Elhízás hipoventilációs szindróma

Az elhízás hipoventilációs szindróma a nappali artériás hiperkapnia (PaCO2> 45 Hgmm) és az elhízás (BMI> 30kgm − 2) kombinációjaként határozható meg, amelyet nem magyaráznak a hipoventiláció egyéb ismert okai (pl. Tüdő- vagy neuromuszkuláris betegség).

sciencedirect

Kapcsolódó kifejezések:

  • Apnoe
  • Pozitív légúti nyomás
  • Hipoventiláció
  • Hypercapnia
  • Obstruktív alvási apnoe
  • Folyamatos pozitív légúti nyomás
  • Elhízottság
  • Hypoxemia

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Elhízás hipoventilációs szindróma

Következtetések

Az elhízás hipoventilációs szindróma csak hatalmas elhízás jelenlétében alakul ki, és az elhízás egyik legsúlyosabb légúti szövődményét jelenti. Ez a szindróma egyszerre megelőzhető és kezelhető, és a kezelés látszólag független a túlzott súly megtartásától vagy elvesztésétől. Ha nem diagnosztizálják és nem kezelik, az elhízás hipoventilációs szindróma súlyos egészségügyi következményekkel jár. Sajnos ezt a klinikai entitást alul diagnosztizálják - elsősorban az orvosok egy részének érdekes témája marad, akiket zavar az alvás és a légzés kölcsönhatása, míg az orvosok túlnyomó többsége az elhízás mögött rejtőzik. Az elhízás világszerte elterjedtségének növekedése az egészségügyi szakemberek elkötelezett oktatási erőfeszítéseit igényli a betegség ismertebbé tétele érdekében. Ellenkező esetben a betegeket továbbra is az intenzív osztályon diagnosztizálják, ha az első vagy több akut légzési elégtelenség epizódja életveszélyes krízist váltott ki, amely sürgősségi ellátást igényel.

Elhízás hipoventilációs szindróma

Absztrakt

Az elhízás miatti nappali légzési elégtelenség kialakulását elhízás hipoventilációs szindrómának nevezik. Az ebben a rendellenességben szenvedők kardiovaszkuláris, szociális és túlélési eredményei lényegesen gyengébbek az általános népességhez és az elhízott eukapniás egyénekhez képest. Az elhízás hipoventilációja az elhízáshoz, a pulmonalis működéshez, az alvászavaros légzéshez és a légzési hajtáshoz kapcsolódó tényezők összetett kölcsönhatásából adódik, és egy vagy több olyan mechanizmus kudarcát jelenti, amely az elhízás ellenére fenntartja az eukapniát. Sajnos a hiperkapnia jelenlétét az elhízottak körében gyakran figyelmen kívül hagyják, és a beavatkozás késik, ami megnövekedett morbiditáshoz és halálozáshoz vezet. Az alvás zavart légzésének kezelése a kezelés alapja. Azonban ennek a rendellenességnek a más szempontjaira való figyelem, ideértve a fogyás elősegítését, a mozgásszegény viselkedés csökkentését és a kardiovaszkuláris társbetegségek maximalizálását, döntő fontosságú e személyek életminőségének és túlélésének jelentős és tartós javulásában.

Központi alvási apnoe

Elhízás-hipoventilációs szindróma

Nem invazív mechanikus szellőzés

Elhízás Hipoventiláció

Az elhízás hipoventilációs szindróma (OHS) a hiperkapnia és az elhízás (BMI> 30) kombinációja a hipoventiláció egyéb okainak, például hipotireózis vagy neuromuszkuláris betegség hiányában. Az elhízás számos nyugati országban elérte a járvány mértékét, és az OHS nagyon gyakori ok az NPPV megkezdésére. Az OHS-re hajlamosító tényezők közé tartozik az anatómiai szűkület által okozott felső légúti ellenállás, az elhízással kapcsolatos légzőrendszeri mechanizmus károsodása, tompított központi légzőszervi hajtás és a légzésstimulátor, a leptin hiánya vagy ellenállása. Az OHS-ben szenvedő betegek körülbelül 90% -ánál obstruktív alvási apnoe (OSA) van, és egyedül a CPAP kezelésre reagálhat. Ezen betegek némelyikének a CPAP-terápia ellenére is fennáll a hipoventilációja, és jelöltje lehet az NPPV-nek, amely fokozza az éjszakai alveoláris ventilációt, visszaállítja a légzőközpont érzékenységét a CO 2 -ra és csökkenti a nappali PaCO2-t.

Az NPPV enyhíti azokat a klinikai tüneteket is, mint a reggeli fejfájás, a nappali hipersomnolencia és az ödéma; javítja az életminőséget; és csökkenti a kórházi kezelés szükségességét OHS-ben szenvedő betegeknél. Néhány nagyon elhízott egyénnél tapasztalt magas belégzési impedancia magas inflációs nyomást tehet szükségessé az OHS megfelelő kezeléséhez. Az átlagos belégzési és kilégzési nyomás egy vizsgálatban 42 átlagos BMI-vel rendelkező betegeknél 18, illetve 7 cm H2O volt. Hiányoznak a CPAP és az NPPV közötti döntést elősegítő bizonyítékok és útmutatások, de a legtöbb orvos csak CPAP-val kezdi, ha OSA van jelen (és ha nincs NPPV), és áttérnek NPPV-re, ha a hypoventiláció nem javul az első hónapokban.

Cirkadián ritmus alvási rendellenességek (CRSD)

Kezdet, ontogenitás és klinikai tanfolyam

Obstruktív alvási apnoe és a metabolikus szindróma

Az elhízás hiperventilációs szindróma

Az OHS-t akkor határozzuk meg, ha a nappali hiperkapnia (PaCO2> 45 Hgmm) fennáll klinikai elhízás (BMI> 30 kg/m 2) jelenlétében, a hipoventiláció egyéb okainak hiányában (Piper & Grunstein, 2011). az OHS patogenezise.

Az OSA-val rendelkező alanyok kisebbségének - körülbelül 11% -ának - van OHS-je (El-Gamal, Khayat, Shikora és Unterborn, 2005), de az OHS-ben szenvedő betegek többségének (80–90%) OSA-ja van (Olson & Zwillich, 2005) . Bár az OSA-nak és az elhízás hipoventilációs szindrómájának (OHV) számos fizikai jellemzője van, az OHS-betegek általában általában elhízottak, magasabb AHI-k és mélyebb oxigén-deszaturációval rendelkeznek, mint azok az OSA-betegek, akiknél nem jelentkezik OHS. A kizárólag OSA-val rendelkező egyénekhez viszonyítva az OHS-ben szenvedő betegeknél előforduló, viszonylag súlyos éjszakai hipoxémia és hiperkapnia nagyobb szimpatikus aktivációt és oxidatív stresszt, valamint nagyobb kardiovaszkuláris morbiditást eredményezhet (Teichtahl, 2001).

Az OHS-ben szenvedő betegeknél a leptinszint valójában megnövekedett, valószínűleg a leptin hatásainak toleranciája miatt (Makinodan et al., 2008), vagy a cerebrospinalis folyadékba való behatolás csökkenése (Caro és mtsai, 1996), vagy a a központi receptor szintje (Malli, Papaioannou, Gourgoulianis és Daniil, 2010). Úgy tűnik, hogy a leptin szint jobban jelzi a hiperkapniát, mint maga az elhízás mértéke (Redolfi és mtsai., 2007). Kimutatták, hogy a CPAP-kezelés megkezdése után a leptinszint jelentősen csökken (Chin et al., 1999).

A noninvazív lélegeztetés az OHS-ben szenvedő egyének választása: mivel a pozitív légúti nyomás legtöbbször normalizálja vagy javítja a kemostimulusokkal szembeni lélegeztetési reakcióképességet, csábító arra gondolni, hogy a csökkent lélegeztetési reakciókészség inkább az OHS következménye, mint oka lehet (Redolfi et al. ., 2007).

Nem invazív szellőzés

Az elhízás-hipoventiláció szindróma különlegességei

Az OHS az éber hiperkapnia (artériás P co 2> 45 Hgmm) megjelenésére utal elhízott betegben (testtömeg-index [BMI]> 30 kg/m 2), miután a hipoventiláció egyéb okait kizárták. Becslések szerint az OHS előfordulása az alvásklinikán részt vevő betegeknél 10% és 20% között van, 227 és eléri az 50% -ot azoknál a betegeknél, akik kórházban vannak és a BMI-érték meghaladja az 50 kg/m 2 -et. Az alvászavaros légzés nem része az OHS meghatározásának, de az obstruktív alvási apnoe (OSA) szindróma előfordulása akár 90% is lehet ebben a betegcsoportban. Bár az elhízás globális szintje növekszik, az OHS-t gyakran nem ismerik fel az akut-krónikus légzési elégtelenség megjelenéséig és az ICU-ba történő felvételig. A patofiziológiai mechanizmusok közé tartozik a légzési mechanika károsodása, a megnövekedett légzési munka, az alvászavaros légzésért felelős felső légutak elzáródása és a csökkent légzési hajtás, amely kezdetben alvás hipoventilációhoz vezet a nyilvánvaló nappali hiperkapnia előtt. 226

A CPAP vagy a bilevel ventilációs támogatás (BVS, azaz CPAP plusz intermittáló pozitív nyomás) megválasztása az OHS kezdeti kezeléséhez továbbra is összetett kérdés, különösen akkor, ha a betegek a hypercapnia ellenére stabil légzési státusszal és túlsúlyos OSA alvási mintázattal rendelkeznek. Piper és munkatársai összehasonlították a CPAP-ot a BVS-szel az OHS-ben azután, hogy kizárták azokat a betegeket, akiknek mély éjszakai deszaturációjuk volt, vagy az artériás P co 2 meghaladja a 10 Hgmm-t, annak ellenére, hogy a laboratóriumi CPAP-titrálás optimális. 229 A nappali vérgázok 3 hónapos kezelés után mindkét csoportban különbségek nélkül javultak. Mindkét csoport hasonló javulást tapasztalt az álmosságban, de a BVS jobb szubjektív alvásminőséget és pszichomotoros éberséget eredményezett. Ezzel szemben a CPAP önmagában nem képes megoldani a hipoventilációt olyan betegeknél, akiknek magas BMI-je, kiindulási állapotában súlyos hypoxemia vagy súlyos korlátozó károsodás áll fenn. Emiatt a legtöbb szakértő javasolja a BVS alkalmazását akut körülmények között, figyelembe véve a CPAP-ra való átállást egy kezdeti BVS után és a hipoventiláció korrekcióját. Ebben az esetben indokolt a napi artériás P co 2 szoros monitorozása.

A NIV során a kilégzési pozitív légúti nyomás (EPAP) és a belégzési légúti pozitív nyomás (IPAP) egyénileg állítható. Az EPAP fokozatosan növekszik az apnoe és a hypopnea korrigálására, az IPAP pedig a hypoventiláció korrekciójára. A „spontán”, illetve a „spontán/időzített” mód használata biztonsági mentési arány mellett vita tárgyát képezi. A 2012-es AASM-ajánlások azt javasolják, hogy az alapértelmezett beállítás legyen „spontán”, kivéve, ha a központi alvási apnoét dokumentálják. A legújabb klinikai adatok rávilágítottak a biztonsági légzésszám beállításának fontosságára, amikor a NIV-t OHS-ben és OSA-ban alkalmazzák, még korábban dokumentált központi alvási apnoe nélkül is. A „spontán” üzemmódban végzett szellőzés, biztonsági mentés nélkül, hosszú távú NIV-vel rendelkező, „spontán/időzített” módú OHS-alanyokban további légzési eseményeket, főleg központi alvási apneikus és vegyes légzési eseményeket eredményezett. 230 Egy randomizált keresztezett vizsgálat adatai, amelyek összehasonlították a standard NIV titrálást az átlagos térfogat-biztos nyomástámogatással, megerősítik, hogy az ellenőrzött lélegeztetés, amelyet a beteg által kiváltott ciklusok kevesebb mint 50% -aként definiálnak, javuló napi artériás P co 2-vel, az éjszakai hipoventiláció jobb kontrolljával jár együtt, és javította az egészséggel kapcsolatos QoL-t 3 hónap múlva egy post hoc alcsoport elemzésben. 231

Az OHS szintén társul a metabolikus szindrómához kapcsolódó megnövekedett kardiovaszkuláris morbiditással. A NIV hatásának bizonyítékai az OHS ezen aspektusára ellentmondásosak. Az OHS-betegek magasan kiválasztott csoportjában az otthoni NIV javítani tudta a metabolikus szindróma egyes aspektusait. 232 Ezzel ellentétben egy szelektálatlan, OHS-betegekkel végzett randomizált vizsgálatban a gyulladásos markerek, az endotheliális funkció és az artériás merevség nem javult 1 hónap NIV után, míg a vérgázszint és az alvásminőség javult. Tehát úgy tűnik, hogy a pozitív légúti nyomásterápia csak egy része annak a multidiszciplináris erőfeszítésnek, amely csökkenti az OHS-ben a kardiovaszkuláris kockázatot. 234

Korlátozó tüdőbetegségek

Definíció, epidemiológia és kockázati tényezők

Az elhízás – hipoventilációs szindróma kifejezés a napi hipoventiláció (Pa co 2> 45 Hgmm) és az elhízás (BMI> 30) egyidejűségét írja le, amikor az alveoláris hipoventiláció egyéb okai, például súlyos obstruktív vagy restriktív tüdőbetegség, jelentős kyphoscoliosis, súlyos hypothyreosis, a neuromuszkuláris betegségek vagy más központi hipoventilációs szindrómák kizárhatók. Bár az OHS alvási apnoe nélkül is fennállhat, az OHS-ben szenvedő betegek körülbelül 90% -ának van OSA-ja. 26, 27

Némi zavar van a pickwicki szindróma kifejezéssel kapcsolatban. Bár ez egy jól jellemezhető entitás, amely elhízással, hiperkapnikus légzési elégtelenséggel, periodikus légzéssel, policitémiával és cor pulmonale-vel jár, néha pontatlanul használják OHS-t és alvási apnoét értve, függetlenül e szindróma egyéb összetevőitől.

Az OHS előfordulása nem ismert, de úgy gondolják, hogy az elhízott népesség kisebbségét érinti. Az alvási apnoe gyanúja esetén az OHS előfordulása 10% és 30% között változik, a vizsgálati módszertől, a BMI pontszámtól, a földrajzi elhelyezkedéstől (ahol a betegeket választották) és az alvási apnoe diagnosztizálásához használt AHI cut pointtól függően. A kóros elhízás (BMI> 40) az OHS magasabb prevalenciájával jár. 29 Ezt a fajta elhízást a nőknél gyakoribbnak tartják, mint a férfiaknál, és néhány tanulmány kimutatta, hogy a nőknél nagyobb az OHS előfordulása. 30-32 Mindazonáltal, amikor több betegsorozatot vizsgáltak együtt, 33 OHS-t diagnosztizáltak gyakrabban férfiaknál (66%). Az elhízott betegeknél nincsenek egyértelmű kockázati tényezők az OHS kialakulásához, kivéve a kóros elhízást.

Nemi és nemi különbségek az alvászavarokban

40.4 Elhízás hipoventilációs szindróma

40.4.1. Bevezetés

Az OHS-t elhízás, nappali hipoventiláció és alvászavaros légzés esetén diagnosztizálják, a hipoventiláció ismert etiológiája nélkül. Az OHS a nőknél gyakoribb (15,6%), mint a férfiaknál (4,5%). Az OHS előfordulása magasabb a posztmenopauzás nőknél (21%) a premenopauzás nőknél (5,3%).

40.4.2. Klinikai asszociációk és kezelés

Az OHS-ben szenvedő nők idősebbek voltak, és több cukorbetegségük, magas vérnyomásuk és hypothyreosisuk volt. 80 Ezenfelül késik az OHS diagnózisa azoknál a nőknél, akik a férfiakhoz képest elhízottabbak voltak (BMI 43,0 ± 8,2 vs 41,5 ± 7,9 kg/m 2, p 81

A leptin, az adipociták által termelt hormon, amely befolyásolja az étvágyat és az energiafogyasztást, elősegíti az étvágycsökkentést és a fogyást, valamint a légzésstimulátorként hat. A leptinszint megnövekszik az elhízásban, ami leptinrezisztens állapotra utal, és elhízott betegek hypoventilációjával jár. Az elhízott hiperkapszenikus betegeknél magasabb volt az éhomi szérum leptinszint, mint az elhízott eukapniás betegeknél (p 82 Saad és munkatársai 40% -kal magasabb leptinszintet jelentettek a nőknél a férfiakhoz képest. 83 0,17 ± 0,01 ng/ml/kg; nőstények, 0,49 ± 0,05 ng/ml/kg; p 84

Priou és mtsai. kimutatták, hogy a női nem volt az egyetlen szignifikáns prediktív tényező az OHS neminvazív pozitív nyomású szellőzéssel történő kezelésének abbahagyásában. A nők 73% -a és 62,5% -a folytatta az NPPV-t 3, illetve 7 évesen, szemben a férfiak 87,5% -ával, akiket még 7 évesen kezeltek. 85

Éjszakai szellőzés krónikus hiperkapnicis légzőszervi megbetegedéseknél

Sushmit.a. Pamidi, Babak. Mokhlesi, az alvásgyógyászat terápiájában, 2012

Elterjedtség

Az OHS egyre gyakoribb az elhízás súlyosbodó járványa miatt. Az Egyesült Államokban az elhízás elterjedtsége a lakosság megközelítőleg egyharmada, az extrém elhízás (BMI ≥ 40 kg/m 2) prevalenciája drámaian megnőtt. Valójában a BMI prevalenciájának ötszörös növekedése meghaladja vagy meghaladja a 40 kg/m 2 -et, ennek eredményeként 33 felnőttből 1-en rendkívül elhízottak. 16 Különböző vizsgálatokban az OHS prevalenciája 10% és 20% között mozog az elhízott, OSA-ban szenvedő betegeknél (20-1. Táblázat), és ez a prevalencia az elhízás mértékével növekszik (20-6. Ábra). Bár a prevalenciáról közösségi alapú vizsgálatok hiányoznak, a prevalencia megbecsülhető az Egyesült Államok általános felnőtt lakossága körében. Ha az általános amerikai populáció körülbelül 3% -ának súlyos elhízása van (BMI ≥ 40 kg/m 2) 16, és a súlyos elhízásban szenvedő betegek felének OSA-ja van, az OSA-val súlyosan elhízott betegek 17 és 10% -ának OHS-je van, akkor az OHS konzervatív becsült prevalenciája az általános felnőtt populációban 0,15% és 0,3% között van (1000 felnőttből 1,5-3 személy). 18.

Az egymást követő OSA-s betegek körében az átfedési szindróma (COPD és OSA) prevalenciája 10% és 15% között volt. 19-21 A COPD prevalenciája az OSA-ban szenvedő betegeknél ugyanakkora, mint az általános populációban. 22 Nincsenek közvetlen vizsgálatok a hypercapnic légzési elégtelenség prevalenciájának vizsgálatára NMD-s és kyphoscoliosisos betegeknél.