Mi a legjobb táplálkozási támogatás a kritikus betegek számára?

L. John Hoffer

Bruce R. Bistrian

Absztrakt

Az optimális táplálkozási támogatás kritikus betegség esetén továbbra is ellentmondásos. A táplálkozási beavatkozások nemrégiben készült áttekintése az ICU-ban arra a következtetésre jutott, hogy közülük kevesen javították a klinikai eredményeket. Véleményünk szerint ezeknek a vizsgálatoknak komoly hiányossága, hogy a kalóriákra összpontosítottak, messze elmaradva a fehérjeellátásra vonatkozó jelenlegi ajánlásoktól. Jól megtervezett klinikai vizsgálatokra van szükség, amelyek biztosítják az elegendő fehérjeellátást, ha javítani akarjuk a táplálkozási támogatás minőségét az intenzív osztályon.

Milyen táplálkozási támogatás a legjobb a kritikus állapotú betegek számára? Egy nemrégiben publikált áttekintő cikk (1) hasznos elemzést nyújt e fontos kérdésről. Ez a cikk elemezte a különböző táplálkozási beavatkozások régebbi és nemrégiben végzett, magas színvonalú randomizált klinikai kísérleteit az intenzív osztályon azzal a céllal, hogy megválaszolja a táplálkozási támogatás előnyeivel kapcsolatos számos konkrét kérdést. Mivel az újszerű beavatkozások szinte egyike sem mutatott fontos klinikai előnyöket, a következtetések szerények és nagyon korlátozottak voltak, nevezetesen, hogy a hipokalorikus enterális táplálás jelenleg bevett gyakorlata legfeljebb 7 napig megfelelő azoknál a betegeknél, akik a felvételkor jól tápláltak egy ICU-ra. Arra a következtetésre jutottak továbbá, hogy ellentétben azzal, amit a korábbi RCT-k jeleztek, amelyekben a túlzott kalóriatartalom súlyos hiperglikémiát váltott ki, úgy tűnik, hogy a modern alacsonyabb kalóriatartalmú parenterális táplálás (PN) nem növeli a fertőzések kockázatát (1).

Véleményünk szerint ezek helytálló következtetések a jól táplált betegek jelenleg alkalmazott táplálkozási rendjéről, de számos fontos kérdést megválaszolatlanul hagynak.

Az a kérdés, amelyet fel szeretnénk vetni ezzel a felülvizsgálattal kapcsolatban, összefügg az RCT érvényességével, amelyre következtetései épülnek. A bizonyítékokon alapuló orvoslás célja a klinikai vizsgálatok tervezésének, lebonyolításának és értelmezésének a lehető legkisebb elfogultsággal történő irányítása, ezért a felülvizsgálat helyesen foglalkozott a belső érvényesség kérdésével, amelyet a tervezés és a magatartás részletei határoznak meg, például a randomizálás, a vakítás és a szándék -kezelni elemzés.

De a klinikai vizsgálatok tervezésénél és értelmezésénél is meg kell győződni egy alapvetőbb érvényességről, nevezetesen az RCT által tesztelt terápiás hipotézis fiziológiai megalapozottságáról és valószerűségéről. Minden terápiás vizsgálatot - különösképpen táplálkozási vizsgálatokat, sokféleségük és összetettségük miatt - fiziológiailag megfelelő helyiségeken kell alapozni (2,3). Szkeptikusan kell kezelni azokat a terápiákat, amelyek nem rendelkeznek biológiailag alapos feltételekkel (homeopátia, vérellátás a láz kezelésére vagy a B12-vitamin injekciói a vashiányos vérszegénység kezelésére). Hogyan lehet meghatározni, hogy mely jelölt táplálkozási terápiák elég megalapozottak ahhoz, hogy igazolják egy nagy, jó minőségű RCT erőfeszítéseit és költségeit? Az alapul szolgáló fiziológiai elvek elsajátításával és az összes vonatkozó tudományos bizonyíték áttekintésével. Az alapvető és nem RCT klinikai bizonyítékok kiválasztásának és elemzésének ugyanolyan objektívnek és elfogulatlannak kell lennie, mint annak kiválasztása, hogy mely RCT-ket kell bevonni egy szisztematikus áttekintésbe vagy metaanalízisbe. Magától értetődik, hogy a cseresznye szedésének bizonyítékai - beleértve az alapvető és nem RCT klinikai bizonyítékokat is - amelyek alátámasztják az előnyben részesített hipotézist, miközben szándékosan figyelmen kívül hagyják azokat a bizonyítékokat, amelyek ellentmondanak a tudomány szabályainak.

Az ebben a vizsgálatban elemzett RCT-k által tesztelt terápiás hipotézis az volt, hogy a kritikus betegségben a kalória a legfontosabb makrotápanyag. A felülvizsgálat szerzői elmagyarázzák, miért tartják ezt a hipotézist biológiailag elfogadhatónak. A kalóriaellátás elmulasztása halmozott kalóriahiányhoz vezethet, amely hozzájárul a vázizmok elpazarlásához és az ezzel járó káros következményekhez - és mivel az izomsorvadás rendkívül gyorsan következik be a protein-katabolikus kritikus betegségekben, különösen fontos lehet ebben a helyzetben kalóriát biztosítani. Másodszor, számos megfigyelési tanulmány összekapcsolta a rosszabb klinikai eredményeket a hiányosabb kalóriatartalommal. Mivel az ok-okozati következtetés megkérdőjelezhető a megfigyelési tanulmányokban, a „nem elég kalória” hipotézis teszteléséhez prospektív RCT-k szükségesek.

Véleményünk szerint ez a hipotézis nagyon valószínűtlen. Bár igaz, hogy a magas kalóriatartalom (fehérje nélkül) ideiglenesen enyhítheti a csontvázfehérje-pazarlást, a zsigeri fehérje elvesztése és az immunitás romlása árán teszi ezt; valójában a meglévő biológiai adatok meglehetősen azt sugallják, hogy a magas energiájú, fehérjehiányos táplálkozás káros (4-6).

Ehelyett hatalmas mennyiségű alap- és klinikai kutatási adatot tettek közzé, amelyek összességében szilárd támaszt nyújtanak ahhoz az állításhoz, hogy a kritikus betegségben leginkább hiányzó makrotápanyag, amelynek ellátása nagy valószínűséggel előnyös, fehérje . A megfelelő exogén fehérjeellátás enyhíti a vázizmok atrófiáját és aminosavakat szolgáltat a sebgyógyulásban és az immunműködésben szerepet játszó fehérjék szintéziséhez (7). Ezeknek a felhalmozott bizonyítékoknak köszönhető, hogy kritikus betegség esetén az összes táplálkozási gondozási irányelv olyan fehérje vagy aminosav ellátást javasol, amely sokkal magasabb, mint egy egészséges ember napi szükséglete. Egészséges felnőttnek napi 0,8 g kiváló minőségű fehérje/kg szükséges, míg a kritikus betegségben a fehérjeellátás leggyakoribb ajánlása 1,5 g/kg/nap (7). Valójában a kiterjedt metabolikus adatok (és néhány klinikai vizsgálati bizonyíték) azt sugallják, hogy a napi 1,5-2,5 g fehérje/kg korai ellátása optimális lehet kritikus betegség esetén (3,7). Akár kb. 84 g fehérje/nap (1,2 g/kg) is elegendő lehet bizonyos klinikai eredmények javításához (8).

A mért energiafogyasztás körülbelül 50% -át meghaladó kalóriatartalom csak nagyon csekély további javulást eredményez a nitrogén egyensúlyban (9), különösen kritikus betegségben (10–12). Az energiafogyasztás 100% -ának elérésével a probléma a nem szándékos energia-túltáplálás kockázatát jelenti, kevés vagy semmilyen kompenzációs előny nélkül. A minimális energiamennyiség fontos lehet kritikus betegség esetén, de valószínűtlen, hogy meghaladja az energiafogyasztás 50–70% -át, mindaddig, amíg a fehérjekészletet fokozzák a hipokalorikus állapot által kiváltott enyhe fehérje-visszatartás kompenzálására (3)., 7).

A „nem elég kalória” hipotézis igazolására használt leggyakoribb érv - amelyet a közelmúltbeli áttekintés is megismétel - az, hogy a megfigyelési vizsgálatok összefüggést mutatnak a hiányos kalóriaellátás és a rossz klinikai eredmények között. De a kalóriahiányos étrend fehérjehiányos! Azokat a megfigyelési vizsgálatokat, amelyekre a „nem elég kalória” hipotézis alapul, racionálisabban úgy értelmezik, hogy alátámasztják a „nem elég fehérje” hipotézist (3,13).

Ezért nem lehet meglepő, hogy az ICU-ban oly sok közelmúltbeli táplálkozási támogatás csalódást okozott. Kettő kivételével mindkettőjükben biztosított fehérje mennyisége - mindkettő jobb eredménnyel számolt be a fehérjével kiegészített betegeknél (8, 14) - drámaian kevesebb volt, mint amire a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok szerint kellene lennie (7). A felülvizsgálat szerzőitől eltérően a legtöbb szakértő most magas színvonalú RCT-ket követel, hogy teszteljék a megfelelően bőséges fehérjeellátás előnyeit, például 1,5–2,0 g fehérjét (ami 1,8–2,4 g kevert szabad aminosavnak felel meg (15)]/kg normalizált napi száraz testtömeg fehérje-katabolikus kritikus betegeknél (3,7,16-20).

A szűken a kalóriákra összpontosító sok táplálkozási beavatkozás kiábrándító eredményeinek növelniük kell tudatosságunkat a kritikus betegségben előforduló fehérjeszükséglet kérdésével foglalkozó kiváló minőségű adatok közel hiányáról. Az ebben a közelmúltban ismertetett ajánlások végrehajtása továbbra is garantálná a drasztikus fehérje-éhezést az intenzív osztályon maradás első hetében vagy tovább (7). Ez klinikailag káros? Gyanítjuk, hogy van, de jelenleg csak nem tudjuk. Szerencsére reméljük, hogy a közeljövőben megjelenik fiziológiailag jól megtervezett és megfelelően kivitelezett táplálkozási rendek RCT-je, amelyek megfelelő bőséges mennyiségű fehérjét biztosítanak a protein-katabolikus kritikus betegek számára.

Köszönetnyilvánítás

Bruce R. Bistrian a Nestle tanácsadója.

Közzététel: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.