Táplálkozási kihívások vesebetegségben szenvedő terhes nőknél: relevancia a magzati kimenetelre

Absztrakt

1. Terhesség vesebeteg nőknél: általános szempontok

A krónikus vesebetegségek (CKD) előfordulása az általános népességben az utóbbi években nőtt, és most úgy számolták, hogy a fogamzóképes nők 3-4% -át érinti a CKD [1]. Ezzel párhuzamosan a CKD-nőknél a terhességi ráta idővel megnőtt, a jobb CKD-kezelés és a magas kockázatú terhességek számára nyújtott antenatális ellátás javulásának következményeként is [2]. A nagy vizsgálatok rendelkezésre álló adatai azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő nőknek, a CKD nélküli nőkhöz képest, rosszabb az anyai és az újszülöttkori kimenetel, elsősorban azért, mert a terhességgel összefüggő fiziológiai, hemodinamikai és metabolikus változások kevésbé hatékonyak CKD-s betegeknél [3]. Az anya és a magzat szövődményei közé tartozik a terhességi magas vérnyomás, a polihidramnion, az intrauterin növekedés korlátozása és az egymásra helyezett pre-eclampsia, amely a terhességi kor (SGA) csecsemőivel és a koraszüléssel jár együtt [4]. Érdekes módon, mivel a magzati vese érése korai szülés esetén leállhat, paradox módon a CKD-s nők csecsemői fokozott kockázatot jelenthetnek a vesebetegségek kialakulásának későbbi életében [5].

Számos kutatást végeztek a káros terhesség kimenetelével járó kockázati tényezők meghatározására a CKD-ben. A Torino-Cagliari Megfigyelési Tanulmányban (TOCOS), egy nagy prospektív tanulmányban, a terhesség kimenetelét 504 CKD-s terhességben értékelték, szemben a 836 alacsony kockázatú terhességgel CKD nélküli nőknél. A szerzők megállapították, hogy a koraszülés a CKD stádiummal, a kiindulási hipertóniával, a szisztémás betegség és a proteinuria jelenlétével járt együtt. Érdekes, hogy a kontroll alanyokkal összehasonlítva a terhességi eredmények rosszabbak voltak az 1. stádiumú CKD-s betegeknél is (azaz még normális vesefunkcióval), még egyéb társbetegségek hiányában is, ami arra utal, hogy a CKD önmagában kockázati tényezőt jelenthet a terhességgel összefüggő káros hatások esetén [6]. Ezenkívül a CKD terhességét tekintve azt is figyelembe kell venni, hogy ez az állapot kiválthatja az anyai vesebetegség progresszióját.

CKD-s betegeknél végzett 49 terhesség prospektív vizsgálata (napi 1 g bazális GFR-rel) a vesebetegség progressziójának felgyorsulását mutatta a terhesség után, átlagos GFR-csökkenés havonta 1,17 ml/perc volt, szemben a terhesség előtti kb. 0,20 ml/perc havonta [7]. A CKD-s terhes betegek globális kockázatértékelését azonban tovább bonyolítja az a tény, hogy a CKD-t számos különböző vesebetegség okozhatja, amelyek specifikus klinikai jellemzőkkel bírhatnak. Ezek a betegségek magukban foglalják a genetikai rendellenességeket, az elsődleges és a másodlagos glomerulonephritis, a cukorbetegség vesebetegségét stb. [8] Csak néhány tanulmány tárta fel az anyák és a terhesség kimenetelének kockázatértékelését egy adott vesebetegségben. Például bebizonyosodott, hogy az immunglobulin A-val (IgA) rendelkező terhes nőknél a nephropathiában a nephropathia és a születési súly negatívan korrelál, míg a napi 1 g> proteinuria a vesefunkció csökkenésével jár [9].

Ebben a komplex környezetben a terhesség előtti tanácsadás szükséges és hasznos a nők tájékoztatása érdekében az anya és a magzat terhességgel kapcsolatos lehetséges kockázatairól [10]. Továbbá szigorú és multidiszciplináris nyomon követés kötelező az anya és a magzat szükségleteinek legjobb egyensúlyának biztosítása, a szövődmények azonosítása és kezelése, valamint a szülés megtervezése érdekében [11].

2. Terhesség vesebeteg nőknél: táplálkozási kérdések

A CKD terhes betegek táplálkozásának kezelése összetett lehet, és átfogó megértést igényel e betegpopuláció sajátos jellemzőiről és igényeiről.

Ebben az áttekintésben a CKD-s terhes nők táplálkozás-kezelésének fő kérdéseit tárgyaljuk különböző CKD-szcenáriókban: konzervatív kezelés, dialízis és vesetranszplantáció, kiemelve a magzati kimenetelre gyakorolt hatásokat és e populáció sajátosságait, valamint az alkalmazható klinikai megközelítéseket. klinikai gyakorlatba.

3. CKD nem dialízis

3.1. Terhesség CKD-vel nem dializált nőknél

Amint fentebb említettük, a CKD-s terhes betegek rendkívül heterogén klinikai jellemzőket mutatnak, a vesebetegség súlyosságától (azaz a CKD-stádiumoktól) és a vesebetegség típusától függően. Tehát az immunológiai betegségek könnyebben fellángolhatnak a terhesség alatt, és nagyobb a kockázata a súlyos proteinuria és a magas vérnyomás kialakulásának. Ez a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő, veseelégtelenségben szenvedő terhes nők, azaz lupus nephritis esetén fordul elő, akiknél a megnövekedett betegség súlyossága jelenti a koraszülés legfőbb kockázati tényezőjét [17]. A terhesség kimenetelét potenciálisan befolyásoló egyéb vesebetegségek közé tartozik a diabéteszes vesebetegség, amely a magzati rendellenességek és a perinatális halálozási arány magasabb kockázatával függ össze [18], valamint a felnőttek policisztás vesebetegsége, amelyeknél magas a vizeletfertőzések és a koraszülés gyakorisága [19]. Ezenkívül hiányzik a CKD terhesség alatti megosztott értékelése (a vesefunkció értékelésének nehézségei miatt is) és kezelése, elsősorban azért, mert a terhes betegek klinikai vizsgálata nyilvánvaló etikai kérdéseket vet fel [20].

3.2. A terhes nők táplálkozási kezelésének alapelvei és a nem dialízissel kezelt CKD

A terhes CKD-nők táplálkozási terveinek figyelembe kell venniük, hogy a terhesség megnövekedett energia-, fehérje-, vitamin- és ásványianyagigényét gondosan egyensúlyba kell hozni a CKD jellemzőivel, mint a megváltozott szérum elektrolitszint, a térfogat változásai, a vérnyomás értékei és a több gyógyszer is befolyásolhatja a magzat növekedését és érését.

A globális energiaigényt illetően hiányoznak az 1. és 2. stádiumú CKD-s terhes nők adatai, akiknél körültekintőnek tűnik az egészséges terhességre vonatkozó ajánlások betartása. Ehelyett előrehaladottabb vesebetegségben (azaz CKD 3-5) szenvedő nőknél, akik általában magas pihenőenergia-ráfordítást mutatnak, javasolták a CKD-betegeknél alkalmazott általános tanácsok betartását [21]. Tehát ajánlott a terhesség előtti testsúlyra számítva kb. 35 Kcal/kg/nap energiafogyasztás. Ehhez az alapmennyiséghez hozzá kell adni a terhességgel kapcsolatos fajlagos energiaköltséget, amelyet az 1., 2. és 3. trimeszterben napi 85 kcal/nap, 285 kcal/nap és 475 kcal/nap becslések szerint [23] . Alternatív megoldásként egy egyszerűbb és praktikusabb megközelítés azt javasolja, hogy a második trimesztertől kezdve kb. 300 kcal/nap legyen hozzáadva az alap diétához. Ez a fajta megközelítés az újszülöttek alultápláltságának alacsonyabb gyakoriságával függ össze [24].

Mindezeket a javaslatokat azonban az egyéni igényeknek megfelelően kell személyre szabni, figyelembe véve, hogy az alultápláltságon túl az elhízás is (főként a magas jövedelmű országokban fordul elő) a rossz magzati eredmények kockázati tényezője, és kerülni kell [25].

Ami az egészséges terhességet illeti, CKD-s betegeknél az ajánlott zsírbevitel az összes kalória 30–35% -a, míg az elfogadható szénhidrát-bevitel körülbelül 45–65% [11].

A fehérjebevitel kezelése nehezebb, mivel ezt erősen befolyásolja a CKD stádium, és ez jelentős hatással lehet a CKD betegek metabolikus kontrolljára. Ez főleg az előrehaladott CKD-re vonatkozik (4–5. Szakasz), amikor általában alacsony fehérjetartalmú étrendet ajánlanak a vesebetegség konzervatív megközelítésének részeként.

Egyébként a fehérjebevitel szervben betöltött fontos szerepét, és különösen a vesefejlődésben, olyan állatmodellek adatai tanúsítják, amelyekben az éhezés és a terhesség alatti extrém fehérjebevitel intrauterin növekedési retardációhoz, a nefronszám csökkenéséhez és a vesemorfológia megváltozásához vezet. [26,27]. Hasonlóképpen, a fejlődő országok klinikai tapasztalatai azt mutatták, hogy az alultápláltság és a nagyon alacsony fehérjetartalmú kezelések káros hatással vannak a magzat növekedésére [28].

A potenciálisan magas klinikai hatás miatt sok kutatás az alacsony fehérjetartalmú étrendek terhes CKD-s nőknél való megvalósíthatóságának tanulmányozására összpontosított, és megállapította, hogy az aminosavakkal kiegészített (alább részletezett) alacsony fehérjetartalmú/vegán étrend biztonságos (az alábbiakban részletesen). [29,30]. Tehát a jelenlegi szakértői vélemények az 1. és 2. szakaszban lévő terhes, nem dialízisfüggő CKD nőknél az egészséges terhességéhez hasonló fehérjebevitelt javasolnak, a CKD 3–5. Szakaszában pedig mérsékelt fehérjeszegény növényi étrendet (0,6– 0,8 g/kg/nap fehérje) plusz kb. 10 gr/nap fehérje-kiegészítés (főként keto-analógok által biztosított) [31].

Ezeket az ajánlásokat és a terhes CKD-nők fő táplálkozási szükségleteit az 1. táblázat foglalja össze .

Asztal 1

Táplálkozási követelmények terhes CKD nőknél.

Nem dialízis (CKD 3-5. Szakasz) HDPD

Makrotápanyagok
Kalória (Kcal/kg/nap) *
Trimeszter	Első	35	30–35	25–30
Második-harmadik	30–35 (+300 Kcal)	30–35 (+300 Kcal)	25–30 (+300 Kcal)
Fehérjék (g/kg/nap) *	0,6–0,8 (+10 g), ha az urémiás szindróma nem kontrollált, kezdje meg a dialízist	1,2 (+10 g)	1,2 (+10 gr)
Mikroelemek
Folsav (mg/nap)	6.	2–5
25-OH D-vitamin (NE/nap)	1000–2000	1000–2000
Cink (mg/nap)	15	15
Vas (mg/nap)	20–30	20–30
Egyéb §
Elektrolitok
Kalcium (mg/nap)	Az 1. táblázat összefoglalja a dialízis alatt álló terhes nőknél szükséges tápanyag-kiegészítést.

4.3. Klinikai tapasztalatok

A táplálkozási igények megállapítását követően egy multidiszciplináris csoport által kidolgozott táplálkozási tervet kell végrehajtani, figyelembe véve e betegek sajátosságait, beleértve a lehetséges társbetegségeket (pl. Magas vérnyomás, cukorbetegség stb.) És a káros magzati kimenetel kockázatát. [57].

Ebben a tekintetben a vese-dietetikus strukturált orvosi táplálkozási terápia kidolgozása hatékonynak bizonyult a dialízis alatt álló terhes nők kezelésében [58].

Az étrendi tanácsokon túl azonban a dialízis kezelése önmagában is része lehet a táplálkozás kezelésének. Érdekes módon a dialízis alatt álló terhes nők nagy csoportjában azt tapasztalták, hogy az intenzív dialízis, összehasonlítva a szokásos dialízis kezeléssel, összefüggésben van egy hosszabb terhességi korral (36 vs 27 hét) és javuló élő születési rátával (85% vs. 48%) [59].

2. táblázat

A dialízis alatt álló terhes nők táplálkozási állapotának támogatására irányuló stratégiák.