élelmiszerek belekbe kerülnek, nem csak az exokrin rendszer emészti meg őket, hanem a bél mikrobiómáiban is metabolizálja őket. 34 Az 1. táblázatban összefoglalva a mediterrán étrend kiemeli a zöldségeket, gyümölcsöket, teljes kiőrlésűeket, dióféléket, joghurtokat és olívaolajat, amely egyszeresen telítetlen zsírsavakat tartalmaz. Ezenkívül a mediterrán étrend antioxidáns hatásuk miatt hangsúlyt fektet a halra és a vörösborra, és csökkenti a vörös hús fogyasztását. A mediterrán étrend 35, 36 étrendben gazdag élelmi rostokban és fruktó-oligoszacharidokban, vagyis a prebiotikumokban, amelyeket az egészséges bélmikrobiális flóra fogyaszt. Ezek a jótékony mikroorganizmusok, vagyis a probiotikumok szacharolízissel, fermentációs folyamattal állítják elő az SCFA-t, és mikrobiális szimbiózis környezetet teremtenek az emberi 36 bélben (2. táblázat). A mediterrán étrenddel ellentétben a nyugati étrendben hiányoznak az élelmi rostok, és vörös hús, állati zsír, édesített étel és sók jellemzik helyette, ami a bél mikrobiomjának dysbiosisát eredményezheti. 37

Osztályozási jellemzők Szacharolitikus baktériumok Proteolitikus baktériumok

Bél mikrobiális fogyasztása	Élelmi rost, frukto-oligoszacharidok (mediterrán étrend)	Állati fehérje, aminosavak (nyugati étrend)
A bél mikrobiális anyagcseréje	Szacharolízis (fermentáció)	Proteolízis (rothadás)
Bélmikrobiális termékek	Rövidláncú zsírsavak (SCFA)	Indol, p-krezol
Bél mikrobiális környezet	Szimbiózis	Diszbiózis

Élelmiszerek Zöldségek Gyümölcsök Joghurt

Tartalom	Kálium	V	V	-
Tartalom	Foszfor	-	-	V
Jellemzők	Prebiotikumok	V	V	-
	Probiotikumok	-	-	V
	Alaptermelés	V	V	V

UTA, UREMIKUS TOXIN, A KÉSZÍTMÉNY FEHÉRJÉBŐL SZÁRMAZHATÓ

INDOXIL-SZULFÁT, EMBERI BÉLBŐL SZÁRMAZÓ UREMIKUS TOXIN

Az állati fehérje fokozott étrendi bevitelének következménye nemcsak a karbamid felhalmozódása, hanem a gazda bél mikrobiómájának megváltozása is. A káros bél mikroorganizmusok az állati fehérjét és a zsírt részesítik előnyben, amelyek a nyugati étrend fő tartalma. Megjegyzendő, hogy az aminosav triptofánt a bél mikrobiális flórája fogyasztja, amely proteolízissel, rothadással indolt termel. Az indol a bélbolyhokon keresztül felszívódik, és a máj portálrendszerébe kerül, ahol szulfatálódik és metabolizálódik IS-be. Az indoxil-szulfát fehérjéhez kötött kis molekulájú urémiás toxin, és káros a különféle sejtekre, különösen az érrendszeri endothelsejtekre. 17-20 CKD-s betegeknél az IS kiválasztódása károsodik, és így felhalmozódik a testben, és ördögi körforgáshoz vezet. Ennek ellenére a vastagbél eredetű urémiás toxinok többsége azonosítatlan marad, 40 ami további vizsgálatokat érdemel a jövőben.

Ezért rájöhetünk, hogy az ilyen baktériumok által termelt urémiás toxin csökkenthető az étrend módosításával a nyugati stílustól a mediterránig. Valójában arról számoltak be, hogy a fehérje és a rost étrendi aránya pozitívan korrelál a szérum IS és a p-krezol-szulfát szinttel mind az egészséges, mind a nem dializált CKD populációkban. 41, 42 Sajnos a mediterrán étrendben hangsúlyozott zöldségek, gyümölcsök, diófélék és joghurt káliummal és foszforral dúsítottak, amelyeket utasítottak korlátozásra előrehaladott CKD vagy ESRD betegeknél.

AZ étrendi káliumkorlátozás költségei CKD-s betegekben

Az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek gyakran hyperkalaemiában szenvednek, és polisztirol-szulfonáttal kezelik őket, ami növeli a székrekedés valószínűségét, és fizikai és pszichológiai terheket ró a terápiás rendszerre. Másrészt az acidaemia nátrium-hidrogén-karbonát alkalmazásával történő korrekciójával a CKD-s betegek számára is hasznos lehet a hyperkalaemia enyhítése. A káliumszint-csökkentő szerek használatának minimalizálása érdekében a CKD-s betegeket gyakran arra tanítják, hogy csökkentsék a zöldségek és gyümölcsök bevitelét. Az ilyen rosttartalmú étrend olyan bélkörnyezetet hoz létre, amely nem jótékony hatással van a hasznos mikrobiális flóra és későbbi helyi és szisztémás gyulladás kialakulására. Ezért ahelyett, hogy közvetlenül elkerülnék a káliumban gazdag ételeket, a zöldségeket elfogyasztás előtt vízzel forralva kell kezelni, és a gyümölcsöket megfelelően kell kiválasztani, hogy az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek elegendő élelmi rostot kapjanak.

AZ ÉTLEN FOSFOR KORLÁTOZÁSÁNAK KÖLTSÉGE CKD-BETEGEKBEN

A vesefunkció csökkenésével a foszfor vizelettel történő kiválasztása csökken, ezt követi a hiperfoszfatémia és az azt követő másodlagos hiperparatireoidizmus. A gyenge foszforkontrollt szenvedő CKD-s betegeknél nagy a kockázata a csontmineralizáció károsodásának és a lágy szövetek méhen kívüli meszesedésének. A mediterrán étrend kulcsfontosságú elemei a szemek, a diófélék és a joghurt is rengeteg szerves foszfort tartalmaznak. Ezért a korlátozott foszfortartalmú étrend betartása távol tarthatja a CKD-s betegeket a probiotikumokat tartalmazó ételektől, például a joghurttól. 4, 7 Szerencsére korlátozott, de támogató bizonyítékok arra utalnak, hogy a probiotikus étrend-kiegészítők csökkentik az IS szérumszintjét az ESRD-s betegeknél. 21–23

AZ ALAPKÉSZÍTŐ ÉLELMISZER-KORLÁTOZÁS KÖLTSÉGE CKD-BETEGEKBEN

A testsav túlterhelése nemcsak a veseműködés romlását erősíti, hanem mozgásszervi szövődményeket is eredményez, beleértve a szarkopéniát és az osteopeniát, ami alultápláltsághoz, gyengeséghez, töréshez vagy akár hosszú távú ágyhoz vezet. Az acidaemia gyógyszerekkel, azaz nátrium-hidrogén-karbonáttal korrigálható. Ezenkívül, amint azt a 3. táblázat mutatja, az ételeket sav- vagy bázistermelő képességük jellemzi. 44 Az alaptermelõ ételek, például a zöldségek, gyümölcsök és a joghurt fogyasztása segíthet az acidaemia kompenzálásában, de mint fent említettük, ezek az ételek általában káliummal vagy foszforral is dúsítottak, ezért elõrehaladott CKD-s betegeknél korlátozottak.

Savat előállító élelmiszerek Alapot előállító élelmiszerek

Feldolgozott sajtok	Mazsolák
Tojássárgája	Zöldségek (különösen spenót)
Hús	Gyümölcsök
Hal	Joghurt

KÖVETKEZTETÉSEK

A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél fennáll a béldiszbiózis kockázata, részben a kálium és/vagy a foszfor étrendi korlátozásának eredményeként. A prebiotikumok (zöldségek és/vagy gyümölcsök) vagy probiotikumok (joghurt) fogyasztásának csökkenése a bél mikrobiómját a rothadásgátló flóra felé fordítja, és ezáltal növeli a fehérjéhez kötött urémiás toxinok prekurzorainak termelését az emberi bélben. Ezért az elegendő élelmi rostbevitel biztosítása érdekében a CKD-s betegeknek a bevétel előtt megfelelő módon kell kiválasztaniuk a gyümölcsöket és a zöldségeket, és nem közvetlenül el kell kerülniük ezeket a káliumban gazdag, de rostokban gazdag és bázistermelő ételeket. Ezenkívül a prebiotikus és/vagy probiotikus kiegészítők anélkül, hogy káliumot és foszfort tartalmaznának, alternatív lehetőséget jelenthetnek a bél mikrobiális szimbiózisának és a székrekedés enyhítésének helyreállítására. Ugyanakkor további randomizált, kontrollált vizsgálatok szükségesek annak megvizsgálására, hogy az étrendi prebiotikus/probiotikus kiegészítők ilyen jótékony hatásának jobb kemény eredményei lehetnek-e a CKD populációban, és ezáltal új étrendi stratégiát dolgozhat ki a CKD betegek egészségének javítására a jövőben.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Ezt a munkát részben a Tajvani Tajvani Tudományos és Technológiai Minisztérium támogatta (MOST 106-2314-B-010-039-MY3, MOST 105-2628-B-075-008-MY3 és MOST 107-2633-B -009-003); a Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan (V106D25-003-MY3 és VGHUST107-G5-3-3); és a Mérgek Ellenőrzéséért Alapítvány.