Köszvény és kezelése

Klinikai eset

TJ, egy 58 éves professzor közelmúltban 3 podagra-támadással rendelkezik az elmúlt évben. A TJ mérsékelten elhízott (5'11 ", 260 font), és kórtörténetében olyan magas vérnyomás áll fenn, amely miatt az elmúlt 2 évben 50 mg hidroklorotiazidot és lisinoprilt szedett. 2 nappal ezelőtt a helyi sürgősségi osztályon járt súlyos garatgyulladás miatt, amelyhez penicillint V írtak fel. Legutóbbi egészségügyi vizsgálatának eredményei azt mutatják, hogy a szérum kreatinin- és elektrolitszintje normális volt, szérum urátszintje azonban 7,5 mg/dl volt. Tipikus napi étrendje a granola tejjel és mézzel reggelire, egy hamburger vagy poorboy (sonka, sült marhahús vagy garnélarák) ebédre, hús és zöldség vacsorára, valamint desszertként az 50 különböző ízű Blue Bell fagylalt. Naponta két vagy három 12 oz Coca-Cola Classic vagy Sprite kannát fogyaszt, éjjel három vagy négy sört.

Kérdések (tanulási célok)

Definíciók:

1.ábra. James Gillray (1799) művész által ábrázolt „Köszvény”. Történelmileg, amikor a köszvény fájdalmas gyulladást okoz a lábközép-falangealis ízületben a nagylábujj tövében, az állapotot „podagra” -nak nevezik. Sokszorosítva a Wikipedia Commons-ból.

2. ábra. Köszvényes gyulladás az első metatarsalis-phalangealis ízületben (Wikipedia), és egy középkorú férfi nővér könyökén található tophi (Wikipedia). Sokszorosítva a Wikipedia Commons-ból.

Bevezetés

A köszvény a leggyakoribb gyulladásos ízületi gyulladás felnőtteknél . A szervezetben lévő húgysav-felesleg okozza, ami mononátrium-urát (MSU) kristályok képződését és lerakódását eredményezi az ízületekben és a lágy szövetekben és azok körül, ahol gyulladást okoznak. Az első ízület a nagylábujj mögött (az első metatarsalis-phalangealis ízület) az első ízület, amelyet a köszvényes betegek több mint fele (56-78%), és a betegek 59-89% -a érint a kurzus valamelyik pontján. köszvényes betegség (1. és 2. ábra) (Roddy, 2011). Ezek a gyulladásos rohamok akut ízületi fájdalmat okoznak (Schlesinger 2014).

Járványtan

A köszvény a felnőttek körülbelül 4% -át érinti (

8,3 millió ember) az Egyesült Államokban, és 3,9 millió járóbeteg-látogatást tett az Egyesült Államokban 2002-ben (Krishnan et al, 2005; Khanna et al, 2012; Schlesinger, 2014). Gyermekeknél ritka, általában felnőttkorban alakul ki. A köszvény férfiaknál 3-4-szer gyakrabban alakul ki, és a férfiaknál korábbi életkorban (általában 40 éves kor után) a nőkhöz képest (általában 55 éves kor után) (3. ábra) (Doherty, 2009; Becker, 2013).

A férfiak átlagos szérum urátszintje az 1920-as és 1970-es évek között csaknem megduplázódott, 3,5 mg/dl-ről (0,2 mM) 6,0 mg/dl-re (0,35 mM). Bár az emelkedésnek nincs bizonyított magyarázata, az emelkedés feltehetően a étrend és életmódbeli tényezők (pl. megnövekedett fruktóz- és alkoholfogyasztás), az elhízás és a metabolikus szindróma megnövekedett terhe, az egészségügyi állapotok (hipertónia) fokozott előfordulása és a húgysavszintet növelő gyógyszerek fokozott használata (alacsony dózisú aszpirin és diuretikumok) (Rho et al, 2011; Gustafsson és Unwin, 2013).

3. ábra. A nem és az élet hatása a köszvényre és a szérum urátszintre. A) A köszvény előfordulása az Egyesült Királyságban. A köszvény gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél, és az életkor függvényében növekszik. A menopauza után nő a nők előfordulása. Ez részben (de nem teljes egészében) annak tulajdonítható, hogy a menopauza után csökken az ösztrogén szintje, ami uricosurikus (Doherty 2009). B) A köszvény kialakulásának relatív kockázata, mivel a szérum urátkoncentráció nő a férfiaknál és a nőknél. Ebben a tanulmányban (Doherty, 2010) az adatokat korrigálták az életkor, az iskolai végzettség, a BMI, az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás, a vizelethajtó, a hiperglikémia, a koleszterin és a menopauza állapota szempontjából. Szérum urát Podagra betegek - akut ízületi gyulladásos epizódok, amelyek a nagylábujjal társulnak

A betegek 50% -a. Más ízületek is érintettek lehetnek (1. ábra).

Mi okozza a hiperurikémiát?

6,8 mg/dl (Khanna és mtsai, 2012).

4. ábra. A köszvény kórélettanának áttekintése.

5. ábra. A húgysav és az urátkristályok szerkezete polarizált fényben. A húgysav atipikus sav, mivel gyűrűszerkezete és rezonanciastabilizálása miatt veszít egy protont egy nitrogénatomból (oxigénatom helyett). Sokszorosítva a Wikipedia Commons-ból.

6. ábra. Az uráttranszport és a vese általi kiürülés összetett jellege. Számos transzportertípus létezik, amelyek közvetlenül és közvetve befolyásolják a húgysav vese általi kiürülését, és ez az ábra csak áttekintést nyújt erről a komplex témáról, amelyet nem tisztáztak teljesen. Az urát szekréciójában vagy újrafelszívódásában részt vevő transzporterek közül több kétirányú. Számos gyógyszer befolyásolhatja a húgysav szekrécióját vagy újrafelszívódását. Egyesek versenyképes szubsztrátként működnek a transzporterek, például az OAT1 és 3 szekréciója során (például szalicilátok, tiazid és hurok diuretikumok). Mások urátra cserélhetők, ami fokozott visszaszívódást eredményez (például fruktóz, TBC gyógyszer pirazinamid és különféle szerves savak, köztük tejsav és nikotinsav). A probenecid megzavarhatja több szubsztrát OAT1 és 3 általi szekrécióját, azonban az urátegyensúlyra gyakorolt domináns hatása abból adódik, hogy antagonizálja az urátok URAT1 általi újbóli felszívódását. ABC: ATP-kötő kazetta transzporter; GLUT/URATv1: glükóztranszporter vagy feszültségfüggő uráttranszporter (összekötő változat); MCT: monokarboxilát transzporter; NPT: nátrium-foszfát transzporter; OA: szerves anionok (pl. Tejsav & ni; OAT: Szerves sav transzporter.

Kockázati tényezők

A hiperurikémiát elősegítő azonosított tényezők a következők:

FRUKTÓZ, MAGAS FRUKTÓZ KUKORSZIRUP ÉS EGYÉB ÉTKEZÉSI CUKOR

Egyéb étrendi cukorforrások:

54% szacharóz, 22% glükóz és 24% fruktóz (Wikipédia)

7. ábra. A magas fruktóz-kukoricaszirup megnövekedett fogyasztási aránya és a köszvény prevalenciája az Egyesült Államokban 1970 és 1996 között. Adaptálva Rho és mtsai (2011). Mennyire képviseli ez a látszólagos kapcsolat az „okot és az okot” a fruktózfogyasztás és a köszvény között, összehasonlítva az étkezési szokások többféle kulturális változását tükröző közvetett kapcsolattal (pl. megnövekedett kalória-, hús- és szénhidrátfogyasztás), amelyek hozzájárulnak a köszvény fokozott előfordulásához, továbbra is vita tárgyát képezi (Ha és mtsai, 2013).

8. ábra. A szacharóz szerkezete. A szacharóz egy diszacharid, amely glükóz és fruktóz molekulájából áll. (Módosítva a Wikipédiából).

Hyperuricemia szükséges, de nem elégséges a köszvény kialakulásához

Hogyan válthatják ki az urátkristályok az ízületi gyulladást?

A normál egészséges ízületeket egy szinoviális membrán szegélyezi, amely fibroblaszt- és makrofágszerű sejteket egyaránt tartalmaz, amelyek az ízület homeosztázisának fenntartása érdekében működnek, beleértve a tápanyagellátást és a tiszta viszkózus folyadék termelését, hogy csökkentsék az ízületi porc közötti súrlódást mozgás közben.

Amikor az urátkristályok a hiperurikémia időszakában az ízületben képződnek, fehérjékkel borítják be őket, ami növeli gyulladásgátló tulajdonságukat. A fehérjebevonat visszatarthatja az urátkristályokat is az ízületi területek elhagyásától.

A fehérjével bevont urátkristályok jelenléte számos eseményt indít el, ideértve az urátkristályok fagocitózisát, a szinoviális membrán sejtjeiből származó membránjelző események aktiválódását és több citokin felszabadulását, beleértve az IL-1β, IL-6, IL-8 és TNF-a.

Az ízület sejtjeiből felszabaduló citokinek (különösen az IL-1β) kemotaxist és neutrofilek, monociták és számos más gyulladásos sejt aktiválódását okozzák. Az ízületbe kerülve a neutrofilek és más gyulladásos sejtek kölcsönhatásba lépnek az urátkristályokkal, további gyulladásos mediátorok, köztük prosztaglandinok, nitrogén-oxid, leukotriének és más mediátorok felszabadulását indukálva, amelyek hozzájárulnak a szövetkárosodáshoz és a fájdalom receptorok túlérzékenységéhez (hipernocicepció) (Becker 2014).

A köszvény kezelésére szolgáló jelenlegi terápiákat úgy tervezték, hogy elnyomják a leukocita-aktiváció különböző fázisait, amelyek ezt az urát okozta gyulladás folyamatát eredményezik. (Furst et al, 2012).

A köszvény kezelése

9. ábra. Kezelési stratégiák a köszvény kezelésében. (Neogi, 2011-ből adaptálva).

Akut támadások kezelése

Gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Három gyakori gyulladáscsökkentő kezelési lehetőség van az akut köszvény kezelésére:

Kombinált terápia

A visszatérő köszvény megelőzése (profilaxis)

A húgysav terhelésének csökkentése a testen belül jelentősen csökkentheti a köszvény fellángolásának kockázatát, és megvédheti az ízületeket a károsodástól.

Az Amerikai Reumatológiai Főiskola legfrissebb irányelvei szerint a húgysavszintet csökkenteni kell MODIFIKÁLHATÓ KOCKÁZATTÉNYEZŐ CSÖKKENTÉSÉRE

75-80%) a betegek be nem tartása, részben a köszvényes rohamok fellángolásával kapcsolatosan a terápia első 6 hónapjában, amelyek gyakoriak (Riedel et al, 2004; Schlesinger, 2011). A köszvényes rohamok közötti észrevehető tünetek hiánya szintén hozzájárulhat a gyógyszeres terápia csökkent betartásához (Fravel et al, 2014).

KLINIKAI ELLENŐRZÉS: Urátcsökkentő terápia kiválasztása vesekárosodásban szenvedő betegeknél

URATLÁNYOSÍTÓ ALKALMAZÓ TERÁPIÁVAL TÁRGYALT