Óriás perianalis condyloma acuminatum: Rekonstrukció kétoldali gluteális fasciocutanális V-Y előrehaladással

Absztrakt

Az anogenitális régióban a humán papilloma vírus által okozott Condyloma acuminatum a leggyakoribb nemi úton terjedő fertőzés. Másrészt az óriás condyloma acuminatum, amelyet Buschke-Lowenstein daganatnak is neveznek, ritka betegség. Elsődleges kezelése a műtéti kivágás. E jelentés célja egy olyan eset bemutatása, amely hatalmas dimenziókat ért el a perianalis régióban, és hangsúlyozza a széles műtéti kivágás fontosságát. Egy 17 éves nő 2 éven keresztül óriási tömeget mutatott be a perianalis régióban, amelynek mérete fokozatosan nőtt. A helyi vizsgálat nagy vegetatív elváltozást tárt fel a perianalis területen. A bőr és az elváltozás széles műtéti kivágására került sor. A sebet kétoldali gluteális fasciocutan V-Y előrehaladási fedél rekonstruálta. A különféle kezelésekre adott válasz gyakran gyenge, magas a kiújulás aránya. Összegzésképpen elmondható, hogy a széles kivágással és plasztikus rekonstrukcióval végzett műtéti kezelés hatékony terápia az óriás anális condylomák számára.

BEVEZETÉS

A humán papilloma vírus (HPV), amely a szemölcsöket és a papillómákat okozza a légutak nyálkahártya felszínén, szintén tényező a condyloma acuminatum számára az anogenitális régióban, amelyet a hám túlzott növekedése jellemez. Az előfordulás az általános populációban 0,1%, és ez az anorectalis régió leggyakoribb nemi úton terjedő betegsége (1).

Az óriás condyloma acuminatum, amelyet Buschke-Lowenstein daganatnak is neveznek, az anogenitális régió karfiol megjelenésű, nagy, lassan növekvő daganata. Bár hisztopatológiailag jóindulatú, klinikailag rosszindulatú tulajdonságokat mutat, mivel nyomást gyakorol a környező szövetekre a helyi növekedés, a spontán regresszió hiánya és a klinikai kezelés ellenére is magas a kiújulás aránya. Emellett potenciálisan laphámsejtekké is átalakulhat (2).

A leghatékonyabb kezelés az elváltozás teljes műtéti kivágása. A megismétlődés megelőzése érdekében elengedhetetlen a tiszta műtéti határok és a széles kivágás. Az eredő nagy sebhibák kijavítására különféle elfordító vagy előrenyomó fedelek használhatók. Így a gyógyulási idő lerövidül és az anális szigorítás lehetősége minimálisra csökken (3).

Célunk az volt, hogy hangsúlyozzuk a műtéti kivágás fontosságát ennek a betegségnek a kezelésében egy óriási perianális condyloma acuminatum esetének jelentésével, amelyet teljes műtéti kivágással és V-Y előrehaladási fedéllel kezeltünk.

ESETBEMUTATÁS

Egy tizenhét éves nőbeteg anogenitális elváltozást mutatott, amely az elmúlt 2 évben fokozatosan növekedett. A páciensnek korábban nem volt olyan belső betegsége vagy gyógyszeres kezelése, amely elnyomja az immunrendszert. Vizsgálatkor 15 × 8 cm átmérőjű, kerek, varrat nélküli tömeget, vegetatív felépítést figyeltünk meg, amely kerületi kerületben vette körül az anális régiót. Az elváltozás összhangban állt az óriás condyloma acuminatummal (1. ábra). Nem voltak tapintható lokoregionális nyirokcsomók. Nem voltak bizonyítékok az invázióra, amely az anális záróizom érintettségére utalna. Más rendszervizsgálatok normálisak voltak. A páciens laboratóriumi vizsgálata a normál határokon belül volt, és az emberi immunhiányos vírus (HIV) ELISA (enzimhez kapcsolt immunszorbens teszt) tesztje negatív volt. A végbélcsatornában rektoszkópiával kevés verrucos elváltozást figyeltek meg.

Az elváltozás megtekintése a diagnózis felállításakor

A perianális tömeget negatív műtéti margókkal teljesen kivágták, litotómia helyzetben általános érzéstelenítésben, írásos tájékozott beleegyezés megszerzése után. A végbélcsatornában látható korlátozott számú verrucosus elváltozást cauterizálták. A kivágást követően elég nagy perianalis bőrhiba lépett fel (2. ábra). A tömeg kivágása után a kivágott területet fascio-kután VY előrehaladó fedéllel rekonstruáltuk, amelyet a seb melletti mindkét gluteális régióból hoztunk létre (3. ábra). A műtét után a betegnek nem volt szüksége sztómára. A műtéti mező korai posztoperatív széklet-szennyeződését szálas étrenddel és loperamid terápiával próbálták minimalizálni. Ezen intézkedések ellenére a 4. műtét utáni napon az ano-kután varratvonal részleges dehiscenciája volt, valószínűleg a székletürítés során a szövetek nyújtásának következtében. A sebet másodlagos gyógyításra hagyták sebkezeléssel és melegvizes fürdőkkel. A páciens műtét utáni első havi értékelésénél azt figyelték meg, hogy a szövetek anális inkontinencia vagy szűkület nélkül gyógyultak meg (4. ábra).

Sebhiba az elváltozás széles kimetszése után

A nagy sebhiba rekonstrukciója mindkét gluteális régióból előállított fasciocutan V-Y előrehaladó fedéllel

Az operatív mező megtekintése 1 hónappal a műtét után

A minta hisztopatológiai vizsgálatánál nem volt bizonyíték invázióra, dysplasia vagy rosszindulatú transzformációra. Nincs bizonyíték a műtét utáni negyedik hónap megismétlődésére.

VITA

Az anorektális régióban található condylomák proliferatív és magas fokú laphám intraepithelialis elváltozások, amelyek a pontos foltoktól az óriási tömegekig különböző méretű szemölcsökkel jelentkezhetnek. E meglehetősen lassan progresszív elváltozások kialakulásának okozó tényezője a papillomavírus családból származó szexuális érintkezés útján terjedő HPV (2–4). Pagliusi et al. (5) a HPV-fertőzések világszerte elterjedtsége 9–13% között változik. A HPV-fertőzés a leggyakoribb nemi úton terjedő betegség (4, 5).

Eddig több mint 100 papillomavírustípust azonosítottak. Ezek az etiológiai szerek bizonyos anatómiai régiókban verrucosus papillómát okoznak. A HPV 6, 11, 16 és 18 típusok tipikusan condylomát okoznak az anális régióban. A 6. és 11. típusú humán papilloma vírus alacsony kockázatú, és általában nem rendelkezik rosszindulatú potenciállal. Jóindulatú condyloma acuminatumban azonosíthatók, de anogenitális rákban nincsenek jelen. Az anogenitális daganatok általában a magas kockázatú HPV 16 és 18 DNS-ét hordozzák. Ezek a típusok súlyos dysplasiaval, in situ karcinómával és invazív carcinomával társulnak (5, 6). A condyloma betegek ugyanakkor egyszerre több HPV-típussal is megfertõzõdhetnek, beleértve a különbözõ onkogén típusokat (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45). Ez a helyzet jelentősen összefügg az anogenitális intraepithelialis neoplasia és az anogenitalis rák kialakulásával (6).

Az óriás condyloma acuminatum egy nagy, karfiolszerű, exofita tömeges elváltozás formájában a perianalis régióban ritkán fordul elő patológiában az általános sebészeti gyakorlatban. Az anogenitális kondilómák a 15–25 éves szexuálisan aktív népesség legalább 0,5–1% -ában vannak jelen. A perianalis óriás condyloma acuminatum előfordulása az általános populációban nagyon alacsony (0,1%) (1).

A szakirodalomban csak szórványos, egyközpontú esettanulmányok jelentek meg. Dawson 1965-ben jelentette az első esetet (7). A szakirodalomban korlátozott számú esetjelentés található erről a témáról. Trombetta et al. (6), a brit irodalomban 2000-ig 52 óriás condyloma acuminata esetről számoltak be. Itt egy óriás perianalis condyloma acuminatum esetről számolunk be.

A betegek általában a végbélnyílás körüli karfiolszerű elváltozásokkal jelentkeznek. A Condyloma acuminatum könnyen diagnosztizálható a klinikailag nyilvánvaló megjelenésű elváltozások felismerésével. Nem igényel további diagnosztikai értékelést. Ezek az elváltozások az anális csatorna pikkelyes hámjába és átmeneti zónájába szorítkoznak, és ezen elváltozások rektális megnyúlása rendkívül ritka. Megfelelő anoszkópos vizsgálat nélkül kerülni kell a bőrelváltozások önmagában történő kezelését. Ha a betegség kiterjed a végbélcsatornára, akkor a csak a külső komponensre irányuló kezelés sikertelen lesz. Ezért a belső anális csatornát ki kell értékelni a perianalis condylomata kezelés megkezdése előtt (1). Esetünkben, az anális csatorna néhány verrucos elváltozását leszámítva, a preoperatív rektoszkópia más eredményt nem tárt fel. Esetünkben sem záróizom-érintettség, sem mély szöveti invázió esetén a műtét során megjelenített minden verrucosus elváltozást cauterizáltuk.

A perianalis condyloma kezeletlen állapotban óriási condylomattá vagy laphámrákká alakulhat át. Ezenkívül szexuális kapcsolat útján átadható egy partnernek, vagy terhesség alatt egy csecsemőnek. Ezért hatékony kezelést igényel. Kezelése azonban kihívást jelent a magas visszatérési arány miatt.

Az irodalomban nincsenek ellenőrzött vizsgálatok az óriás condyloma acuminata-ról, ezért kezelési algoritmusok nem állíthatók elő. A betegség megközelítése különféle orvosi kezelésekre vagy műtéti kimetszésre korlátozódik. A nem műtéti kezelési lehetőségek közé tartozik a helyi vagy szisztémás kemoterápia (triklór-ecetsav, podofillin, podofillotoxin és 5-fluorouracil), helyi és intralesionális vagy szisztémás interferon-terápia, immunmoduláló szerek (imikimod, interferon-α, interferon-β és interferon-γ) és sugárterápia . Az interferon topikálisan, intra-léziós vagy szisztémásan adható be. Az interferon közvetlenül a daganatba történő felvitele a betegek 45–60% -ában végződik, ennek ellenére magas a kiújulás aránya. Az interferon szisztémás alkalmazása előnyös lehet, ha az elváltozás nagyon nagy, és ha a műtéti kivágás rosszabb eredményt fog eredményezni (6). A helyi podofillin alkalmazása jobb eredményeket ad a közönséges kondilomákban, de óriási condyloma acuminata esetében nem ajánlott, mivel erről a témáról nincs adat (7, 8). Az immunterápia (autológ vakcina) szerepét a kiújulás és a nagy kondilomák kezelése szempontjából még mindig értékelik, annak ellenére, hogy korlátozott esetek sorában ígéretes eredmények születtek (8).

A sugárterápia alkalmazása továbbra is ellentmondásos a hosszú távú eredmények hiánya, az alkalmazás után új condylomák terjedése és az anaplasztikus transzformáció miatt (6, 7). A szisztémás kemoterápia szerepe az adatok hiánya miatt nincs jól meghatározva, és az 5-fluorouracillal végzett óriási condyloma jelenlétében történő kombinált kemoterápia eredményei nem ígéretesek (7). Ezeket a módszereket alkalmazhatjuk az elégtelen daganat kivágása miatti kiújulási arány csökkentésére vagy a daganat térfogatának csökkentésére. Mindezen kezelési módszerek sokfélesége ellenére azonban sajnos ezeknél a betegeknél hosszú távon gyakran jelentkeznek kiújulások (6–8).

A visszaesés okai között szerepel az azonos vagy különböző partnerek általi újbóli fertőzés, a vírus reaktivációja hosszú inkubációs periódus után (periódus ismeretlen), valamint a vírust hordozó elváltozások teljes felszámolásának sikertelensége a meglévő terápiákkal. Ilyen körülmények között a fel nem ismert és kezeletlen gócok megismétlődéshez vezethetnek.

Megállapították, hogy az óriás condyloma acuminata esetében a széles kivágás és a műtéti határok a leghatékonyabb kezelési lehetőségek a magas recidívák (66%) és a rosszindulatú transzformáció lehetősége (30–56%) miatt (9).

Az óriás condyloma acuminata teljes műtéti kivágása lehetővé teszi a teljes minta szövettani vizsgálatát, ezáltal felfedve a laphámsejtes gócokat, ha vannak ilyenek. A radikális műtéti gyógyulási arány 61% (9). A műtét a leghatékonyabb kezelési módszer, amely biztosítja a betegség helyi ellenőrzését, ideértve a kiújulást is. Két műtéti lehetőség létezik: széles lokális kivágás, ahol a seb másodlagos szándékkal gyógyulni hagyott, vagy a hibák rekonstrukciója bőroltások vagy szárnyak segítségével (9, 10).

Az irodalomban közölt tapasztalatok elsősorban esettanulmányok heterogén eredményeiből származnak. A környezeti rektális előrehaladó szárnyak, a ház előrelépő szárnyai, az S-plasztikus forgó szárnyak, a V-Y előrelépő szárnyak hatékony alternatív módszerek a nagy sebhibák (8–10) lezárásában. Esetünkben a kétoldali gluteális fasciocutanális V-Y előrehaladási szárnyakat részesítettük előnyben a nagy perianalis hibák rekonstrukciója érdekében.

Az anoplasztika elvégzéséhez elengedhetetlen a rekonstrukció nagyméretű szárnyakkal, amelyek elegendő véráramlást biztosítanak, és a sebfelület aprólékos vérzéscsillapítása a haematoma megelőzése érdekében. Fontos elkerülni a mucocutanus anastomosis feszültségét, de technikailag ez nem mindig könnyű. Mint a mi esetünkben, a seb részleges vagy teljes kiszáradása nem ritka, de az anális szűkület ritka (10). A legtöbb szerző nem hoz létre kolosztómiát a széklet eltereléséhez, és a posztoperatív szövődmények elfogadható arányáról számol be (8). Hasonlóképpen, esetünkben sem volt szükség kolosztómiára. A posztoperatív részleges seb dehiszcencia ellenére a teljes gyógyulás szövődmények nélkül megfelelő sebkezeléssel és korai intézkedésekkel, például orális loperamiddal és alacsony rosttartalmú étrenddel történt. A páciens a 4. posztoperatív hónapban kiújulástól mentes.

KÖVETKEZTETÉS

Ennek a cikknek a célja annak hangsúlyozása volt, hogy az anogenitális óriás condyloma acuminata olyan nagy elváltozás, amelyet konzervatív és/vagy orvosi terápiás módszerekkel nehéz ellenőrizni, és hogy a műtét hatékonyabb az elváltozások megsemmisítésében, az életminőség javításában és az esetleges kiújulások megelőzésében. Ezenkívül esetünkben különféle plasztikai rekonstrukciós módszereket határoznak meg a műtéti kivágással létrehozott nagyon nagy sebhibák kijavítására. Az alkalmazott sebzárási módszertől függetlenül a seb lebomlása történhet. Hisszük, hogy megfelelő funkcionális és kozmetikai eredmény érhető el megfelelő sebkezeléssel, anélkül, hogy osztómiára lenne szükség.

Lábjegyzetek

Tájékozott beleegyezés: Az ebben az esetben részt vevő betegetől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.

Peer-review: Külsőleg szakértői vélemény.

Szerző közreműködései: Koncepció - E.K.G .; Tervezés - E.K.G., İ.E.A .; Felügyelet - E.K.G., İ.E.A .; Finanszírozás - E.K.G., İ.E.A .; Anyagok - E.K.G .; Adatgyűjtés és/vagy feldolgozás - E.K.G .; Elemzés és/vagy értelmezés - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Irodalmi Szemle - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Író - E.K.G, İ.E.A .; Kritikus Szemle - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Egyéb - E.K.G., İ.E.A.

Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentettek be összeférhetetlenséget.

Pénzügyi beszámoló: A szerzők kijelentették, hogy ez a tanulmány nem kapott pénzügyi támogatást.