PulmCrit (EMCrit)

Online orvosi oktatás a sürgősségi osztályon (ED) kritikus gondozásról, traumáról és újraélesztésről

Bevezetés a táplálkozási dogmába

Mindenkinek erős véleménye van az ételről. Mindannyian úgy érezzük, hogy van valami különleges, intuitív megértésünk a táplálkozásról. Ostobaság. Az ilyen megérzések történelmileg a dogmák széles skáláját hozták létre a táplálkozással kapcsolatban, ami rendkívül bonyolítja a helyzetet.

Szerencsére a 2016-os SCCM/ASPEN irányelvek eltávolították a táplálkozási támogatással járó ostobaságok nagy részét. Ez lehetővé teszi a táplálkozási támogatás egyszerű és hatékony megközelítését az intenzív osztályon. Ezen irányelvek alapján ez a bejegyzés megpróbálja rendezni az igazságot és a fikciót: mely táplálkozási hiedelmek érvényesek, és melyeket el kell vetni?

# 1. A korai enterális táplálás (24-48 órán belül) hasznos.

A korai enterális táplálás előnyei lehetnek a bél integritásának megőrzése, a baktériumok transzlokációjának csökkentése és a stressz fekély megelőzése. A táplálás késleltetett elindítása elősegítheti az ileust, akadályozva az etetés későbbi kísérleteit. A metaanalízisek megerősítik az előnyöket, beleértve a fertőző szövődmények csökkentését.

Az enterális táplálkozás előnyei nagyrészt a bél egészségének támogatásához kapcsolódnak, nem pedig szükségszerűen táplálkozási üzemanyag biztosításához. Ez magyarázza, hogy az enterális táplálkozás általában jobb-e a parenterális táplálkozásnál.

# 2. Az alábbiak nem ellenjavallatok az enterális táplálkozásra.

A bélhangok hiánya: Ez egyszerűen a bél levegőhiányára utalhat. A bélhangok használatát egyetlen klinikai döntéshozatalra még soha nem hagyták jóvá.
Terápiás bénulás: A paralízis infúziók csak a vázizmokat érintik, a simaizmokat nem (pl. Belek, pupilla reflexek).
A betegnek fekvőnek kell lennie: A félig fekvő helyzetben történő etetést alátámasztó bizonyítékok kissé gyengék. A félig fekvő pozicionálás előnyösebb, de nem kötelező (Marik 2014).
Vazopresszor használata: Hagyományosan attól tartottak, hogy a sokk összefüggésében táplálkozás bél ischaemiát okozhat. Úgy tűnik azonban, hogy az enterális táplálkozás javítja a bél véráramlását és megőrzi a bél integritását. Miután a beteget folyadék újraélesztette és stabilizálta a vazopresszorokon, az enterális táplálást alacsony sebességgel lehet elkezdeni (erről bővebben alább).
Nyitott has: Enterális táplálkozás ajánlott nyitott hasú betegek számára, akiknek nincs bélsérülése.
Hasnyálmirigy-gyulladás: A bizonyítékok alátámasztják a korai enterális táplálkozást a súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében, hasonlóan más kritikusan betegekhez.

Jelenleg az enterális táplálkozás egyetlen fő ellenjavallata a bélelzáródás, a perforáció, a mesenterialis ischaemia vagy a jelentős emésztőrendszeri vérzés. Röviden: a beteget addig lehet táplálni, amíg nincs bélkatasztrófája.

Nincs olyan betegség vagy betegség, amelyről bizonyítottan előnyös lenne az éhezés. - Marik 2014.

# 3. A takarmányok kezdése 25-50% kalóriatartalommal és 100% -ra növelés 3-7 nap alatt ésszerű.

A csövek etetésének ideális kezdeti aránya nem ismert.

Korábban jól táplált betegeknél a hipokalorikus táplálás megkezdése biztonságosnak tűnik (miközben a 100% -os fehérjetartalmat célozza meg). Ezt korábban itt tárgyaltuk.
Korábban alultáplált betegeknél az alacsonyabb arányú kezelés megkezdése bölcs dolog lehet az etetési szindróma elkerülése érdekében.
Az SCCM/ASPEN irányelvek nagyon alacsony szintű etetéssel (10-20 kCal/óra „trofikus táplálás”) kezdik a szeptikus sokkban vagy súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára.

Remélhetőleg ez végül tisztázásra kerül. Egyelőre ésszerűnek tűnik a korai táplálkozás, de csökkentett sebességgel (pl. 25-50% kalóriatartalom). Ezt követően az etetés 100% -os célkalóriáig növelhető 3-7 nap alatt, tolerálható módon. Lehetőség szerint törekedni kell a 100% -os fehérjeszükséglet biztosítására. A tápanyag-recept meghatározása, amely kevesebb kalóriát ad, mégis megfelelő fehérjét, könnyen megvalósítható a tubusos takarmány-csalólappal.

# 4. Általában kerülje a díszes, tervezői csőadagoló készítményeket.

Történelmileg sok lelkesedés tapasztalható a különféle speciális tubus-adagolók iránt. Az ezekkel kapcsolatos bizonyítékok általában csalódást okoztak. Az SCCM/ASPEN irányelvek alapján, ha minden betegnek adna egy általános cső takarmánykészítményt, az rendben lenne.

Ezek az irányelvek kifejezetten ajánlják a következő tervezőcsövek betáplálását:

Nagy zsírtartalmú készítmények, amelyek célja a betegek elválasztása a szellőztetéstől.
ARDS-ben szenvedő betegek számára tervezett gyulladáscsökkentő készítmények.
Immunmoduláló enterális készítmények (például argininnel) az orvosi ICU-ban szenvedő betegek számára.
Elágazó láncú aminosav-készítmények, amelyeket máj enkefalopátiában szenvedő betegek számára terveztek.

A speciális készítmények továbbra is hasznosak lehetnek a következő esetekben:

Folyadékkorlátozott, energiasűrű készítmények hasznosak lehetnek túlterheléses betegeknél (1).
A vesekészítmények csak veseelégtelenségben szenvedő betegek számára ajánlottak, akiknél jelentős elektrolit-rendellenességek alakulnak ki.
A hasmenésben szenvedő betegeket rostot vagy kisméretű peptidkészítményeket tartalmazó tubusos táplálékkal lehet kezelni (2).
Az argininnal végzett immunmoduláló enterális készítmények hasznosak lehetnek posztoperatív betegeknél és súlyos traumában szenvedő betegeknél.

# 5. Ne ellenőrizze a gyomor maradvány térfogatait (GRV).

A GRV-k rosszul jelzik előre a tüdőgyulladást, az aspirációt vagy a regurgitációt. Között

2000–2010 között számos RCT kimutatta, hogy az alacsonyabb GRV-határérték alkalmazása nem volt biztonságosabb, mint a magasabb határérték. Következésképpen a 2006. évi SCCM/ASPEN irányelv 50-re növelte a GRV-célértéket, 22-25 kCal/kg és 2,5 gramm/kg fehérjét biztosítva, mindkettő felhasználva az ideális testsúlyt.

Ez bonyolultnak tűnhet, de nem muszáj. A magas fehérjetartalmú tubusos takarmány-csalólap kóros elhízásban szenvedő betegeknél alkalmazható (az alábbi példa; itt ennek részletei). Ez a lap kiszámítja a tubusos adagolási készítményeket, amelyek 25 kCal/kg ideális testsúlyt és 2,25 gramm fehérjét/kg ideális testtömeget eredményeznek. Ez ésszerű táplálkozási receptet állít elő ezeknek a betegeknek (7).

Az idő múlásával a kritikus gondozási táplálkozás egyre egyszerűbbé és könnyebbé válik. A 2016-os SCCM/ASPEN irányelvekből hazavitt üzenetek a következőket tartalmazzák:

Szinte minden intubált betegnek biztosítani kell a korai enterális táplálkozást.
Az enterális táplálkozás egyetlen erős ellenjavallata a bélkatasztrófa. A következők nem ellenjavallatok: bélhang hiánya, terápiás bénulás, vazopresszorok, hasnyálmirigy-gyulladás vagy nyitott has.
Ne ellenőrizze a gyomor maradék mennyiségét.
A hasnyálmirigy-gyulladásban, szeptikus sokkban, májelégtelenségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket lényegében ugyanúgy lehet táplálni, mint bármelyik beteget az ICU-ban.
Díszes, dizájner tubus-adagolási készítményekre ritkán van szükség.