Nekrotizáló enterocolitis

A NEC-t a bélfal gyulladása jellemzi, amely nekrózissá (szövethalál) fejlődik, ami a legsúlyosabb esetekben bélperforációhoz vezethet.

témákról

Kapcsolódó kifejezések:

  • Ductus Arteriosus szabadalom
  • Agyvérzés
  • Szerozitisz
  • Újszülöttek
  • Anyatej
  • Enterikus táplálás
  • Koraszülöttség

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Nekrotizáló enterocolitis

Esther Jacobowitz Israel, Claudio Morera, a Gasztroenterológiai Enciklopédia, 2004

Járványtan

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) szinte kizárólag újszülött betegség. Az előfordulás 1000 élveszületésből 1–3, előfordulási gyakorisága az újszülött intenzív osztályon lévő összes csecsemő, különösen a koraszülöttek 1–5% -a. Nincs szezonális, földrajzi vagy nemi különbség. A NEC kezdetekor fordítottan összefügg a születési súly és a terhességi életkor. Az éretlen csecsemők, különösen az alacsony születési súlyú (LBW) csecsemők, tartósan veszélyeztetettek, mivel akár 10 hetes korukban is kialakulhat NEC. Az 1000 g-nál kisebb súlyú csecsemők különösen sérülékenyek. Az újszülött intenzív terápiájának fejlődése javította a koraszülöttek túlélését az élet első napjain túl. Ezt a helyzetet a NEC-hez kapcsolódó csecsemőhalandóság további növekedése kísérte: a pre-tenzid korszakban 11,5 halálozás 100 000 élveszületésre 12,3-ra a poszt-tenzid korszakban. Mindazonáltal az érintett újszülöttek 10-35% -a teljes idejű csecsemő, eltérő kockázati tényezőkkel, mint a koraszülötteknél (I. táblázat).

I. TÁBLÁZAT. A nekrotizáló enterocolitis kockázati tényezői

KoraszülöttTeljes időszak
Alacsonyabb terhességi korCianotikus: veleszületett szívbetegség
TáplálásPolycythemia
Transzfúzió
Perinatális asphyxia
Kicsi a terhességi kor számára
Köldökkatéterek
Anyai preeclampsia
Antenatalis kokain

Nekrotizáló enterocolitis

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) pusztító és végzetes betegség lehet az újszülötteknél, de a korai felismerés és az agresszív kezelés korlátozhatja a morbiditást és a mortalitást. A legtöbb csecsemő (90%), aki tapasztalja a NEC fejlődését, idő előtt születik. Az életkor a forduláskor fordított összefüggésben van a születési terhességi korral; így a NEC a koraszülöttek gyógyulási stádiumában jelenik meg, de általában egy koraszülöttnél a születéstől számított 2 vagy 3 napon belül. A kockázat koraszülötteknél továbbra is magas, amíg el nem érik a 35-36 hetes életkort.

A NEC bizonyított kockázati tényezői közé tartozik a koraszülés, a tápszeres táplálás, az anyai kokainfogyasztás és a hisztamin-2 receptor blokkoló terápia. A NEC-hez társított egyéb tényezők közé tartozik a ductus arteriosus jelenléte, az intrauterin növekedés retardációja, a perinatális asphyxia és az etnikai hovatartozás, a fekete csecsemőknél különösen nagy a kockázat.

A csecsemőtáplálás számos aspektusát vizsgálták mint kockázati tényezőt a NEC kialakulásához. A szoptatás az egyetlen olyan tényező, amely egyértelműen bizonyítottan csökkenti a NEC kialakulásának kockázatát. Nincs bizonyítva, hogy a NEC megelőzésére specifikus etetési rend lenne, de a legtöbb szakértő óvatos ütemben javasolja a koraszülöttek etetésének előrehaladását.

A NEC korai tünetei közé tartozik a hasi feszülés, intolerancia táplálása gyomormaradék megnövekedésével, hányás, erősen véres széklet és ritkábban hasmenés. A csecsemők nem specifikus szisztémás tüneteket mutathatnak, például letargiát, a hőmérséklet instabilitását, valamint az apnoe és a bradycardia növekedését. A gyakori fizikális vizsgálati eredmények közé tartozik a hasi feszülés, érzékenység, tömeg, és súlyos esetekben a hasfal elszíneződése (erythema vagy kékes szín). A súlyos eseteket sokk jelei kísérhetik, például csökkent impulzusok és perfúzió, tachycardia és hipotenzió. Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) jelenlétében a köldökcsonkból vagy szúrási helyekből szivárgás fordulhat elő.

A kezdeti laboratóriumi értékelésnek tartalmaznia kell a teljes vérképet (CBC), a differenciálist, a vérkémiai anyagokat és a vérgázokat, valamint a vér- és vizeletkultúrákat. Általános megállapítások a leukopenia vagy a leukocytosis és a thrombocytopenia, a glükóz instabilitása, a metabolikus acidózis és az elektrolit rendellenességek. A klinikai forgatókönyv alapján más vizsgálatok, például ágyéki lyukasztás, székletvizsgálatok és koagulációs profilok is fontolóra vehetők.

A radiológiai képalkotás elengedhetetlen a NEC diagnosztizálásához. A hasi radiográfiának tartalmaznia kell az anteroposterior és a bal oldali decubitus vagy az asztal keresztirányú oldalnézeteit, mert egyetlen nézet nem elegendő a perforáció finom jeleinek (pneumoperitoneum) kimutatására. A korai röntgen megállapítások magukban foglalhatják a bél dilatációját, a megvastagodott bélfalakat és a levegő-folyadék szintet. A NEC-re specifikusabb egyéb megállapítások közé tartozik az intramuralis levegő (pneumatosis zarnu), a portális vénás levegő és a pneumoperitoneum. A rögzített vagy tartósan kitágult bélhurok, amely 24–36 órán át változatlan marad, gyakran nekrotikus bélhurkot jelent.

A NEC lehet indolens vagy fulmináns. A bemutatáskor a betegeket csoportosíthatjuk a betegség módosított Bell stádiumai alapján. Az I. stádium (feltételezett NEC) magában foglalja az enyhe szisztémás tünetekkel rendelkező, nem specifikus hasi tüneteket és normál vagy enyhe ileusos röntgenfelvételeket. A II. Stádium (enyhe-közepes mértékű, határozott NEC) enyhe-közepes szisztémás tünetekkel járó csecsemőket foglal magában, amelyek magukban foglalhatják az enyhe acidózist és a trombocitopéniát, a hangsúlyosabb hasi feszültséget és érzékenységet. A II. Szakaszban a röntgenfelvételek pneumatosist mutatnak. A III. Stádium (fejlett NEC) olyan csecsemőket tartalmaz, akik súlyos betegségben szenvednek légzési elégtelenségben, sokk és/vagy DIC-tünetekben, valamint azokat, akiknek perforációja van.

A NEC I. szakasza vagy annak a folyamatnak a legkorábbi szakaszait jelentheti, amely kezelés nélkül súlyosabb betegséggé fejlődött volna, vagy más, jóindulatúbb klinikai entitásokat is képviselhet. A kezdeti kezelésnek a bemutatás szakaszától függetlenül azonosnak kell lennie. A NEC I. stádiumának differenciáldiagnosztikája szeptikémiát, lassú bélmozgást és egyszerű táplálkozási intoleranciát, tejallergiát és bélfertőzéseket foglal magában, beleértve a rotavírust.

A kezdeti kezelés magában foglalja az etetés leállítását, a nagy furatú orogastricus vagy nasogastricus cső (OG/NG) elhelyezését a szíváshoz és az antibiotikum-terápia megkezdését intravénás antibiotikumokkal. Az antibiotikumok megválasztása az óvoda rezisztencia-mintáitól és közös flórájától függ, de valószínűleg ampicillint vagy vankomicint, valamint aminoglikozidot vagy cefalosporint tartalmaz (1. táblázat).

Általában a röntgenfelvételeket 6-8 óránként meg kell ismételni, és a vérgázokat, a vérképeket és az elektrolitokat legalább 12-24 óránként követni kell, amíg az állapot stabilizálódik.

NEC I stádiumú, klinikailag stabil csecsemőben a soros C-reaktív fehérje (CRP) szintjének mérése segítheti a valódi NEC megkülönböztetését más entitásoktól. Egy nemrégiben végzett tanulmány kimutatta, hogy a szérum CRP-szint követése 12 óránként három mérés során erős marker volt a NEC hiányára, ha mindhárom szint normális volt.

A neonatológussal folytatott konzultációt akkor kell megkezdeni, amikor a NEC diagnózisát erősen gyanítják. Általában a NEC II. Vagy III. Stádiumának megerősítésekor konzultációt kell indítani a gyermeksebészeti beavatkozással is. Ezeket az eseteket olyan központban kell kezelni, ahol a gyermeksebészet azonnal elérhető.

A nagyon súlyos betegeknek légzőszervi segítséget kell kapniuk, mielőtt a légzési elégtelenség bekövetkezne. Az apnoe, a légzőszervi acidózis és a hipoxémia az asszisztált szellőzés specifikus mutatói. A bél kapilláris szivárgása kimerítheti a keringő folyadék mennyiségét és fehérjét, a DIC és a gyomor-bélrendszeri vérzés pedig jelentős vérveszteséghez vezethet. A fenntartó folyadékokat a kiindulási érték 100% -tól 150% -áig kell biztosítani további kristályoidokkal és csomagolt vörösvértestekkel, az indikációknak megfelelően. A DIC-t és a jelentős thrombocytopeniát frissen fagyasztott plazma- és thrombocyta-transzfúzióval kell kezelni.

Ha a bélperforáció gyanúja merül fel, mérlegelni kell a klindamicin vagy a metronidazol hozzáadását az antibiotikumok lefedettségéhez. (Az életkor és a súly alapján történő ajánlott adagolást lásd a The Harriet Lane Handbook legújabb kiadásában.) Bár sok szakértő javasolja az anaerob kórokozók lefedettségét, egy kicsi, randomizált, kontrollált, klindamicin alkalmazásával végzett vizsgálat a bélszűkület növekedését mutatta.

A műtéti indikációk közé tartozik a pneumoperitoneum, a rögzített hurok jelenléte a soros röntgenfelvételeken és a klinikai állapotromlás a maximális orvosi kezelés ellenére. További relatív indikációk a portális vénás levegő, a hasfal erythema, a hasi tömeg, a szüntelen metabolikus acidózis és a hiperkalémia vagy a súlyos DIC. A paracentézis hasznosnak bizonyult a bél nekrózisának előrejelzésében. Az elsődleges peritonealis vízelvezetés inkább a nyílt laparotómiának tekinthető, bár a vizsgálatok nem bizonyították be egyértelműen, hogy melyik megközelítés jobb.

Azokat a csecsemőket, akiknek diagnosztizálták a NEC II. Stádiumát vagy azon túl, antibiotikumokkal kell kezelni, és 7-14 napig NPO-t kell tartaniuk. A NEC I. szakasza rövidebb antibiotikum-kúrákkal kezelhető, a klinikai lefolyástól és a tünetek megoldódási sebességétől függően. A parenterális táplálást azonnal meg kell kezdeni a perifériás vénán keresztül. 24 órás antibiotikum-terápia után mérlegelni kell a központi vonal elhelyezését.

Miután a kezelés befejeződött, enterális táplálást lehet bevezetni megerősítetlen anyatejjel vagy tápszerrel. A térfogatot és az erőt lassan kell növelni, miközben a parenterális táplálás szűkül. Kontrasztvizsgálatot javasolunk, ha a bélelzáródás jelei jelentkeznek az etetés során, mert a striktúrák nem ritka következményei a NEC-nek.