Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

V. Ashurst János; Thomas M. Nappe .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. június 26 .

Bevezetés

A metanol (CH3OH) egy mérgező alkohol, amely különféle háztartási és ipari szerekben található meg. A „mérgező alkoholok” kifejezés gyűjtőfogalom, amely magában foglalja a metanolt, az etilén-glikolt és az izopropil-alkoholt. A metanol expozíció rendkívül veszélyes lehet, kezelése nélkül jelentős morbiditással és mortalitással jár. A metanol-mérgezés leggyakrabban véletlenszerű vagy szándékos lenyelés, a véletlenszerű járványos mérgezés pedig a desztillálási és erjesztési hibák, valamint az italok szennyeződése miatt következik be. A metanolt tartalmazó termékek közé tartozik a szélvédőmosó folyadék, a gázvezeték fagyálló, a karburátor-tisztító, a másológép-folyadék, a parfümök, az ételmelegítő üzemanyagok és más típusú üzemanyagok. Az expozíció különböző mértékű toxicitást okozhat, és számos kezelést igényelhet a szoros laboratóriumi megfigyeléstől az antidotális terápiáig és a dialízishez. Az elsődleges kezelések vagy etanol, vagy fomepizol, és az etilén-glikol toxicitással ellentétben a dialízist gyakran ajánlják. [1] [2] [3]

Etiológia

A metanol toxicitása lenyeléssel, bőrön keresztüli felszívódással és belégzéssel jelentkezhet. A leggyakrabban jelentett lenyelések másodlagosak a szélvédőmosó folyadék öngyilkossági kísérletként történő fogyasztása szempontjából. A gyermekek véletlen lenyelése feltáró magatartással történhet. A metanolt visszaélték az etanol helyettesítőjeként olyan szerekkel is, mint az ételt melegítő üzemanyagok, és a porlasztó tisztítót, mint belélegzéssel való visszaélés forrását. [4]

Járványtan

A veszélyeztetett személyek közé tartoznak a környezetüket felderítő kisgyermekek és kisgyermekek, alkoholisták és öngyilkosok. Az esetek többsége elszigetelt eset; a fertőzött etanol és a nem megfelelő desztillálás után azonban járványok fordultak elő. [5]

Kórélettan

Lenyeléskor a metanol kevesebb mint 10 perc alatt gyorsan felszívódik a gyomor-bél traktuson keresztül. A metanol nem kötődik fehérjéhez, és közvetlenül a test teljes vizes rekeszébe szívódik fel, körülbelül 0,7 l/kg eloszlási térfogattal. A szérumkoncentrációk a felszívódás után közvetlenül elérik a csúcsot, és nulla sorrendű eliminációs sebességet követnek. Az anyagcsere főként a májban alkohol-dehidrogenáz és aldehid-dehidrogenáz útján történő soros oxidáció útján megy végbe, de a gyomor nyálkahártyájában jelen lévő alkohol-dehidrogenázzal kezdődik. Az alkohol-dehidrogenáz a metanolt formaldehiddé, az aldehid-dehidrogenáz pedig a formaldehidet hangyasavvá oxidálja. E két oxidációs lépés mindegyike összefügg a NAD NADH-vá történő redukciójával. Ez az enzimatikus metabolizmus nulla sorrendű eliminációs sebességet biztosít körülbelül 8–9 mg/dL/h, ha a metanol koncentrációja 100 és 200 mg/dL között van. A hangyasav nem könnyen eliminálható és többnyire felhalmozódik, míg egy kis mennyiség védtelen formában, formiátban, kölcsönhatásba lépve a foláttal szén-dioxidot és vizet hoz létre a kilégzéshez. A nem metabolizált metanol nem ürül ki kellőképpen a vesén vagy a tüdőn keresztül, és hatékony felezési ideje körülbelül 30–85 óra. [6]

Toxikokinetika

Történelem és fizikai

A történelem gyakran kihívást jelent a szándékos, önkárosító kísérlet vagy szerhasználat esetén, és a fizikai vizsga korai bevitelkor normális lehet. Sok beteg zavarban lehet, vagy nem akarja beismerni tetteit. Gyakran előfordul, hogy a betegek alábecsülik bevételük nagyságát és súlyosságát. A véletlen lenyelésről azonban gyakran önállóan nyilatkoznak, vagy tanúi vannak. Sokszor diagnosztikai dilemma merül fel, és a klinikus feladata, hogy a toxikus alkohol-expozíciót etiológiának tekintsék egy olyan megállapításra, mint például egy metabolikus acidózis megnövekedett anionréssel.

Azok a betegek, akik a lenyelés után az első 12–24 órán belül jelentkeznek, normálisnak tűnhetnek, és ezt látens periódusnak nevezik. Ezt követően hányinger, hányás és hasi fájdalom következik be, amelyet a központi idegrendszer (CNS) depressziója és hiperventiláció követ, mivel metabolikus acidózis lép fel. A retina toxicitásával járó szemtünetek gyakran nyilvánvalóak homályos látás, csökkent látásélesség, fotofóbia és „halo látás” formájában. Ezek a tünetek fizikai vizsgálati eredményekhez kapcsolódnak, amelyek magukban foglalhatják a papillemát, az optikai lemez hiperémiáját és a pupilla hibáit a fundoszkópos értékelés során. A bazális ganglionok toxicitásával járó tünetek korán nem észlelhetők a mentális állapot depressziója és a betegség élessége miatt. Kezelés nélkül a betegek kómába, légzési vagy keringési elégtelenségbe és halálba kerülhetnek.

Értékelés

A metanolt elfogyasztott beteg a tünetmentes spektrum mentén, megnövekedett ozmoláris rés mellett a végszervi toxicitással és az anionrés metabolikus acidózisával nagyon rosszul jelenik meg. A metanolos ittas beteg értékeléséhez diagnosztikai megközelítést kell követni, amely történeti és objektív adatokat használ fel. Elektrokardiogramot, alapvető metabolikus panelt és acetaminofen-koncentrációt kell kapni minden toxikológiai betegről, akinek feltételezhetően önkárosodása van. További vizsgálatokat kell figyelembe venni, ha az önkárosítás aggodalomra ad okot: a teljes vérkép, a transzaminázok, a lipáz, a terhesség állapota, a szérum vagy a vizelet ketonjai, a laktát, az etanol és a szalicilát koncentrációja. A toxikus alkoholok esetében a szalicilát toxicitás nagyon fontos annak kizárására, különösen a metabolikus acidózisban szenvedő betegek értékelésekor. Etanolkoncentrációra van szükség a toxikus alkoholfogyasztással rendelkező betegek értékelésében is, mivel az etanol gátolja a metanol metabolizmusát. [5]

A mérgező alkoholkoncentrációk megerősítőek, és gázkromatográfiával mérik, amely nem minden egészségügyi intézményben áll rendelkezésre. A koncentrációt milligramm/deciliterben adják meg (mg/dl), és mivel általában a felszívódás után hamarosan tetőzik, várhatóan nulla sorrendű kinetikával csökken a fent leírtak szerint. A lenyelés idejét is fontos figyelembe venni, mivel a toxikus alkoholkoncentráció nem tükrözi a toxicitás szintjét, ha az anyagcsere már előrehaladt, mert a metabolitok elsősorban felelősek a toxikus hatásokért. Metanol esetében a formiátkoncentráció értékelhető az acidózissal vagy a szerv végső károsodásának bármely klinikai megállapításával összefüggésben.

A mérgező alkohol-koncentrációk elérése gyakran megköveteli a szérum minta küldését egy külső létesítménybe, amelynek eredményei órákig vagy napokig tarthatnak, és a diagnózis általában hamarabb szükséges. Ezért mérlegelni kell a diagnózis módszertani megközelítését, amelyben a beteget figyelemmel kísérik a toxicitás várható hatásai szempontjából. Mivel az anionrés-acidózis egy későbbi megállapítás, a beteget normál sav-bázis státusszal jelentkező korai lenyelés után legalább 12 órán át 2-4 óránként soros bázikus metabolikus panelekkel kell megfigyelni, hogy ellenőrizzék a metabolikus acidózis kialakulását és emelkedett anionrés. Ez a megfigyelési időszak csak akkor kezdődhet el, ha megerősítést nyer, hogy a beteg etanolkoncentrációja nem észlelhető. 12 órás megfigyelési időszakot fogadtak el az ellátás standardjának, de ez kollektív tapasztalatokon alapul, nem csak specifikus adatokon, mivel az acidózis valószínűleg 12 óránál korábban jelentkezik.

Sokan inkább az ozmoláris rés mérését használják a korai betegségben résztvevő betegek további kockázati rétegződéséhez. A megnövekedett ozmoláris rés nem specifikus, és jelzi bármilyen ozmotikusan aktív szer, például alkohol jelenlétét. Az ozmoláris rés és az anionrés között fordított összefüggés van. Az ozmoláris rést az alkohol bevétele után korán meg kell növelni, és az anionrés metabolikus acidózisának kialakulásával fokozatosan csökken. Ez a megnövekedett ozmolalitás az ozmotikusan aktív kiindulási vegyület bőségének, az acidózis pedig metabolitjainak termelésének köszönhető. Az ozmoláris rés kiszámításakor fontos az etanol bevonása a számításba, mivel az etanol is ozmotikusan aktív. Az ozmoláris rés mérésének egyenlete a következő:

Az ozmoláris rés nem használható a toxikus alkohol jelenlétének kizárására, de hasznos lehet a kezelés megkezdésének jelzésére, ha az ozmoláris rés meghaladja a 25 mOsm/kg HO-t; bár egyes hivatkozások 50 mOsm/kg HO-nál nagyobb ozmoláris rés használatát idézik. A fenti egyenlet felhasználásával a toxikus alkohol koncentrációja elméletileg extrapolálható a résből metanol vagy etilénglikol (32 g/mol, illetve 62 g/mol) moláris tömegével. Meg kell jegyezni, hogy a kiindulási osmolalitási rés feltehetően -9 és 19 mOsm/kg HO közötti tartományban van. Ezt figyelembe kell venni az ozmoláris rés kiszámításakor, és a számítás valódi eredménye +/- 20 lehet a megállapításhoz képest. A szérum ozmolalitásának soros mérése és az ozmoláris rés számítása nem szükséges, és nem szükséges az értékelés során.

Ha anionréses metabolikus acidózisban szenvedő betegnél mérlegelik a metanol-toxicitást, akkor a beteget át kell szűrni a fent említett társuló tünetek, különösen a látászavarok szempontjából, és funduscopos vizsgálatot kell végezni. Ezenkívül, ha a szérum metanolkoncentrációja nem igazolható, akkor különösen fontos kizárni a szalicilát toxicitást. Az ozmolalitási rés nem biztos, hogy jelentősen megnő, ha a beteg savas lesz, mivel a kiindulási vegyület már ismeretlen mértékben metabolizálódik, és ha jelentősen későn jelentkezik, az osmoláris rés normális lehet. Nem szabad 12 órás megfigyelési időszakot folytatni, ha a beteg már savas állapotú; ha azonban stabil, akkor a beteget meg kell vizsgálni szérum- vagy vizeletketonok jelenlétében, és 1-2 liter izotóniás, dextrózt tartalmazó intravénás folyadékkal kell kezelni. Ha javulás következik be, amelyet a megnövekedett acidózis és az anionrés csökkenése bizonyít, akkor a toxikus alkoholfogyasztást kevésbé valószínűnek kell tekinteni, és más etiológiákat jobban meg kell fontolni.

Gyakran a szérum alkohol koncentrációja is megbecsülhető. (Megjegyzés: az "alkohol" kifejezés nem csupán az etanolt jelenti.) Ez a megközelítés hasznos lehet a kis, nem szándékos befogadások kockázati rétegződésében, nagyon világos, pontos előzményekkel. A becslés alapja a bevitt dózis vagy mennyiség milliliterben (D), a bevitt alkohol százalékos koncentrációja, a biohasznosulás (BV), az eloszlási térfogat (V) literenként kilogrammonként kifejezve, és a beteg súlya (W) kilogrammban. Ez a leghasznosabb, ha kis, véletlen lenyelés esetén mérgezik a toxicitást, általában gyermekek. Az egyenlet a következő:

Ezt úgy végezzük, hogy először meghatározzuk a bevitt szer százalékos koncentrációját, az 1% pedig 1 g/100 ml. A bevitt mennyiséget ezután úgy határozzuk meg, hogy a százalékos koncentrációt megszorozzuk a bevitt mennyiséggel. Ezt a terméket ezután megszorozzuk a biohasznosulással, amelyet konzervatívan feltételezünk, hogy 100%. Ezt aztán elosztják az eloszlási térfogat (0,7 L/kg) és a beteg kilogrammban kifejezett súlyának szorzatával. Az eredmény gramm/liter lesz, amelyet át kell alakítani milligramm/deciliterre (vagy meg kell szorozni 100-mal). A kapott szérumkoncentráció feltételezi, hogy a teljes lenyelés azonnal bekövetkezett a teljes felszívódás mellett. Kis falatokkal feltételezhető, hogy egy felnőtt falat körülbelül 30 ml, a kisgyermeké pedig körülbelül 10 ml. (Lásd a kapcsolódó gyakorlati kérdést).

A toxikus alkohol expozíció akkor igazolódik, ha a szérumkoncentráció bizonyítja a diagnózist. Felmerülhet, hogy emelkedett anionréssel rendelkező metabolikus acidózis alakul ki, amelyet egy idővel csökkenő ozmolalitási rés előz meg, a fentiekben ismertetett kapcsolódó tünetekkel. A laktát és a ketonok kimutathatók, de nem specifikusak. [7]

Kezelés/kezelés

A metanol-toxicitás kezelési lehetőségei közé tartozik a szupportív kezelés, a fomepizol (antizol, 4-metil-pirazol vagy 4MP), az etanol, a dialízis és elméletileg a folát. A fomepizol a mérgező alkoholok ellenszere, és hatásmechanizmusa az alkohol-dehidrogenáz gátlása. Az etanolt terápiásán is fel lehet használni az alkohol-dehidrogenáz gátlására, ha a fomepizol nem érhető el. Mindkét kezelésnek vannak előnyei és hátrányai. A fomepizolt könnyebben adagolják, nem okoz mámorítást, erősen gátolja az alkohol-dehidrogenázt, de meglehetősen drága. Az etanol olcsóbb, de nehezebben adagolható pontosan, szoros monitorozást igényel a szérum etanol koncentrációja, és lázas állapotot okoz, amely intenzív ellátás monitorozását teheti szükségessé. [1] [4]

A fomepizol vagy az etanol alkohol-dehidrogenáz gátlóként megállítja a metanol átalakulását toxikus metabolittá, formiáttá. Az alkohol-dehidrogenáz gátlása esetén a metanol clearance-e kb. 8,5 mg/dl/óráról 45-90 óra tényleges felezési idővel meghosszabbodik. A fomepizolt intravénásan adják be, 15 mg/kg telítő dózissal, majd 10 mg/kg fenntartó adagolással 12 óránként 4 adagban, vagy addig, amíg a metanol koncentrációja alacsonyabb, mint 32 mg/dL, normál sav-bázis állapot mellett. Ha 4 fenntartó adag után további adagolásra van szükség, akkor az adagolás 12 óránként 15 mg/kg-ra nő a fokozott anyagcsere autoindukciója miatt. Dialízis során a fomepizolt 4 óránként kell adagolni, mivel dializálható.

Az etanol adagolása bonyolultabb, nehezen ellenőrizhető és járulékos mellékhatása a megfázás. Az etanolt intravénásán vagy orálisan adhatjuk be. Ezt azonban csak akkor szabad beadni, ha a fomepizol nem érhető el, mivel nem lenne helyénvaló a beteg ilyen hosszan tartó részegségét okozni. Etanollal történő kezelésnél a cél terápiás koncentráció a szérumban 80 és 120 mg/dl között van. Az intravénás etanolkészítmény általában 10%, és a telítődózist a cél plazmakoncentráció (C = 100mg/dL), az etanol eloszlási térfogatának (V = 0,6L/kg) és a beteg súlyának szorzata alapján számítják ki. A fenntartó adagolás ezután az eliminációs sebességen alapul. Empirikusan 10% intravénás etanolt adagolhatunk 8 ml/kg töltő dózissal 30-60 perc alatt, majd fenntartó adagolással 1-2 ml/kg/óra. A fenntartó adagolás megduplázódik a dialízis során. Az orális adagolás kiszámítható a szérum alkoholkoncentrációk fenti egyenletének felhasználásával, a szérumkoncentráció 100 mg/dL alkalmazásával, majd a bevitt mennyiség megoldásával. Empirikusan 50% (100 bizonyíték) orális etanolt adagolhatunk 2 ml/kg telítő dózissal, majd 0,2 - 0,4 ml/kg óránként. A fenntartó adagolás megduplázódik a dialízis során.

A toxikus metanol lenyelését szenvedő betegeket erősen meg kell fontolni a hemodialízis során. Alacsony eloszlási térfogata és a fehérje-kötődés hiánya miatt a metanol és a toxikus metabolit, a formiát is dializálható. A hemodialízis gyakran előnyös a metanol toxicitása szempontjából, mert jelentősen csökkentheti a beteg tartózkodási idejét. Az alkohol-dehidrogenáz gátlása után a metanol clearance-e kb. 8,5 mg/dl/óráról 45-90 óra tényleges felezési idővel meghosszabbodik. A metanol-toxicitás hemodialízisének egyetlen abszolút indikációja azonban az új látásromlás metabolikus acidózis jelenlétében. A hemodialízis relatív indikációi közé tartozik az 50 mg/dl-nél nagyobb metanol-koncentráció, az újraélesztésre ellenálló súlyos metabolikus acidózis, az 1gm/kg letális dózis lenyelésének története, veseelégtelenség és egyéb szokásos indikációk a dialízishez.

A metanol toxicitás további kezelése magában foglalja a folátot. A folát beadása elméleti haszonnal jár, mivel fokozhatja a toxikus metabolit, a formiát metabolizmusát szén-dioxiddá és vízzé.

Az intenzív osztályra történő felvétel akkor megfelelő, ha a betegnek súlyos tünetei vannak, súlyos anyagcserezavarok vannak, dialízisre szorul, vagy antidotumként etanollal kezelik. [8]

Megkülönböztető diagnózis

A toxikus alkoholfogyasztás differenciáldiagnózisa magában foglalja a metabolikus acidózis egyéb etiológiáit, valamint különféle alkoholokat, amelyek szintén lenyelhetők. A metabolikus acidózis szempontjából fontos toxikológiai szempont a szalicilátok, az acetaminofen, a vas, a szén-monoxid, a cianid, az alkoholos ketoacidózis és más alkoholok, például az etilén-glikol, a dietilén-glikol vagy a toluol lenyelése. Figyelembe kell venni egynél több alkoholt vagy mérgező anyagot is tartalmazó szerek beindítását. A nem toxikológiai szempontoknak tartalmazniuk kell a diabéteszes ketoacidózist, a szepszist és az urémiát.

Prognózis

A betegek gyakran felépülnek, amikor azonnali diagnózis és kezelés történik. A retina toxicitása és a bazális ganglionok toxicitása állandó tüneteket okozhat. Amikor a betegek későn érkeznek, vagy a diagnózist nem ismerik fel időben, jelentős morbiditás és mortalitás fordulhat elő.