JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Yezaz A Ghouri 1, Idrees Mian 1, Gitanjali Bhattacharjee 2, Modushudan Bhattacharjee 1

1 Belgyógyászati Klinika, Texas Egyetem Egészségtudományi Központ, Houston, 6431 Fannin Street, Houston, Texas- 77030

2 Texasi Egyetem, Austin, CLA 2.104, Postakód G6210, Austin, Texas- 78712

* Levelező szerző: Modushudan Bhattacharjee
Belgyógyászati Klinika
Texasi Egyetem Egészségtudományi Központ Houstonban
6431 Fannin, MSB 1,122 (30)
Houston, TX
USA
Telefon +713-500-6714
Fax +713-500-6722
Email [e-mail védett]

Megkapta 2015. január 23. Elfogadott 2015. március 18

Absztrakt

Kulcsszavak

BEVEZETÉS

A hormonális kontroll rendellenességei befolyásolják a diszfunkcionális epehólyag-összehúzódásokat, a CCK és a motilin kulcsszerepet játszik [5-6]. A CCK egy enterális hormon, amely epehólyag-összehúzódást vált ki; akkor szabadul fel, amikor a chyme a gyomorból belép a duodenumba [7-8]. A CCK szekréciójának sebességét a chyme felszabadulásának sebessége határozza meg. Ezért a diabéteszes gasztroparézisben a CCK szekréciójának lassú sebessége látható. Bucceri és munkatársai tanulmányában az éhgyomri és az étkezés utáni CCK szinteket figyelték meg neuropátiamentes cukorbetegeknél [6]. Megállapították, hogy a cukorbetegeknél alacsonyabb a hormonszint az egészséges kontrollokhoz képest. A cukorbetegek epehólyagjai csökkent érzékenységet mutatnak a CCK-val szemben, ami csökkent kontraktilitást eredményez erre reagálva [9]. Motilin, a diabéteszes gastroparesisben szenvedő betegeknél a felszabadulás megváltozik, ami viszont hatástalan epehólyag-összehúzódásokhoz vezethet [9].

A neuronális és hormonális mechanizmusokban fellépő rendellenességek együttes hatása DM-ben szenvedő betegeknél az epehólyagban kolecisztoparézisnek nevezett (a gasztroparézishez hasonlóan) hipomotilitási állapotot okoz [10]. Az idő múlásával az epehólyag megnő és felhalmozódik a tiszta sero-nyálkahártya folyadék, ami HGB-hez vezet. Itt három HGB esetet mutatunk be rosszul kontrollált DM-ben szenvedő betegeknél. Megvizsgáltuk a HGB és a DM közötti összefüggést, és kevés információt találtunk a patogenezissel és a kezelési iránymutatásokkal kapcsolatban.

ESETLEÍRÁS

A betegek radiológiai szempontból meghatározott epehólyag-méretének jellemzőit a Asztal 1.

1. eset

1.ábra. A has CT-vizsgálata kontraszt nélkül, keresztirányú nézet, amely kihúzódó epehólyagot mutat rétegződő iszappal (nyíl).

2. eset

2. ábra. A has CT-vizsgálata intravénás kontrasztdal, koronális kilátással, megnagyobbodott epehólyaggal, epekövekre utaló bizonyíték nélkül.

3. ábra. Hepatobiliaris Iminodiacetic Acid (HIDA) vizsgálat, amely az epehólyag alacsony ejekciós frakcióját mutatja kolecisztokinin (CCK) beadása után. A képeken fényes nukleáris anyag látható az epehólyagban, amely a CCK beadása után 30 perc alatt tovább halmozódik fel az epehólyagban. A grafikon (epehólyag kontraktilitása vs idő) mutatja az epehólyag gyenge kontraktilitását, és a nukleáris anyag mennyisége a vizsgálat elején és végén (30 perc) közel azonos az eredménytelen összehúzódások miatt (az epehólyag EF számított értéke közel 1%).

3. eset

VITA

A normál epehólyag hossza 8 cm, szélessége 4 cm széles, ha teljesen kitágul [11]. A megnagyobbodott epehólyag (nagyobb, mint 10 cm) „kolecisztomegáliának” nevezett állapothoz vezet, amelyről megjegyezték, hogy olyan cukorbetegeknél fejlődik ki, akiknek autonóm neuropátiák más következményei vannak [12-13]. Kolecisztomegáliában szenvedő betegeknél az epesó sóit az epehólyag hámbélése újból felszívja, így nyálkás váladékot hagyva maga után. Kezelés nélkül a cholecystomegaly hidropóliás epehólyaggá (HGB) fejlődhet [3]. A fent leírt három esetben szignifikánsan kitágult és folyadékkal töltött epehólyagokat találtunk rosszul kontrollált cukorbetegség összefüggésében és cisztás csatornaelzáródás nélkül, lenyűgöző képalkotási eredményekkel. Gyanítjuk, hogy ezek a megállapítások a fent említett kóros folyamatok miatt másodlagosan alakultak ki [12, 14]. Ezt szem előtt tartva javasoljuk a „diabéteszes hidropóliás epehólyag” kifejezést, hogy leírják a kolecisztomegáliát olyan személyeknél, akiknek hosszú ideje fennáll a cukorbetegség.

Három esetünkben a betegek különböző korcsoportokba tartoztak, kontrollálatlan cukorbetegségben, mégis mind hajlamosak voltak a diabéteszes HGB kialakulására. A legfiatalabb betegünknél (1. eset) a legkisebb epehólyag 12,2 cm hosszú volt, míg a 60 éves betegünknél (2. eset) az epehólyag hossza 14 cm volt, a legidősebb betegünknél (3. eset) legnagyobb epehólyag 17,6 cm hosszú. 12, 15, illetve 25 évig ismert cukorbetegek voltak. Ez azt jelentené, hogy rosszul kontrollált cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél diabéteszes HGB alakul ki, számíthatunk arra, hogy idővel növekedni fog az epehólyag mérete. Ez hasonló a diabéteszes neuropathiához, amely nagyban függ a betegség időtartamától és nem feltétlenül annak súlyosságától [15]. Az epehólyag nem alkalmas nagy mennyiségű folyadék tárolására. A megnagyobbodott, folyadékkal töltött epehólyag korai jóllakottsághoz vezethet; dyspepsia; és krónikus hátfájás, amint azt a 3. eset megjegyezte, és jelentős súlycsökkenés, amelyet a 2. esetben láttak. Ha az epehólyag megreped a hasüregben, ez egy műtéti vészhelyzet, amely sürgős laparotómiát és kolecisztektómiát igényel peritonealis átmosással [16].

A cukorbetegek életkorával társbetegségek alakulnak ki, például koszorúér-betegség és perifériás érrendszeri betegségek, ezáltal növelve a műtéti beavatkozások perioperatív kockázatát. A perioperatív mortalitás kockázatának meghatározásához három esetünkben az American Society of Anesthesia (ASA) fizikai állapot besorolását és Goldman szívindexét használtuk [22-25]. Két fiatalabb betegnél magas volt a műtéti beavatkozással járó mortalitás kockázata ≥3 ASA-pontszám mellett, így a cholecystectomia magas kockázatú vállalkozássá vált, és meglepő módon viszonylag alacsonyabb halálozási kockázatot határoztak meg a 76 éves betegnél. Ezt a forgatókönyvet figyelembe véve nem világos, hogy a probléma korai felismerése, esetleg az epehólyag kilökődési frakciójának csökkenése alapján egy HIDA-vizsgálaton, majd soros ultrahangvizsgálatok követik-e az epehólyag méretének nyomon követését. A kolecisztektómia csak akkor lenne tanácsos, ha funkcionális epefájdalommal járó betegnél HGB alakul ki.

Ennek az állapotnak a nem műtéti kezelési lehetősége kevés, és csupán az alapul szolgáló cukorbetegség agresszív szabályozására korlátozódik. Jelenleg nem állnak rendelkezésre hatékony orvosi terápiák a diabéteszes kolecisztoparézis kezelésére. Úgy tűnik, hogy a diabéteszes gastroparesis kezelésére használt prokinetikus szerek (például a metoklopramid) nincsenek hatással az epehólyag összehúzódására, míg az eritromicin minimális hatékonyságúnak tűnik [9-10]. A gasztroparézis refrakter eseteiben alkalmazható klonidin nincs hatással az epehólyag összehúzódására [26]. Figyelembe véve a betegség alattomos jellegét, a hatékony orvosi kezelés hiányát és a HGB kezelésében rejlő jelentős műtéti kockázatokat, különösen ha több évig nem kezelik; úgy érezzük, hogy a korai HGB-ben szenvedő cukorbetegek kolecisztektómiájának időzítésével átfogóan foglalkozni kell hivatalos vizsgálatokkal. A fertőzések és a máj- és epebetegségek rosszindulatú megbetegedéseinek megnövekedett kockázata csak tovább növeli a helyzet sürgősségét a tartósan kolecisztoparézisben szenvedő betegeknél [27–28].

Tehát, bár a diabéteszes HGB könnyen azonosítható egy rutinszerű jobb felső negyedrész ultrahangvizsgálattal, számos tünettel járhat, beleértve a nem specifikus hasi tüneteket, a kolelithiasisban és annak jól leírt szövődményeivel járó tüneteket, valamint az idősek nem boldogulását. . A végleges terápia a kolecisztektómia. Nem fertőzött hidropikus epehólyag esetén azonban kolecisztosztóma nem ajánlott, mivel ez nem eredményezi az epehólyag méretének csökkenését, amint azt legidősebb betegünknél tapasztaltuk.

KÖVETKEZTETÉSEK

Még mindig kevés információ van a cukorbetegek HGB előfordulásáról, és hiányoznak az iránymutatások a probléma felderítésére és kezelésére. Tekintettel arra, hogy a diabetes mellitusban szenvedő betegek hosszabb ideig élnek, és többféle társbetegség alakul ki náluk, mint például a gasztroparézis és a funkcionális epeúti fájdalom, prospektív tanulmányokra van szükségünk a diabéteszes HGB felügyeletével és kezelésével foglalkozó irányelvek kidolgozásához. Úgy gondoljuk, hogy ennek a munkának az alapjai már léteznek a funkcionális epe- és hasnyálmirigy-rendellenességekkel foglalkozó római bizottság és a gasztroparézis-nyilvántartás definícióival.

Szerzői hozzájárulások

Yezaz A Ghouri Esetsorok beszerzése, a rendelkezésre álló szakirodalom áttekintése és értelmezése, kézirat készítése.

Idrees Mian Segítség a rendelkezésre álló szakirodalom áttekintésében és a kézirat elkészítésében.

Gitanjali Bhattacharjee A kézirat elkészítése, technikai és adminisztratív támogatás.

Modushudan Bhattacharjee Esetsorok beszerzése, a rendelkezésre álló szakirodalom kritikai áttekintése, a fontos szellemi tartalomhoz tartozó kéziratok felülvizsgálata, adminisztratív, technikai vagy anyagi támogatás és felügyelet.